肾性脑病合并抽搐的护理个案

肾性脑病合并抽搐的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“维持性血液透析5年，意识模糊伴肢体抽搐2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者5年前因“慢性肾小球肾炎”x为尿毒症期，开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）入院时病情描述患者入院前2小时无明显诱因出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴双手不自主抖动，随后出现左侧肢体抽搐，表现为左上肢屈曲、左下肢伸直，持续约1分钟后自行缓解，缓解后患者仍意识模糊，家属遂拨打120急诊送入我院。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左前臂动静脉内瘘处可触及震颤，听诊可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌力检查不合作，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数150×10⁹/L。2.血生化：血钾6.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.7mmol/L，血磷2.3mmol/L，血尿素氮25.6mmol/L，血肌酐980μmol/L，尿酸550μmol/L，血糖5.8mmol/L，白蛋白32g/L，总胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。3.血气分析：pH7.25，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L。4.头颅CT：脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩改变。5.脑电图：可见弥漫性慢波，以额颞叶为主，未见典型癫痫波发放。6.心电图：窦性心律，T波高尖，提示高钾血症可能。（四）护理评估1.意识状态评估：患者神志模糊，GCS评分12分，存在意识障碍，需密切观察意识变化，警惕病情进一步加重。2.抽搐风险评估：患者入院前已发生1次肢体抽搐，目前血电解质紊乱（高钾、低钙、低钠）、血尿素氮及血肌酐显著升高，均为抽搐发作的危险因素，抽搐再发风险较高。3.营养状况评估：患者血红蛋白85g/L，白蛋白32g/L，提示存在贫血及低蛋白血症，营养状况较差，需评估患者的饮食情况及营养需求。4.血管通路评估：左前臂自体动静脉内瘘为患者的生命线，目前内瘘处震颤及杂音良好，但需密切观察内瘘情况，防止因患者意识障碍导致内瘘受压、损伤。5.心理社会评估：患者家属因患者病情突然加重而表现出焦虑、紧张情绪，需评估家属的心理状态及对疾病的认知程度，给予心理支持。6.疼痛评估：患者目前无明显疼痛主诉，暂不予以疼痛评分，但需持续关注。7.压疮风险评估：患者意识模糊，活动能力受限，Braden评分10分，属于高风险压疮患者，需采取预防压疮的护理措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与肾性脑病导致的中枢神经系统功能紊乱有关。2.有受伤的风险：与抽搐发作、意识模糊导致的跌倒、碰撞有关。3.电解质紊乱：高钾血症、低钙血症、低钠血症，与肾功能衰竭导致的排钾、排磷障碍及钙吸收减少有关。4.代谢性酸中毒：与肾功能衰竭导致的酸性物质排泄障碍有关。5.贫血：与肾功能衰竭导致的促红细胞生成素减少有关。6.营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、蛋白质摄入不足有关。7.有血管通路受损的风险：与患者意识模糊、活动不当有关。8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。9.有压疮的风险：与意识障碍、活动受限、营养不良有关。（二）护理目标1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至15分，神志清楚，能正确回答问题。2.患者抽搐发作次数减少或停止，无因抽搐导致的受伤事件发生。3.患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙维持在2.0-2.75mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。4.患者代谢性酸中毒得到纠正，pH维持在7.35-7.45，HCO₃⁻维持在22-27mmol/L。5.患者贫血状况得到改善，血红蛋白逐渐升高至100g/L以上。6.患者营养状况得到改善，白蛋白维持在35g/L以上，能摄入足够的营养物质。7.患者血管通路保持通畅，无受压、损伤、感染等情况发生。8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理工作。9.患者住院期间无压疮发生。（三）护理措施计划1.意识状态监测：密切观察患者意识、瞳孔变化，每30分钟评估GCS评分1次，病情稳定后改为每1-2小时评估1次，及时发现意识状态的变化，并做好记录。2.抽搐护理：床旁备好压舌板、开口器、吸引器、呼吸机等急救物品；患者抽搐发作时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息；用压舌板垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤；抽搐时避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼；记录抽搐发作的时间、持续时间、部位、性质等。3.电解质紊乱纠正护理：遵医嘱给予降钾治疗，如静脉输注葡萄糖酸钙、胰岛素联合葡萄糖、聚苯乙烯磺酸钠散口服等；给予补钙、补钠治疗，密切监测电解质变化，每4-6小时复查血电解质1次，根据检查结果调整治疗方案。4.代谢性酸中毒纠正护理：遵医嘱静脉输注碳酸氢钠溶液，密切监测血气分析结果，根据pH及HCO₃⁻水平调整碳酸氢钠的用量。5.贫血护理：遵医嘱给予促红细胞生成素皮下注射，补充铁剂、维生素B₁₂、叶酸等造血原料；定期复查血常规，观察血红蛋白变化。6.营养支持护理：评估患者的营养需求，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食；对于意识模糊不能自行进食者，给予鼻饲喂养；定期监测白蛋白、体重等营养指标，根据结果调整饮食方案。7.血管通路护理：妥善固定左前臂动静脉内瘘肢体，避免受压、扭曲；告知患者及家属内瘘肢体的保护方法，避免在该肢体测量血压、抽血、输液等；每班次观察内瘘处震颤及杂音情况，发现异常及时报告医生。8.家属心理护理：主动与家属沟通，告知患者的病情变化及治疗护理方案，解答家属的疑问；鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持和安慰，缓解家属的焦虑情绪。9.压疮预防护理：每2小时为患者翻身1次，记录翻身时间及体位；保持床单位清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦刺激；给予患者气垫床，减轻*局部皮肤压力；加强营养支持，改善患者皮肤的营养状况；观察皮肤情况，特别是骨隆突处，发现皮肤发红、破损等及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理（入院后0-24小时）患者入院后立即送入抢救室，给予心电监护、吸氧（鼻导管3L/min），建立静脉通路。遵医嘱急查血常规、血生化、血气分析、头颅CT等检查。针对患者抽搐风险，床旁备好急救物品，拉起床栏，防止患者坠床。患者入院时血钾6.2mmol/L，心电图提示T波高尖，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注，以对抗高钾对心肌的毒性作用；随后给予5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；同时给予聚苯乙烯磺酸钠散30g加温开水100ml保留灌肠，促进肠道排钾。灌肠后密切观察患者排便情况，于入院后6小时复查血钾降至5.3mmol/L，12小时后复查血钾4.8mmol/L，心电图T波高尖消失。针对低钙血症（血钙1.7mmol/L），遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，入院后24小时复查血钙升至1.9mmol/L。患者血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，HCO₃⁻15mmol/L），遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液150ml静脉滴注，滴注后2小时复查血气分析pH7.30，HCO₃⁻18mmol/L，入院后24小时复查血气分析pH7.35，HCO₃⁻22mmol/L，代谢性酸中毒得到纠正。患者意识模糊，GCS评分12分，每30分钟评估1次意识状态，入院后6小时患者意识逐渐转清，GCS评分升至13分（睁眼4分，语言5分，运动4分），能简单回答问题；12小时后GCS评分升至14分，24小时后GCS评分升至15分，神志清楚，回答问题切题。血管通路护理方面，每2小时观察左前臂动静脉内瘘处震颤及杂音情况，均良好，告知患者及家属内瘘肢体避免受压，穿宽松衣物，避免在该肢体测量血压、抽血等。压疮预防方面，给予患者气垫床，每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位，检查皮肤情况，未发现皮肤发红、破损等异常。家属因患者病情危重表现出明显焦虑，护士主动与家属沟通，详细介绍患者的病情及治疗x，告知目前治疗措施有效，缓解家属的焦虑情绪，家属表示理解并积极配合治疗。（二）住院期间护理（入院后2-7天）1.血液透析护理：患者为维持性血液透析患者，入院后第2天生命体征稳定，遵医嘱安排血液透析治疗，采用高通量透析器，透析液流量500ml/min，血流量250ml/min，透析时间4小时，透析过程中密切观察患者的生命体征、意识状态及内瘘情况，未出现不良反应。透析后复查血尿素氮降至18.5mmol/L，血肌酐降至750μmol/L。住院期间共进行3次血液透析治疗，每次透析后各项肾功能指标均有改善。2.电解质及酸碱平衡监测：继续监测患者电解质及血气分析，每12小时复查1次，血钾维持在4.5-5.0mmol/L，血钙逐渐升至2.1mmol/L，血钠升至136mmol/L，pH维持在7.35-7.40，HCO₃⁻维持在22-24mmol/L，电解质及酸碱平衡保持稳定。3.意识状态及抽搐观察：患者神志清楚后，未再发生抽搐发作，继续密切观察意识状态，每日评估GCS评分均为15分，无意识障碍加重情况。4.营养支持护理：患者神志清楚后，评估其食欲情况，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等，每日蛋白质摄入量约1.0-1.2g/kg。患者初期食欲较差，每日进食量约为正常量的60%，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质。入院后第5天，患者食欲逐渐改善，进食量达到正常量的80%，复查白蛋白升至33g/L。5.贫血护理：遵医嘱给予促红细胞生成素3000U皮下注射，每周3次；同时给予蔗糖铁注射液100mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每周2次；口服维生素B₁₂片及叶酸片。入院后第7天复查血常规，血红蛋白升至90g/L。6.血管通路护理：继续加强内瘘护理，每次透析前后检查内瘘情况，透析后正确按压穿刺点，防止出血及血肿形成。住院期间内瘘处震颤及杂音持续存在，无受压、损伤、感染等情况。7.心理护理：患者病情稳定后，出现情绪低落，担心疾病预后及透析治疗的负担。护士主动与患者沟通，了解其内心感受，向患者讲解肾性脑病的病因、治疗及预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心；同时告知患者规律透析的重要性，指导患者如何自我管理疾病。患者情绪逐渐好转，能积极配合治疗和护理。8.压疮预防护理：继续执行每2小时翻身制度，保持床单位清洁干燥，患者皮肤情况良好，无压疮发生。（三）出院前护理（入院后8-10天）患者病情稳定，意识清楚，无抽搐发作，电解质、酸碱平衡正常，肾功能指标较入院时明显改善（血尿素氮15.2mmol/L，血肌酐680μmol/L），血红蛋白95g/L，白蛋白34g/L。1.出院指导：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①规律血液透析，每周3次，每次4小时，不可自行调整透析次数或时间；②严格遵医嘱服药，如降压药、促红细胞生成素、铁剂等，不可擅自停药或增减剂量；③饮食指导：给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，控制液体摄入量，每日液体入量为前1天尿量+500ml，避免高钾、高磷食物，如香蕉、橙子、动物内脏、坚果等；④内瘘护理：保护好左前臂动静脉内瘘，避免受压、碰撞，每日自我检查内瘘震颤及杂音情况，如发现异常及时就医；⑤病情观察：注意观察有无意识模糊、肢体抽搐、乏力、食欲下降等症状，如有异常及时就诊；⑥定期复查：出院后每周复查血常规、血生化，每月复查肾功能，定期到肾内科门诊随访。2.技能培训：指导患者及家属正确测量血压、体重的方法，告知患者每次透析前测量体重，以便调整透析脱水量。3.心理支持：再次给予患者及家属心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，家属继续给予患者关心和照顾，共同应对疾病。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抽搐急救处理及时：患者入院时存在抽搐风险，护士能迅速备好急救物品，在抽搐发作时能正确采取急救措施，防止患者窒息、舌咬伤及骨折等并发症的发生，为患者的治疗赢得了时间。2.电解质及酸碱平衡监测到位：密切监测患者的电解质及血气分析结果，根据检查结果及时调整治疗方案，使患者的高钾血症、低钙血症、低钠血症及代谢性酸中毒得到及时纠正，避免了严重并发症的发生。3.血管通路护理细致：重视患者动静脉内瘘的护理，每班次观察内瘘情况，告知患者及家属内瘘保护方法，住院期间内瘘保持通畅，无任何并发症发生，保障了患者血液透析的顺利进行。4.心理护理贯穿全程：不仅关注患者的生理病情变化，还重视患者及家属的心理状态，及时给予心理支持和安慰，缓解了他们的焦虑、低落情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估不够全面：在患者入院初期，虽然评估了患者的营养状况，但对患者的饮食喜好、消化吸收功能评估不够详细，导致初期给予的饮食方案患者接受度不高，影响了营养摄入。2.健康宣教的深度和广度不足：出院指导时，虽然涵盖了饮食、用药、透析等方面，但对于患者如何具体控制液体摄入量、如何识别高钾食物等细节讲解不够深入，患者及家属可能存在理解不透彻的情况。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗护理过程中，主要与肾内科医生沟通协作，与营养师、康复师等其他学科的协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势，为患者提供更全面的个性化护理方案。（三）改进措施1.完善营养评估体系：在患者入院时，除了评