肾盂肾炎合并抗菌治疗的护理个案

肾盂肾炎合并抗菌治疗的护理个案肾盂肾炎是指肾脏盂的炎症，大多由细菌感染引起，常伴有下尿路炎症。抗菌治疗是肾盂肾炎治疗的关键环节，而科学、全面的护理对于患者的康复至关重要。本个案通过对一名肾盂肾炎合并抗菌治疗患者的护理过程进行详细记录与分析，旨在为临床护理工作提供参考，提高肾盂肾炎患者的护理质量。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“发热伴尿频、尿急、尿痛3天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴寒战，同时出现尿频、尿急、尿痛症状，排尿次数约10次/日，每次尿量约50-100ml，排尿时尿道口灼痛明显，夜间排尿次数增多，影响睡眠。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）2天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性肾盂肾炎”收入院。（三）体格检查体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩击痛阳性（双侧），输尿管点压痛阳性（双侧），膀胱区无膨隆，压痛阳性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.尿常规（2025年5月10日门诊）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐阳性，尿比重1.025，pH值6.0。2.血常规（2025年5月10日门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，单核细胞百分比2.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.血生化检查（2025年5月10日入院后）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。4.尿培养及药敏试验（2025年5月10日入院后）：结果回报为大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、头孢他啶敏感，对左氧氟沙星耐药。5.泌尿系超声（2025年5月11日）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见明显异常回声。（五）病情评估根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为急性肾盂肾炎（大肠埃希菌感染）。患者存在高热、尿路刺激征等症状，白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示感染较重。尿培养结果显示对左氧氟沙星耐药，需根据药敏试验选择敏感抗菌药物进行治疗。同时，患者因疾病困扰出现精神萎靡、睡眠障碍等情况，需要在治疗的同时加强护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肾盂肾炎细菌感染有关。2.排尿异常（尿频、尿急、尿痛）与膀胱及尿道黏膜炎症刺激有关。3.疼痛（肾区叩击痛、膀胱区压痛）与肾脏及膀胱炎症有关。4.睡眠形态紊乱与夜间排尿次数增多、疼痛不适有关。5.焦虑与对疾病知识缺乏、担心治疗效果有关。6.知识缺乏缺乏肾盂肾炎的病因、治疗、护理及预防知识。7.有体液不足的风险与高热出汗、摄入不足有关。8.有药物不良反应的风险与使用抗菌药物治疗有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。2.患者尿频、尿急、尿痛症状在治疗后3-5天内明显缓解，排尿恢复正常。3.患者肾区叩击痛、膀胱区压痛在1周内消失。4.患者夜间排尿次数减少，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者能够掌握肾盂肾炎的病因、治疗、护理及预防知识。7.患者体液平衡得到维持，无脱水症状（如口唇湿润、尿量正常，每日尿量1500-2000ml）。8.患者在抗菌药物治疗期间无明显药物不良反应发生，或出现不良反应时能及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.病情观察：每4小时测量体温一次，并记录于体温单上，密切观察体温变化趋势。同时观察患者有无寒战、面色、精神状态等变化，及时发现病情动态。入院时患者体温39.2℃，立即给予物理降温，半小时后复测体温38.8℃，仍高于正常，遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射，1小时后复测体温37.8℃。2.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者直接吹风，防止受凉。3.物理降温：当患者体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位。也可在头部放置冰袋降温，注意定时更换冰袋位置，防止冻伤皮肤。4.药物降温护理：遵医嘱给予退热药物后，密切观察药物疗效及不良反应，如患者有无出汗过多、头晕、乏力等症状。出汗后及时为患者更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤干燥清洁。5.补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进细菌及毒素排出，同时补充高热丢失的水分。告知患者多饮水的重要性，若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液。6.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米粥、面条、蛋羹、果汁等，以补充机体消耗的能量和营养，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。经过上述护理措施，患者体温在入院后36小时降至37.0℃，之后持续维持在正常范围。（二）排尿异常的护理1.病情观察：观察患者排尿次数、尿量、尿液颜色、性质及排尿时的伴随症状，如尿痛的程度、持续时间等，并做好记录。鼓励患者定时排尿，避免憋尿，以防膀胱过度充盈加重不适。2.增加饮水量：如前所述，每日饮水量2000-3000ml，通过增加尿量，冲洗膀胱和尿道，减轻黏膜炎症刺激，缓解尿路刺激征。指导患者分次饮用，避免一次性大量饮水导致腹胀不适。3.排尿护理：指导患者排尿时尽量放松，避免过度紧张加重尿痛。排尿后用温水清洗会阴部，保持会阴部清洁干燥，女性患者注意清洗顺序为从前向后，避免将肛门周围的细菌带入尿道口。勤换内裤，选择棉质、透气的内裤，内裤应每日更换并在阳光下暴晒消毒。4.疼痛护理：对于尿痛明显的患者，可遵医嘱给予碳酸氢钠片口服，以碱化尿液，减轻尿液对尿道黏膜的刺激，缓解疼痛。也可采用*局部热敷的方法，热敷下腹部（膀胱区），温度以40-50℃为宜，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤皮肤。5.用药护理：遵医嘱给予敏感抗菌药物治疗，本例患者根据药敏试验结果给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，保证药物在体内的有效浓度。静脉输液时注意控制输液速度，观察患者有无输液反应。通过护理干预，患者入院后第4天尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，排尿次数减少至4-5次/日，每次尿量约200-300ml，排尿时尿道口灼痛消失。（三）疼痛的护理1.病情观察：密切观察患者肾区叩击痛、膀胱区压痛的程度、性质及持续时间，观察疼痛与排尿、体位等的关系，及时发现病情变化。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如卧床休息时可采取屈膝卧位，以减轻肾脏的牵拉，缓解肾区疼痛。避免长时间站立或久坐，减少肾脏负担。3.*局部护理：对于肾区疼痛明显的患者，可给予肾区热敷，温度40-50℃，每次20-30分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。热敷时注意观察皮肤情况，防止烫伤。4.药物止痛：若患者疼痛剧烈，影响休息和睡眠，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适等。5.心理护理：疼痛会使患者产生焦虑、烦躁等情绪，护理人员应多与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，分散患者对疼痛的注意力，如与患者聊天、听轻音乐等，缓解患者的不良情绪，减轻疼痛感受。经过护理，患者入院后第6天肾区叩击痛、膀胱区压痛消失。（四）睡眠形态紊乱的护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。调节病室温度和湿度至适宜范围，为患者提供舒适的睡眠条件。2.调整排尿习惯：指导患者白天适当增加饮水量，夜间睡前2小时减少饮水量，避免夜间排尿次数过多影响睡眠。若患者夜间有尿意，及时协助患者排尿，避免憋尿。3.缓解疼痛不适：如前所述，积极缓解患者的疼痛症状，减轻疼痛对睡眠的影响。在患者睡前可给予温水泡脚，促进血液循环，放松身心，有助于入睡。4.心理疏导：与患者沟通，了解其睡眠不佳的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的治疗x和预后，增强患者的信心，减轻其焦虑情绪，帮助患者建立良好的睡眠心态。5.规律作息：指导患者养成规律的作息习惯，白天适当进行活动，如在病房内散步等，避免白天长时间卧床睡觉，以保证夜间睡眠质量。通过上述护理措施，患者入院后第3天夜间排尿次数减少至1-2次，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（五）焦虑的护理1.沟通交流：护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因和心理需求。用温和、亲切的语言与患者交流，建立良好的护患关系，使患者感受到关心和支持。2.疾病知识宣教：向患者详细介绍肾盂肾炎的病因、发病机制、治疗方法、疗程及预后等知识，让患者对疾病有全面的了解，消除其对疾病的陌生感和恐惧感。告知患者只要及时、规范治疗，肾盂肾炎是可以治愈的，增强患者的治疗信心。3.介绍治疗方案：向患者介绍所使用的抗菌药物的作用、用法、疗程及可能出现的不良反应，让患者了解治疗过程，积极配合治疗。及时向患者反馈检查结果和治疗效果，如体温下降、症状缓解等，让患者看到治疗的希望。4.心理支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰。引导患者采取积极的应对方式，如听音乐、阅读等，转移注意力，缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理工作。（六）知识缺乏的护理1.口头宣教：护理人员根据患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言向患者进行知识宣教。分阶段向患者介绍肾盂肾炎的相关知识，如入院时介绍疾病的基本概念和注意事项，治疗过程中介绍治疗方法和用药知识，出院前介绍康复和预防知识。2.书面材料宣教：为患者提供肾盂肾炎的健康教育手册，手册内容包括疾病知识、饮食指导、用药指导、生活习惯指导及预防措施等。指导患者阅读手册，并针对患者不理解的内容进行详细讲解。3.示范指导：对于一些护理操作和生活习惯，如会阴部清洁方法、正确的饮水方法等，护理人员进行现场示范，指导患者掌握正确的方法。4.提问反馈：在宣教过程中，适时向患者提问，了解患者对知识的掌握情况，对于患者掌握不牢固的内容进行反复宣教，直至患者能够正确掌握。通过健康教育，患者能够准确说出肾盂肾炎的病因、治疗方法、护理要点及预防措施，掌握了正确的生活习惯和自我护理方法。（七）有体液不足风险的护理1.病情观察：密切观察患者的意识状态、皮肤黏膜弹性、口唇湿润度、尿量等情况，判断患者是否存在体液不足。记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、汗液量等，及时发现体液失衡。2.补充水分：鼓励患者多饮水，如患者无法自行饮水或饮水不足，遵医嘱给予静脉补液，补液量根据患者的出入量和病情而定。静脉补液时注意控制补液速度，避免过快导致心力衰竭等不良反应。3.饮食指导：给予患者流质或半流质饮食，增加水分摄入的同时保证营养供应。避免食用高盐、高糖食物，以防加重体液失衡。在护理过程中，患者始终保持口唇湿润，皮肤弹性良好，每日尿量维持在1500-2000ml，无体液不足的症状发生。（八）有药物不良反应风险的护理1.用药前评估：用药前详细询问患者的药物过敏史，对于头孢类药物，严格按照医嘱进行皮试，皮试阴性后方可使用。本例患者头孢曲松钠皮试阴性。2.用药过程观察：静脉滴注抗菌药物时，密切观察患者有无不良反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。注意观察输液部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，及时发现静脉炎的发生。3.不良反应处理：若患者出现轻微的胃肠道不适，如恶心、腹胀等，告知患者为药物常见不良反应，指导患者清淡饮食，一般可自行缓解。若出现皮疹、瘙痒等过敏反应，立即停止用药，遵医嘱给予抗过敏药物治疗，如氯雷他定片10mg口服，每日1次。若出现严重不良反应，如过敏性休克，立即采取抢救措施，如皮下注射肾上腺素、吸氧、建立静脉通路等。4.用药后观察：用药后观察患者的病情变化和实验室检查结果，如血常规、尿常规等，评估药物疗效，同时观察有无迟发性不良反应的发生。本例患者在使用头孢曲松钠治疗期间，未出现明显的药物不良反应，治疗效果良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，护理人员密切观察患者的体温、症状、体征及实验室检查结果的变化，及时发现病情动态，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时高热，护理人员及时给予物理降温和药物降温，并密切监测体温变化，使患者体温在短时间内降至正常。2.护理措施全面：针对患者的多个护理诊断，制定了全面、具体的护理措施，涵盖了生理、心理、健康指导等多个方面。护理措施具有针对性和可操作性，能够有效缓解患者的症状，促进患者的康复。如在排尿异常的护理中，通过增加饮水量、排尿护理、疼痛护理等多种措施，有效缓解了患者的尿路刺激征。3.护患沟通良好：护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰，建立了良好的护患关系。患者能够积极配合治疗和护理工作，提高了护理效果。4.健康教育到位：通过口头宣教、书面材料宣教、示范指导等多种方式，向患者进行全面的健康教育，使患者掌握了肾盂肾炎的相关知识和自我护理方法，为患者出院后的康复和预防复发奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估不够精准：在患者疼痛护理过程中，主要依靠护理人员的主观判断和患者的口头描述来评估疼痛程度，缺乏客观、量化的疼痛评估工具，如数字疼痛评分法等，可能导致疼痛评估不够精准，影响护理措施的针对性。2.个性化护理有待加强：虽然制定了全面的护理措施，但在实际护理过程中，对于患者的个体差异考虑不够充分。例如，患者的性格特点、生活习惯等因素可能会影响其对治疗和护理的依从性，但在护理计划中未充分体现针对这些个体差异的护理措施。3.出院随访计划不够完善：在患者出院