肾性骨营养不良透析的护理个案

肾性骨营养不良透析的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，双下肢骨痛伴皮肤瘙痒3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，血糖控制情况：空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，餐后2小时血糖11.3-14.6mmol/L；高血压病史12年，最高血压180/105mmHg，目前规律服用硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd，血压控制在145-155/85-95mmHg。患者自5年前诊断为“慢性肾脏病5期”后开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析器为费森尤斯F6HPS，血流量250ml/min，透析液流量500ml/min，近3个月透析充分性指标Kt/V值波动在1.1-1.2之间（目标值≥1.2）。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢膝关节以下骨痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解，伴全身皮肤瘙痒，夜间明显，搔抓后出现皮肤破损。自行涂抹止痒药膏（具体不详）后症状无明显改善。1周前上述骨痛加重，行走困难，夜间难以入眠，皮肤瘙痒范围扩大至躯干及上肢，遂来我院就诊。门诊查血常规：血红蛋白89g/L；血生化：血肌酐867μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，白蛋白32g/L，血钙1.78mmol/L，血磷2.35mmol/L，甲状旁腺激素（PTH）1250pg/ml；X线片示：双下肢胫腓骨骨质疏松，骨皮质变薄，可见骨小梁稀疏。门诊以“肾性骨营养不良、慢性肾脏病5期（维持性血液透析）、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入院。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP152/90mmHg，身高165-，体重58kg，体重x21.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。全身皮肤干燥，可见散在抓痕及色素沉着，以双下肢、胸腹部明显，部分抓痕处有渗液及结痂。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无凹陷性水肿，膝关节以下压痛明显，活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白89g/L，红细胞压积26.7%，血小板计数156×10⁹/L。血生化：血肌酐867μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸489μmol/L，白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.3μmol/L，钾5.2mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙1.78mmol/L，磷2.35mmol/L，镁0.98mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。甲状旁腺激素（PTH）1250pg/ml（正常参考值15-65pg/ml）。维生素D₂3.2ng/ml（正常参考值7-20ng/ml）。糖化血红蛋白7.8%。2.影像学检查：双下肢X线片示双胫腓骨骨质疏松，骨皮质变薄，骨小梁稀疏，未见骨折线。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。腹部B超示双肾萎缩，左肾大小7.2-×3.1-，右肾大小7.0-×2.9-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。透析通路评估：左上肢自体动静脉内瘘，震颤及杂音良好，血流量充足。（五）心理社会评估患者退休前为工人，家庭经济状况一般，育有1子1女，均在本地工作，家属对患者照顾较为周到。患者因长期患病，需频繁透析，加之近期骨痛、皮肤瘙痒症状明显，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后，睡眠质量差，食欲下降。对肾性骨营养不良的相关知识了解较少，缺乏自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与肾性骨营养不良导致的骨质疏松、骨膜炎有关。2.皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘙痒、干燥、患者搔抓有关。3.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致的蛋白质丢失、食欲下降、钙磷代谢紊乱有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、症状加重、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏肾性骨营养不良的病因、治疗及自我管理知识。6.有受伤的风险：与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者双下肢骨痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至3分以下。皮肤瘙痒症状缓解，无新发皮肤破损，原有破损处逐渐愈合。血钙水平升至1.9-2.1mmol/L，血磷降至1.78mmol/L以下。患者焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握肾性骨营养不良的基本知识及饮食、用药注意事项。住院期间无跌倒、骨折等意外事件发生。2.长期目标（出院后3个月内）：骨痛症状稳定控制，不影响日常生活活动。皮肤保持完整，无明显瘙痒。血钙、血磷维持在目标范围，PTH逐渐降至300-500pg/ml。患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上。患者能自觉遵守饮食、用药及透析相关规定，自我管理能力提高。（三）护理措施制定依据根据慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南血液净化标准操作规程（2021版）及患者的具体病情，结合护理诊断，制定个性化的护理措施。重点围绕疼痛管理、钙磷代谢纠正、皮肤护理、营养支持、心理护理、健康指导及安全防护等方面展开，确保护理措施科学、有效、可行。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院时患者疼痛评分为7分，告知患者疼痛时可随时告知护士，以便及时处理。2.体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免长时间站立或行走，卧床休息时可在双下肢下方垫软枕，抬高下肢15-30°，以减轻骨骼压力，缓解疼痛。指导患者进行缓慢的肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节按摩等，避免剧烈运动。3.物理止痛：给予双下肢*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。热敷时注意观察皮肤情况，防止烫伤。4.药物止痛：遵医嘱给予碳酸钙D3片0.75gpotid，以补充钙剂，改善骨质疏松。同时给予骨化三醇软胶囊0.5μgpoqd，抑制甲状旁腺激素分泌，调节钙磷代谢。用药后密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘等不良反应。3天后患者疼痛评分降至5分，遵医嘱加用塞来昔布胶囊0.2gpoqd（饭后服用），告知患者服用塞来昔布期间注意观察有无胃肠道不适及出血倾向。用药1周后，患者疼痛评分降至2分。（二）皮肤完整性的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察皮肤有无瘙痒、干燥、抓痕、破损、感染等情况，记录皮肤破损的部位、范围、程度。2.皮肤清洁与保湿：指导患者使用温水洗澡，水温37-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，洗澡时间控制在10-15分钟内。洗澡后及时涂抹温和的保湿乳液，保持皮肤湿润，缓解干燥瘙痒。每日更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。3.瘙痒护理：告知患者避免搔抓皮肤，可采用轻拍、冷敷的方式缓解瘙痒。对于瘙痒明显的部位，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3-4次。夜间瘙痒影响睡眠时，遵医嘱给予氯雷他定片10mgpoqn，观察用药后瘙痒缓解情况及有无嗜睡等不良反应。4.破损皮肤护理：对于已出现的皮肤破损处，用生理盐水清洁创面后，涂抹莫匹罗星软膏，每日2次，并用无菌纱布覆盖，防止感染。定期更换敷料，观察创面愈合情况。经过10天的护理，患者皮肤瘙痒症状明显缓解，原有皮肤破损处基本愈合，无新发破损。（三）营养失调的护理干预1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者评为C级（重度营养不良）。结合实验室检查结果，制定个性化的营养支持方案。2.饮食指导：给予低盐、低脂、优质低蛋白、低磷饮食。每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等优质蛋白为主。限制高磷食物摄入，如动物内脏、坚果、豆制品、碳酸饮料等，每日磷摄入量控制在800mg以下。指导患者食用含钙丰富的食物，如牛奶、虾皮等，但避免与高磷食物同时食用。同时保证充足的维生素摄入，多吃新鲜蔬菜和水果（注意选择低钾水果）。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，改善食欲。3.营养补充：遵医嘱给予复方α-酮酸片4片potid（饭后服用），以补充必需氨基酸，减少蛋白质分解。同时给予肠内营养制剂（如能全素）50gpoqd，用温水冲服，增加营养摄入。定期监测患者白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整营养方案。住院2周后，患者白蛋白升至34g/L，血红蛋白升至95g/L。4.血糖与血压管理：密切监测患者血糖、血压变化，血糖每日监测4次（空腹、三餐后2小时），血压每日监测3次（早晚及透析前）。根据血糖结果调整饮食及降糖药物，患者空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L。血压控制在135-145/80-90mmHg。（四）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分（中度焦虑）。主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度。2.心理疏导：向患者详细讲解肾性骨营养不良的病因、治疗方法及预后，告知患者通过积极治疗和护理，症状可以得到有效控制，增强患者治疗信心。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭温暖和支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行。同时可播放舒缓的音乐，帮助患者放松心情，改善睡眠质量。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动。必要时遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mgpoqn，帮助睡眠。住院1周后，患者SAS评分降至50分（轻度焦虑），睡眠质量明显改善，每晚可入睡6-7小时。（五）知识缺乏的护理干预1.健康指导内容：采用一对一讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解肾性骨营养不良的相关知识，包括病因、临床表现、检查指标的意义、治疗药物的作用及不良反应、饮食注意事项、透析相关知识、自我监测方法等。2.用药指导：详细告知患者各类药物的服用时间、剂量、方法及注意事项。如碳酸钙D3片应在餐中服用，以促进吸收；骨化三醇软胶囊应在睡前服用，避免高钙血症；塞来昔布胶囊应饭后服用，减少胃肠道刺激等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.透析指导：告知患者维持性血液透析的重要性，指导患者保护好动静脉内瘘，避免受压、提重物，每日自我检查内瘘震颤及杂音情况。透析前后注意监测体重变化，控制透析间期体重增长不超过干体重的5%。4.自我监测指导：指导患者学会监测血压、血糖、体重的方法，记录监测结果。告知患者如出现骨痛加重、皮肤瘙痒明显、尿量变化、乏力、头晕等症状时，应及时就医。5.出院前评估：通过提问、模拟操作等方式评估患者及家属对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行再次指导，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能。（六）安全防护的护理干预1.环境安全：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，防止患者跌倒。病床加用床栏，防止患者坠床。2.活动指导：告知患者避免剧烈运动、重体力劳动，防止骨骼损伤。指导患者在起床、站立、行走时动作缓慢，必要时使用助行器辅助行走。3.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，入院时评分为65分（高风险）。每日进行跌倒风险评估，采取相应的防护措施，如床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险和预防措施。4.病情观察：密切观察患者有无骨骼疼痛加重、肢体活动受限等情况，及时发现骨折等并发症。住院期间患者未发生跌倒、骨折等意外事件。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院21天，经过上述护理干预后，各项护理目标基本达成。出院时患者双下肢骨痛NRS评分降至2分，皮肤瘙痒症状明显缓解，原有皮肤破损处完全愈合，无新发破损。实验室检查：血钙1.95mmol/L，血磷1.72mmol/L，PTH980pg/ml，白蛋白35g/L，血红蛋白98g/L。SAS评分降至45分（无焦虑），患者睡眠质量良好，食欲改善。患者及家属掌握了肾性骨营养不良的相关知识和自我管理技能，能够按时服药、合理饮食、正确监测血压血糖及保护内瘘。住院期间无跌倒、骨折等意外事件发生。（二）护理不足1.患者PTH水平虽有所下降，但仍高于目标范围（300-500pg/ml），钙磷代谢紊乱纠正效果尚未达到理想状态，需要进一步优化治疗和护理方案。2.患者营养状况改善较慢，白蛋白水平虽有上升，但仍低于正常范围，需要进一步加强营养支持，改善患者食欲。3.健康指导的方式较为单一，主要以一对一讲解和发放宣传手册为主，患者的参与度和记忆效果有待提高。4.对患者出院后的延续性护理关注不足，缺乏有效的随访和指导机制，可能影响患者出院后的治疗效果和自我管理能力。（三）改进措施1.优化钙磷代谢管理方案：与医生沟通，根据患者PTH、血钙磷水平，调整骨化三醇的剂量或改为帕立骨化醇注射液（静脉给药，透析时使用），以更有效地抑制甲状旁腺激素分泌。同时加强血磷监测，