肾性脑病合并透析的护理个案

肾性脑病合并透析的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，68岁，因“意识模糊伴行为异常3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性肾脏病5期（CKD5期）病史4年，规律维持性血液透析（MHD）治疗18个月，透析频率为每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉带cuff导管。否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd降压治疗；2型糖尿病病史8年，皮下注射胰岛素（诺和灵30R）早12U、晚10U控制血糖。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现夜间睡眠差，胡言乱语，称“看到房间里有小动物跑”，家属未予重视。1天前上述症状加重，出现意识模糊，对时间、地点定向力障碍，进食时不能准确将食物送入口中，伴烦躁不安，偶有肢体抽搐，无发热、头痛、呕吐，无肢体活动障碍。家属遂将其送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白89g/L；血生化：血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；血糖8.9mmol/L；血气分析：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂90mmHg，HCO₃⁻15mmol/L；头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟增宽，考虑脑萎缩。急诊以“肾性脑病、慢性肾脏病5期、维持性血液透析状态、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：慢性肾脏病5期4年，维持性血液透析18个月；高血压病史10年，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日10支，已戒烟5年；饮酒20年，每日白酒约2两，已戒酒4年。婚育史：已婚，配偶及子女体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m²。意识模糊，嗜睡状态，呼之能应，但回答问题不切题，对时间、地点、人物定向力均障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力约4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。右颈内静脉带cuff导管固定良好，*局部无红肿、渗液。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），血红蛋白89g/L（参考值120-160g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化：血肌酐1120μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮35.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙1.75mmol/L（参考值2.25-2.58mmol/L），血磷2.3mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。血气分析：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂90mmHg（参考值80-100mmHg），HCO₃⁻15mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-35s），凝血酶时间16s（参考值11-17s），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：头颅CT：脑实质未见明显出血灶，脑沟增宽，脑回变浅，考虑脑萎缩。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超：双肾体积缩小，左肾大小约7.2-×3.5-，右肾大小约7.0-×3.3-，实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。脑电图：中度异常脑电图，可见弥漫性θ波增多，夹杂少量δ波。（六）护理评估1.生理功能评估：患者意识模糊，嗜睡状态，存在定向力障碍，生活自理能力完全丧失，需专人护理。营养状况欠佳，白蛋白32g/L，血红蛋白89g/L，存在轻度贫血和低蛋白血症。双下肢轻度水肿，提示体液过多。血钾、血磷偏高，血钙偏低，存在电解质紊乱。血气分析提示代谢性酸中毒。右颈内静脉导管固定良好，但需警惕导管相关感染风险。2.心理社会评估：患者因意识障碍，无法表达自身情绪，但家属表现出明显的焦虑和担忧，担心患者病情预后及治疗效果。家属对肾性脑病的相关知识了解较少，对透析治疗的配合及居家护理存在困惑。患者家庭经济状况尚可，能承担透析及治疗费用，但家属因长期照顾患者，身心压力较大。3.疾病风险评估：存在高钾血症、代谢性酸中毒、电解质紊乱加重风险；意识障碍可能导致误吸、跌倒、坠床等意外事件；长期透析患者免疫力低下，存在感染风险；导管相关并发症（如感染、血栓形成）风险；营养不良加重风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与尿毒症毒素蓄积、电解质紊乱、代谢性酸中毒有关。2.体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。3.营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质摄入受限、透析丢失、贫血有关。4.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。5.有感染的风险：与免疫力低下、透析导管留置有关。6.电解质紊乱：高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症与肾功能衰竭导致离子排泄障碍有关。7.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者意识状态逐渐改善，嗜睡转为嗜睡，定向力部分恢复，能简单回答问题。血钾降至5.5mmol/L以下，血钠恢复至135mmol/L左右，血钙升至2.0mmol/L以上，血磷降至2.0mmol/L以下。代谢性酸中毒纠正，pH恢复至7.35-7.45。双下肢水肿减轻，体重较入院时下降1-2kg。无跌倒、坠床、误吸等意外事件发生。透析导管*局部无红肿、渗液，无感染征象。家属焦虑情绪有所缓解，能配合医护人员进行护理。2.长期目标（入院1个月内）：患者意识状态恢复清醒，定向力完全正常，生活自理能力部分恢复。电解质及酸碱平衡维持稳定，各项指标在目标范围内。营养状况改善，血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。掌握透析相关自我护理知识，家属能熟练进行居家护理。无严重并发症发生，顺利进行维持性血液透析治疗。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以“病情监测-透析护理-并发症预防-营养支持-心理干预”为核心的护理措施，具体包括：密切观察意识、生命体征及实验室指标变化；加强透析治疗的全程护理；实施有效的安全防护措施；落实感染预防控制措施；给予合理的营养支持；做好家属的心理疏导和健康教育。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.意识状态监测：采用Glasgow昏迷评分x（GCS）每2小时评估患者意识状态，记录睁眼反应、语言反应和运动反应得分。入院时GCS评分为11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），嗜睡状态。护理过程中密切观察患者意识变化，如呼之应答情况、回答问题的准确性、定向力恢复情况等。当患者出现烦躁不安加重或意识障碍加深时，及时报告医生处理。3月12日患者GCS评分升至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），能准确回答自己的姓名和年龄，但对时间和地点仍定向障碍；3月15日GCS评分15分，意识清醒，定向力完全恢复。2.生命体征监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，并记录于护理单。重点关注血压变化，因患者有高血压病史且肾功能不全，血压波动较大。入院时BP165/95mmHg，遵医嘱继续口服硝苯地平控释片30mgqd，同时密切监测血压。透析过程中血压易出现下降，需每30分钟测量一次血压，防止低血压发生。3月11日透析中患者血压降至105/65mmHg，立即减慢血流量，给予生理盐水100ml快速静滴，血压逐渐回升至120/75mmHg。经过护理干预，患者血压逐渐稳定在130-150/80-90mmHg。3.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规、血生化（肝肾功能、电解质、血糖），隔日复查血气分析。密切关注血肌酐、尿素氮变化，评估肾功能及透析效果；重点监测血钾水平，当血钾＞5.5mmol/L时，及时报告医生采取降钾措施，如限制钾摄入、静脉输注葡萄糖酸钙、胰岛素等。入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙20ml静推、5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素8U静滴，3月11日复查血钾降至5.2mmol/L，3月13日血钾恢复至4.8mmol/L。同时监测血钙、血磷水平，遵医嘱给予碳酸钙D3片1.5gtid口服，骨化三醇胶丸0.25μgqd口服，3月15日复查血钙1.95mmol/L，血磷1.9mmol/L。4.其他监测：观察患者有无肢体抽搐、烦躁不安、恶心呕吐等症状，记录24小时出入量，监测体重变化，评估体液平衡情况。入院时患者24小时尿量约800ml，遵医嘱控制液体入量（前一日尿量+500ml），每日测量体重，3月10日体重65kg，3月15日体重63.5kg，双下肢水肿明显减轻。（二）透析护理1.透析前护理：评估患者：透析前再次评估患者意识状态、生命体征、血管通路情况。患者意识模糊时，需家属陪同，向家属解释透析目的、过程及注意事项，取得家属配合。血管通路护理：检查右颈内静脉带cuff导管固定是否牢固，*局部皮肤有无红肿、渗液，触摸导管外端有无震颤，听诊有无血管杂音，确认导管通畅。用安尔碘消毒导管口及周围皮肤，消毒范围直径≥10-，待干后连接透析管路。透析器及管路准备：选择高通量透析器（F60），透析器和管路用生理盐水预冲，排尽空气，预冲量约800ml，确保无气泡残留。患者准备：协助患者取舒适体位，一般为平卧位，头偏向对侧，避免压迫导管。保暖，防止患者受凉。2.透析中护理：生命体征监测：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、面色苍白等低血压症状。如出现血压下降，立即减慢血流量，停止超滤，给予生理盐水静滴，必要时使用升压药。透析参数监测：密切观察透析机运行情况，包括血流量、超滤量、跨膜压、透析液温度、浓度等，确保各项参数正常。血流量设定为200-250ml/min，透析液温度37℃，透析液钠浓度140mmol/L。患者病情观察：观察患者意识状态变化，有无烦躁不安、肢体抽搐等症状。因患者有肾性脑病，透析过程中可能出现意识波动，需加强巡视，及时发现异常情况。3月11日透析中患者出现烦躁，遵医嘱给予地西泮5mg静推，患者逐渐安静。管路护理：确保透析管路通畅，无扭曲、受压，防止空气栓塞。观察穿刺部位有无渗血、肿胀，如有渗血及时更换敷料，加压止血。3.透析后护理：管路拆除与压迫止血：透析结束后，关闭血流量，夹闭导管夹子，消毒导管口后拔除透析管路，用无菌纱布压迫导管穿刺点15-20分钟，力度以不出血且能触摸到震颤为宜，然后用无菌敷料覆盖，妥善固定。生命体征监测：透析后30分钟、1小时各测量一次生命体征，观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适。导管护理：指导患者及家属保持导管*局部皮肤清洁干燥，避免沾水，不要随意触摸导管口。定期更换敷料，一般每周更换3次，如有渗液、污染及时更换。透析效果评估：透析后复查血肌酐、尿素氮，评估透析清除效果。3月10日透析前血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，透析后血肌酐降至680μmol/L，尿素氮降至18.2mmol/L，透析效果良好。（三）用药护理1.降压药物：患者口服硝苯地平控释片30mgqd，指导患者整片吞服，不可咀嚼或掰开，服药后监测血压变化，观察有无头痛、面部潮红、下肢水肿等不良反应。患者服药期间未出现明显不良反应，血压控制稳定。2.降糖药物：患者皮下注射诺和灵30R，早12U、晚10U，注射部位选择腹部，轮换注射点，避免在同一部位反复注射。注射后30分钟协助患者进食，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量。3月12日患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素调整为14U，3月15日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。3.纠正电解质紊乱药物：碳酸钙D3片：1.5gtid口服，餐中服用，以促进钙吸收，同时减少磷的吸收。指导患者嚼碎后服用，观察有无便秘、腹胀等不良反应。骨化三醇胶丸：0.25μgqd口服，晨起空腹服用，促进肠道钙吸收，升高血钙。定期监测血钙水平，防止高钙血症发生。葡萄糖酸钙注射液：当血钾偏高时，遵医嘱静脉推注，注射速度宜慢，避免引起心律失常。4.改善贫血药物：患者血红蛋白89g/L，遵医嘱皮下注射重组人促红细胞生成素（EPO）3000U每周3次，同时口服琥珀酸亚铁0.2gtid口服。注射EPO时选择上臂外侧三角肌下缘，轮换注射点，观察有无皮疹、发热等不良反应。口服铁剂时与维生素C同服，促进铁吸收，避免与浓茶、牛奶同服，以免影响铁吸收。3月15日复查血红蛋白95g/L，贫血症状有所改善。5.其他药物：遵医嘱给予碳酸氢钠注射液纠正代谢性酸中毒，根据血气分析结果调整剂量。患者入院时pH7.28，给予5%碳酸氢钠注射液125ml静滴，3月11日复查血气分析pH7.35，碳酸氢根19mmol/L，继续给予5%碳酸氢钠注射液100ml静滴，3月13日pH恢复至7.40。（四）安全护理1.防跌倒、坠床：患者意识模糊，烦躁不安，存在跌倒、坠床风险。病床两侧安装床栏，拉起两侧床栏，防止患者坠床。床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。协助患者翻身、坐起时动作缓慢，避免突然改变体位。保持病房地面干燥，无障碍物，光线充足。患者活动时需专人陪同，不可单独下床活动。2.防误吸：患者意识障碍，吞咽功能可能受到影响，存在误吸风险。给予患者流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、菜粥等，避免进食干硬、油腻食物。进食时协助患者取半坐卧位或坐位，头偏向一侧，缓慢喂食，每口量不宜过多，避免边进食边说话。进食后协助患者漱口，清理口腔残留食物，必要时给予吸痰。患者住院期间未发生误吸。3.防烫伤：患者意识模糊，对温度感知不敏感，使用热水袋时水温控制在50℃以下，热水袋外用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，定期检查皮肤情况，防止烫伤。4.约束护理：当患者烦躁不安明显，有自行拔除导管或伤害自己的风险时，遵医嘱给予保护性约束。约束带选择宽绷带，约束于腕部或踝部，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤颜色、温度、感觉及血液循环情况，记录约束时间及患者反应。患者烦躁缓解后，及时解除约束。（五）感染预防护理1.导管相关感染预防：严格执行无菌操作技术，更换导管敷料时戴无菌手套、口罩，消毒范围直径≥10-，待消毒剂完全干燥后再覆盖敷料。定期更换敷料，每周3次，如有渗液、污染及时更换。观察导管*局部皮肤有无红肿、热痛、渗液等感染征象，如有异常及时报告医生处理。患者住院期间导管*局部皮肤无红肿、渗液，未发生导管相关感染。2.呼吸道感染预防：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未发生呼吸道感染。3.皮肤感染预防：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂。协助患者翻身，每2小时一次，按摩骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等，防止压疮发生。患者皮肤完整，无压疮及皮肤感染。4.尿路感染预防：鼓励患者多饮水（根据尿量及医嘱调整饮水量），保持每日尿量在1000ml以上。女性患者每日清洁会阴部，男性患者注意尿道口清洁，避免憋尿。患者住院期间未发生尿路感染。（六）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者入院时SGA评分为B级（轻度营养不良）。根据患者体重、肾功能情况，计算每日所需热量为30kcal/kg，即每日1950kcal；蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，即每日65-78g。2.饮食指导：热量供给：以碳水化合物和脂肪为主，碳水化合物占总热量的50-60%，如米饭、面条、馒头等；脂肪占总热量的30-40%，选择不饱和脂肪酸，如植物油、鱼油等，避免动物脂肪。蛋白质供给：选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，限制植物蛋白摄入，如豆制品、坚果等。每日蛋白质摄入量分三餐均匀摄入，避免一次性摄入过多。电解质控制：限制钾的摄入，避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等；限制磷的摄入，避免食用高磷食物，如动物内脏、海鲜、坚果、奶制品等；适当补充钙的摄入，多食用含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品（适量）等。水分控制：根据前一日尿量+500ml控制每日液体入量，包括饮水、汤、粥、输液等。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。3.饮食护理：患者意识模糊时，给予鼻饲饮食，选择肠内营养制剂（如瑞素），每日鼻饲量根据患者耐受情况逐渐增加，从500ml/d开始，逐渐增加至1500ml/d，分5-6次鼻饲，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲温度38-40℃。意识清醒后，逐渐过渡到流质、半流质饮食，再到软食。协助患者进食，耐心喂食，观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适。4.营养监测：每周复查血常规、血生化（白蛋白、前白蛋白），评估营养状况改善情况。3月15日复查白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，较入院时有所改善。（七）心理护理与健康教育1.心理护理：患者意识障碍期间，多与患者沟通交流，用温和的语气呼唤患者姓名，给予安慰和鼓励，让患者感受到关爱。与家属建立良好的护患关系，主动向家属介绍患者病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。患者意识清醒后，向患者解释病情，说明透析治疗的重要性，增强患者治疗信心，鼓励患者积极配合治疗和护理。2.健康教育：疾病知识教育：向患者及家属讲解肾性脑病的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属了解疾病的相关知识，提高对疾病的认识。透析护理教育：指导患者及家属掌握血管通路的护理方法，如导管的固定、*局部皮肤的清洁、敷料的更换等；告知患者透析的频率、时间、注意事项，如透析前避免进食过饱，透析中如有不适及时告知医护人员，透析后注意休息，避免剧烈运动等。用药教育：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者注射胰岛素的方法、部位轮换及血糖监测的重要性。饮食教育：再次强调饮食控制的重要性，指导患者及家属掌握食物的选择和摄入量，学会记录出入量和测量体重。自我护理教育：指导患者进行适当的活动，如散步、太极拳等，避免过度劳累；保持良好的个人卫生，预防感染；定期复查血常规、血生化、肾功能等指标，如有