肾小球硬化症降压的护理个案

肾小球硬化症降压的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，因“反复头晕头痛3年，双下肢水肿1月，加重伴血压升高3天”于2025年6月15日入院。患者既往无药物过敏史，无吸烟饮酒史，文化程度为初中，家庭经济状况良好，家属陪伴照顾意愿强。（二）主诉反复头晕头痛3年，双下肢水肿1月，加重伴血压升高3天。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现头晕头痛，呈持续性胀痛，无恶心呕吐，无视物旋转，当时测血压150/95mmHg，于当地医院就诊，诊断为“原发性高血压”，予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间，头晕头痛症状间断发作。1月前患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至小腿，休息后可稍缓解，未予重视。3天前患者劳累后上述水肿症状加重，伴头晕头痛明显，测血压180/110mmHg，自行加服硝苯地平缓释片至40mgbid，血压仍波动在160-170/95-105mmHg，为求进一步诊治来我院，门诊以“高血压3级（很高危组），慢性肾小球肾炎？”收入肾内科。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，夜间因头晕头痛易醒，大小便正常，近1月体重增加约3kg。（四）既往史既往“2型糖尿病”病史8年，目前予“二甲双胍缓释片0.5gbid”口服降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。（五）体格检查T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP172/103mmHg，身高158-，体重65kg，BMI26.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，达膝关节以下，皮肤温度正常，感觉正常，足背动脉搏动良好。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿糖（+），尿比重1.020，尿沉渣镜检：红细胞15-20/HPF，白细胞0-2/HPF，颗粒管型2-3/LPF。肾功能：Scr185μmol/L，BUN9.2mmol/L，Ccr45ml/min。电解质：K⁺4.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻100mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L。空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：10.5mmol/L，糖化血红蛋白：7.2%。血脂：TC6.5mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小尚可，左肾10.5-×4.8-×4.5-，右肾10.2-×4.6-×4.3-，双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。心脏超声：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，EF值62%。3.其他检查：24小时尿蛋白定量：3.8g/24h。肾穿刺活检：光镜下可见10个肾小球，其中3个肾小球球性硬化，2个节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度增生，基底膜弥漫性增厚；肾小管上皮细胞空泡变性，灶状萎缩，肾间质灶状淋巴细胞浸润伴纤维化；小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光：IgA（-），IgG（+），IgM（-），C3（+），C4（-），Fib（-），沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积。电镜：肾小球基底膜弥漫性增厚，系膜区少量电子致密物沉积，上皮细胞足突广泛融合。病理诊断：*局灶节段性肾小球硬化症。（七）护理评估1.生理评估：患者目前血压172/103mmHg，高于目标值，头晕头痛明显；双下肢重度凹陷性水肿；尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.8g/24h，存在大量蛋白尿；肾功能异常，Scr185μmol/L，Ccr45ml/min；血糖、血脂控制不佳。2.心理评估：患者因病情反复、血压难以控制及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，精神状态欠佳，睡眠差。3.社会评估：患者家庭经济状况良好，家属陪伴照顾，支持系统完善，但患者及家属对肾小球硬化症的疾病知识、降压治疗的重要性及自我护理方法了解不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与血压过高导致头晕头痛有关。2.体液过多：与肾小球滤过功能下降导致水钠潴留有关。3.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致白蛋白丢失有关。4.焦虑：与病情反复、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏肾小球硬化症降压治疗及自我护理相关知识。6.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、电解质紊乱、感染等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者血压控制在130/80mmHg以下，头晕头痛症状缓解或消失，无受伤发生。双下肢水肿减轻，每日体重下降0.5-1kg，尿量维持在1500-2000ml/d。患者焦虑情绪有所缓解，睡眠质量改善。患者及家属掌握肾小球硬化症降压治疗的基本知识及自我监测血压的方法。2.长期目标（出院时及出院后3个月内）：患者血压持续稳定在目标范围，24小时尿蛋白定量降至1g以下。水肿完全消退，营养状况改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上。患者及家属能熟练掌握疾病自我护理知识和技能，积极配合治疗，无并发症发生。患者心理状态良好，能以积极乐观的态度面对疾病。三、护理过程与干预措施（一）血压管理护理1.用药护理：遵医嘱予患者“缬沙坦胶囊80mgqd”联合“硝苯地平控释片30mgqd”口服降压治疗，同时予“呋塞米片20mgbid”口服利尿消肿。用药前向患者及家属详细介绍药物的作用机制、用法用量、注意事项及可能出现的不良反应。缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可能引起高钾血症、低血压等，告知患者服药期间定期监测血钾和血压；硝苯地平控释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼，以免影响药效，可能出现面部潮红、头痛、踝部水肿等不良反应；呋塞米为强效利尿剂，可能导致电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，告知患者注意观察有无乏力、腹胀、心律失常等症状。用药后密切观察患者血压变化及药物不良反应，发现异常及时报告医生处理。2.血压监测：给予患者床头心电监护，每2小时监测血压1次，待血压稳定后改为每4小时监测1次，并做好记录。监测血压时严格按照操作规程进行，确保测量结果准确，测量前让患者安静休息5-10分钟，取坐位或卧位，袖带松紧度以能伸入一指为宜。同时观察患者头晕头痛症状的变化，若患者出现血压骤升或头晕头痛加重，立即卧床休息，头偏向一侧，防止跌倒，并报告医生给予紧急处理。3.体位护理：指导患者卧床休息时采取半卧位或坐位，避免突然改变体位，如起床时应先在床上坐起片刻，再缓慢站立，防止体位性低血压的发生。患者活动时有人陪伴，避免单独外出或进行危险活动，防止因头晕导致受伤。4.生活方式干预：指导患者保持低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、油炸食品等高盐高脂食物。戒烟限酒，保持规律作息，避免熬夜和过度劳累，每日保证7-8小时睡眠。保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张，可通过听轻音乐、与家属聊天等方式缓解压力。根据患者病情逐渐增加活动量，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，避免剧烈运动。（二）体液管理护理1.尿量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。每日晨起监测患者体重，使用同一台体重秤，在患者空腹、穿相同衣物的情况下测量，以观察水肿变化情况。若患者尿量明显减少（少于400ml/d）或体重增加明显（超过1kg/d），及时报告医生调整治疗方案。2.水肿护理：指导患者抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日用温水清洗双下肢，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。选择宽松、柔软的衣物和鞋袜，避免过紧的衣物压迫皮肤，导致皮肤损伤。观察双下肢水肿的范围、程度及皮肤温度、颜色变化，若出现皮肤发红、发热、疼痛等感染迹象，及时报告医生处理。3.液体和饮食管理：根据患者尿量和水肿情况，遵医嘱控制液体摄入量，一般情况下每日液体摄入量为前一日尿量加500ml。指导患者合理饮食，限制水钠摄入的同时，保证充足的蛋白质摄入，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg。避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆等，防止高钾血症的发生。同时保证充足的维生素和膳食纤维摄入，促进肠道蠕动，防止便秘。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者的营养状况和实验室检查结果，为患者制定个性化的饮食方案。患者目前白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，指导患者增加优质蛋白质的摄入，如每日食用鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g。同时控制蛋白质的总摄入量，避免过量摄入增加肾脏负担。饮食宜清淡易消化，避免油腻、辛辣刺激性食物。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。2.营养监测：定期监测患者的血常规、肝功能、肾功能、电解质等实验室指标，观察患者的营养状况变化。每周测量患者的体重、身高，计算BMI，评估患者的营养状况。若患者出现营养不良加重的情况，及时报告医生，调整营养支持方案，必要时给予静脉输注白蛋白治疗。（四）并发症预防护理1.急性左心衰竭预防：密切观察患者的呼吸、心率、血压变化及有无胸闷、气促、呼吸困难等症状。若患者出现呼吸急促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭的表现，立即给予半卧位、吸氧，遵医嘱予强心、利尿、扩血管等药物治疗，并做好抢救准备。2.高血压脑病预防：监测患者血压变化，若患者血压骤升，同时出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍等高血压脑病的症状，立即报告医生，遵医嘱予快速降压药物治疗，如硝普钠静脉泵入，并密切观察患者意识状态、瞳孔变化等。3.电解质紊乱预防：定期监测患者电解质水平，尤其是血钾、血钠。指导患者合理饮食，避免食用高钾、高钠食物。若患者出现低钾血症，表现为乏力、腹胀、心律失常等，遵医嘱予口服或静脉补钾治疗；若出现高钾血症，立即停止食用高钾食物和含钾药物，遵医嘱予利尿剂、葡萄糖酸钙等药物治疗。4.感染预防：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日口腔护理2次。避免患者受凉，防止呼吸道感染。严格执行无菌操作规程，避免医源性感染。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，及时发现并处理感染。（五）心理护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解患者的心理状态变化，通过焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）定期评估患者的焦虑、抑郁程度。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，耐心向患者解释疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受和担忧，给予患者情感支持和安慰。向患者介绍成功治愈的病例，让患者树立积极乐观的心态。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细介绍肾小球硬化症的病因、病理生理过程、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。告知患者降压治疗是肾小球硬化症治疗的重要组成部分，严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。2.用药指导：再次强调各种药物的用法用量、注意事项及不良反应，指导患者正确服药。告知患者随身携带药物清单，以便在就诊时供医生参考。指导患者注意观察药物不良反应，如出现不适及时就医。3.自我监测指导：指导患者及家属正确测量血压的方法，每日定时测量血压并做好记录，定期到医院复查血压、尿常规、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标。指导患者观察尿量、水肿变化情况，若出现异常及时就医。4.生活方式指导：指导患者保持低盐低脂优质蛋白饮食，规律作息，避免熬夜和过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。戒烟限酒，养成良好的生活习惯。5.定期复查指导：告知患者出院后定期到医院复查的重要性，复查时间为出院后1周、1个月、3个月，以后每3-6个月复查1次。复查项目包括血压、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质、血糖、血脂等，以便医生根据病情变化调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过14天的系统治疗和护理，病情得到明显改善。血压控制在125-130/75-80mmHg之间，头晕头痛症状完全消失，无受伤发生。双下肢水肿消退，体重下降3kg，尿量维持在1800-2200ml/d。24小时尿蛋白定量降至0.9g/24h，Scr150μmol/L，BUN7.5mmol/L，白蛋白36g/L，血糖、血脂控制在目标范围。患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，SAS评分从入院时的58分降至35分。患者及家属熟练掌握了肾小球硬化症降压治疗及自我护理相关知识，能够正确测量血压和观察病情变化，积极配合治疗和护理，无并发症发生。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态和生活习惯，制定了个性化的护理方案，做到了因人施护