肾上腺危象抗休克的护理个案

肾上腺危象抗休克的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“发热伴意识模糊6小时，血压下降2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有“原发性肾上腺皮质功能减退症”病史8年，长期规律口服氢化可的松20mg/早、10mg/晚治疗，近1周因“上呼吸道感染”自行停用激素。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）现病史患者6小时前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现乏力、头晕、恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，量约200ml。家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂送至我院急诊。急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。急查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白115g/L，血小板205×10⁹/L；血糖3.2mmol/L；血电解质：血钾5.8mmol/L，血钠122mmol/L，氯90mmol/L，钙2.0mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂28mmHg，PaO₂65mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻10mmol/L；皮质醇（8:00）2.5μg/dl（正常参考值5-25μg/dl）；促肾上腺皮质激素（ACTH）150pg/ml（正常参考值7.2-63.3pg/ml）。急诊诊断为“肾上腺危象、感染性休克、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低氯血症、低钙血症）、代谢性酸中毒”，予补液、升压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，为进一步诊治收入ICU。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸30次/分，血压78/45mmHg，血氧饱和度90%（面罩吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，全身皮肤黏膜干燥、弹性差，四肢湿冷，皮肤可见花斑。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉塌陷。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌力3级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理社会评估患者家属因患者病情危急，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，对疾病的预后及治疗费用存在担忧。患者平时与子女同住，家庭支持系统良好，但家属对肾上腺危象的相关知识了解较少，对激素治疗的重要性认识不足，导致患者此次自行停药诱发危象。二、护理计划与目标（一）护理诊断组织灌注不足与肾上腺危象导致的循环衰竭有关体温过高与感染及肾上腺皮质功能减退导致的机体应激能力下降有关电解质紊乱与肾上腺皮质激素缺乏导致的水盐代谢失衡有关意识障碍与休克导致的脑灌注不足有关有感染加重的风险与机体免疫力下降、侵入性操作有关焦虑（家属）与患者病情危急、预后未知有关知识缺乏与患者及家属对肾上腺危象的病因、治疗及护理知识不了解有关（二）护理目标1.急性期目标（入院24-48小时内）（1）维持有效循环血量，使血压回升至90/60mmHg以上，脉搏维持在60-100次/分，四肢温暖，皮肤花斑消失。（2）控制体温在38.5℃以下，逐步降至正常范围。（3）纠正电解质紊乱，使血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，氯、钙恢复正常。（4）改善意识状态，使患者神志逐渐清醒，呼之能应，回答问题准确。（5）预防感染加重，保持各引流管通畅，无感染征象。2.稳定期目标（入院3-7天）（1）维持循环稳定，血压、心率波动在正常范围，无体位性低血压。（2）体温持续正常，感染得到有效控制。（3）电解质水平维持稳定，无酸碱平衡紊乱。（4）患者意识清楚，能配合治疗和护理。（5）患者及家属焦虑情绪缓解，掌握肾上腺危象的预防及激素用药知识。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持1.循环监测：给予患者持续心电监护，严密监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）及尿量。每15-30分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每1-2小时记录一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注血管活性药物及激素。CVP维持在8-12-H₂O，尿量维持在0.5ml/（kg·h）以上，若尿量＜30ml/h，及时报告医生调整补液速度和补液量。2.呼吸监测：保持呼吸道通畅，给予面罩吸氧5-8L/min，监测血氧饱和度变化，若血氧饱和度持续＜93%，及时行气管插管呼吸机辅助通气。观察呼吸频率、节律、深度及呼吸音变化，每2小时翻身拍背一次，促进痰液排出，预防肺部感染。3.意识监测：每小时评估患者意识状态，采用GCS评分记录，观察患者瞳孔大小、对光反射变化，及时发现脑缺氧及脑水肿征象。4.体温监测：每4小时测量体温一次，体温＞38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头及大血管处，避免使用解热镇痛药，以防加重肾上腺危象。降温过程中密切观察患者病情变化，防止虚脱。（二）抗休克护理1.液体复苏：遵医嘱快速输注生理盐水，初始1-2小时内输注1000-2000ml，随后根据CVP、尿量及血压情况调整补液速度和补液量。第一天补液量约3000-4000ml，注意观察患者有无肺水肿征象，如呼吸急促、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音增多等，及时调整补液方案。2.血管活性药物使用：当补液后血压仍低于90/60mmHg时，遵医嘱给予去甲肾上腺素0.1-0.5μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压变化调整泵速，使收缩压维持在90-100mmHg。用药过程中密切观察药物外渗情况，选择中心静脉通路输注，防止*局部组织坏死。3.激素替代治疗：遵医嘱给予氢化可的松琥珀酸钠100mg加入生理盐水50ml中静脉泵入，每6小时一次，病情稳定后逐渐减量。输注激素时严格控制速度，观察患者有无心悸、手抖等不良反应。（三）电解质紊乱纠正护理1.高钾血症护理：患者入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注（10分钟以上），拮抗钾离子对心肌的毒性作用；5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，纠正代谢性酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；25%葡萄糖200ml+胰岛素12U静脉滴注，促进糖原合成，降低血钾。每2小时复查血钾一次，观察患者心电图变化，有无T波高尖、QRS波增宽等心律失常征象。2.低钠血症护理：给予生理盐水输注，逐步纠正低钠血症，避免纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征。每天血钠升高速度控制在8-10mmol/L以内，每4小时复查血钠一次，根据结果调整补液种类和速度。鼓励患者少量多次饮水，避免过量饮水加重低钠。3.低钙血症护理：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml加入生理盐水100ml中静脉滴注，每天一次。观察患者有无手足抽搐、口周麻木等低钙症状，复查血钙正常后停止补钙。（四）感染控制护理1.严格无菌操作：各项侵入性操作如静脉穿刺、导尿、气管插管等严格遵守无菌技术原则，避免交叉感染。定期更换输液器、导尿管及引流袋，保持穿刺部位及尿道口清洁干燥。2.抗生素使用：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注，每8小时一次，输注时现配现用，严格控制滴速。观察患者有无皮疹、腹泻等药物不良反应，定期复查血常规、降钙素原等感染指标，评估感染控制情况。3.基础护理：保持患者皮肤清洁，每2小时翻身一次，预防压疮；口腔护理每天2次，使用口腔护理液擦拭口腔，保持口腔湿润，预防口腔感染；加强呼吸道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸机相关性肺炎。（五）营养支持护理患者入院时血糖3.2mmol/L，遵医嘱给予50%葡萄糖40ml静脉推注，随后给予5%葡萄糖生理盐水输注，维持血糖在6-10mmol/L。意识清醒后，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物，如米粥、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，少量多餐，避免暴饮暴食。不能自行进食者，给予鼻饲喂养，根据患者耐受情况调整鼻饲量和速度，观察有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：与家属建立良好的沟通关系，及时向家属告知患者病情变化及治疗x，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属陪伴患者，给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。2.健康指导：向患者及家属讲解肾上腺危象的病因、诱发因素、临床表现及预防措施，强调长期规律服用激素的重要性，不可自行停药或减量。指导患者随身携带激素治疗ka，注明姓名、年龄、疾病名称、所用激素名称及剂量、急救电hua等，以备紧急情况使用。告知患者感染、创伤、手术等应激状态下需及时增加激素剂量，并及时就医。指导患者合理饮食，避免高钾、高盐饮食，适当补充蛋白质和维生素。定期复查皮质醇、ACTH及电解质水平，遵医嘱调整激素用量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时严密监测患者生命体征及意识状态，及时发现循环衰竭、电解质紊乱等危急情况，为医生抢救赢得了时间。在使用血管活性药物和激素治疗过程中，密切观察药物疗效及不良反应，确保治疗安全有效。2.液体复苏精准：根据CVP、尿量及血压情况调整补液速度和补液量，避免了补液过多导致肺水肿或补液不足影响休克纠正。同时，合理选择补液种类，有效纠正了电解质紊乱。3.感染控制到位：严格执行无菌操作，加强基础护理，合理使用抗生素，患者在住院期间未发生感染加重或院内感染，感染指标逐渐恢复正常。4.健康指导全面：针对患者及家属对疾病知识的缺乏，进行了系统的健康指导，特别是强调了激素治疗的重要性及应激状态下的处理方法，提高了患者及家属的自我管理能力，预防疾病再次复发。（二）存在不足1.对肾上腺危象的预警意识不足：患者既往有原发性肾上腺皮质功能减退症病史，此次因自行停用激素诱发危象。在急诊接诊时，虽然及时诊断了肾上腺危象，但对于患者停药的风险评估不够充分，未能提前进行干预。2.电解质监测频率有待优化：在纠正高钾血症和低钠血症过程中，虽然按照医嘱进行了电解质复查，但在病情波动时，监测频率可以适当增加，以便更及时地调整治疗方案。3.心理护理深度不够：在患者病情危急时，更多地关注了患者的生理需求，对患者的心理状态评估不够全面，心理护理措施相对单一，未能充分缓解患者的恐惧情绪。（三）改进措施1.加强专科知识培训：定期组织护士学习肾上腺危象的相关知识，包括病因、临床表现、诊断标准、治疗及护理要点，提高护士对疾病的预警意识和应急处理能力。对于有肾上腺疾病病史的患者，在入院时及时评估其激素治疗情况及停药风险，提前做好预防措施。2.优化监测方案：根据患者病情严重程度制定个性化的监测方案，对于电解质紊乱严重的患者，在治疗初期每1-2小时复查一次电解质，病情稳定后逐渐延长复查间隔时间，确保电解质水平平稳纠正。同时，加强对心电图的监测，及时发现电解质紊乱导致的心律失常。3.深化心理护理：加强对患者心理状态的评估，采用多种心理干预方法，如倾听、安慰、鼓励等，缓解患者的恐惧和焦虑情绪。对于意识清醒的患者，及时告知病情x，让患者参与到治疗和护理过程中，增强其自我控制感和战胜疾病的信心。同时，加强对家属的心理支持