肾造瘘患者引流管的护理个案

肾造瘘患者引流管的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，65岁，因“右侧腰部胀痛伴发热3天”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制情况尚可，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现右侧腰部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，伴发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但腰部胀痛症状无缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查泌尿系彩超示：右肾中度积水，右输尿管上段扩张，考虑输尿管结石梗阻。门诊以“右肾积水、右输尿管结石、2型糖尿病、高血压病2级”收入我科。（三）身体评估入院时体温38.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重68kg，BMI23.5kg/m²。神志清楚，精神状态稍差，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧腰部可触及轻度膨隆，右肾区叩痛（+），左侧肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（+），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。2.影像学检查：泌尿系彩超：右肾大小约11.5-×5.8-，实质厚度1.5-，集合系统分离约3.5-，内可见点状强回声；右输尿管上段扩张约1.2-，距肾门5-处可见一大小约1.0-×0.6-的强回声光团，后方伴声影；左肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，左输尿管无扩张。腹部CT平扫+增强：右肾中度积水，右输尿管上段结石（大小约1.1-×0.7-），结石以上输尿管扩张，右肾实质强化稍减弱。（五）治疗经过患者入院后完善相关检查，结合病史及辅助检查，诊断明确。因患者右肾积水伴感染，发热，肾功能轻度受损，急诊在*局麻下行“右侧经皮肾造瘘术”，术中置入F12肾造瘘管一根，术后造瘘管引流通畅，引出淡黄色尿液约800ml。术后给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h抗感染，盐酸哌替啶50mgimprn止痛，同时给予补液、降糖、降压等对症支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与右肾积水合并感染有关。2.疼痛：与肾造瘘术创伤及肾积水有关。3.有引流管脱落的风险：与患者活动不当、引流管固定不牢固有关。4.有引流管堵塞的风险：与尿液沉淀物、血凝块堵塞有关。5.有感染的风险：与造瘘口皮肤破损、引流管护理不当有关。6.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。7.知识缺乏：缺乏肾造瘘引流管护理及疾病相关知识。8.潜在并发症：肾功能进一步受损、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），感染症状得到控制。2.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），舒适感提高。3.患者住院期间肾造瘘管保持在位、固定良好，无脱落发生。4.患者肾造瘘管引流通畅，无堵塞现象，尿液引流顺利。5.患者造瘘口皮肤保持完整、清洁干燥，无红肿、渗液等感染迹象，血常规、CRP等感染指标恢复正常。6.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理。7.患者及家属掌握肾造瘘引流管护理要点及疾病相关知识，能正确进行自我护理。8.患者肾功能逐渐恢复，电解质维持在正常范围，无并发症发生。（三）护理措施1.体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等），遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml（根据肾功能情况调整），以增加尿量，促进毒素及细菌排出；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；遵医嘱按时给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。2.疼痛的护理：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次；向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，分散患者注意力（如听音乐、聊天等）；指导患者采取舒适的体位，避免压迫造瘘侧腰部；疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛药物，观察药物效果及不良反应；术后24小时内密切观察疼痛性质、程度变化，警惕内出血等并发症。3.预防引流管脱落的护理：妥善固定肾造瘘管，采用高举平台法固定，固定带松紧适宜，以能伸入一指为宜；在造瘘管上做好标记，记录引流管的体外长度，便于观察是否有脱出；向患者及家属强调引流管的重要性，告知避免牵拉、扭曲、受压引流管；指导患者床上活动时的注意事项，如翻身时先固定好引流管，避免引流管随身体翻动而脱出；下床活动时，将引流袋固定在低于造瘘口的位置，避免过高导致尿液反流，同时防止引流袋牵拉引流管。4.预防引流管堵塞的护理：保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压；定时挤压引流管，每2-3小时挤压一次，挤压方法为从造瘘口向引流袋方向挤压，力度适中；观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流液浑浊、有沉淀物或血凝块时，及时告知医生，必要时遵医嘱用生理盐水低压冲洗引流管；指导患者多饮水，增加尿量，减少尿液沉淀物形成；避免自行冲洗引流管，如需冲洗必须在医生指导下进行。5.预防感染的护理：保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口周围皮肤2次，消毒范围以造瘘口为中心，半径5-；观察造瘘口有无红肿、渗液、渗血等情况，如有异常及时处理；定期更换引流袋，每周更换2次，如有污染或破损及时更换；更换引流袋时严格执行无菌操作，先关闭引流管，再取下旧引流袋，连接新引流袋后打开引流管，避免空气进入或尿液反流；注意手部卫生，接触患者前后及护理引流管前后均要洗手；观察患者有无发热、寒战等全身感染症状，定期复查血常规、CRP等感染指标。6.焦虑的护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说；向患者及家属详细介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后，让患者对疾病有充分的认识；介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者；为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。7.知识缺乏的护理：制定详细的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解；向患者及家属讲解肾造瘘管的护理要点，包括固定方法、观察要点、更换引流袋方法、注意事项等；讲解疾病相关知识，如病因、诱发因素、饮食注意事项、用药知识等；发放健康教育手册，让患者及家属随时查阅；定期进行提问，了解患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。8.潜在并发症的护理：密切监测肾功能变化，定期复查血肌酐、尿素氮等指标；监测电解质变化，每日复查电解质，如发现电解质紊乱及时遵医嘱纠正；观察患者尿量变化，记录24小时出入量，保持出入量平衡；鼓励患者多饮水，促进肾功能恢复；遵医嘱给予保护肾功能的药物，观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）术后当日护理患者于2025年5月10日16：00行右侧经皮肾造瘘术，17：30返回病房。回房后立即测量体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压1x/85mmHg。将患者安置于平卧位，右侧腰部垫软枕，减轻手术部位张力。妥善固定肾造瘘管，采用高举平台法固定于右侧腰部，标记体外长度为15-，连接引流袋，引流袋固定于床旁低于造瘘口的位置。观察引流液为淡黄色，引流量约100ml/h。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgtt，补液治疗。患者主诉右侧腰部胀痛，NRS评分5分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mgim，30分钟后评估疼痛评分降至2分。每4小时测量体温一次，19：30体温37.8℃，给予温水擦浴物理降温，21：30体温降至37.2℃。密切观察造瘘口有无渗血、渗液，造瘘口周围皮肤清洁干燥，无异常。指导患者床上活动，告知避免牵拉引流管，翻身时先固定好引流管。患者情绪稍显焦虑，担心手术效果，向患者详细介绍手术情况及术后恢复过程，患者焦虑情绪有所缓解。（二）术后第1天护理患者晨起体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg。肾造瘘管引流通畅，引流液淡黄色，24小时引流量约1800ml，体外长度仍为15-，无脱落迹象。患者主诉右侧腰部轻微胀痛，NRS评分2分，无需使用止痛药物。造瘘口周围皮肤无红肿、渗液，给予0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口周围皮肤2次。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；CRP35mg/L。尿常规：尿白细胞（++），尿红细胞（±）。遵医嘱继续给予抗感染、补液治疗。鼓励患者多饮水，当日饮水量约2000ml。指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等，避免剧烈活动。向患者及家属讲解肾造瘘管护理要点，示范引流袋更换方法，患者及家属表示理解。（三）术后第2天护理患者体温36.5℃，生命体征平稳。肾造瘘管引流通畅，引流液淡黄色，24小时引流量约2000ml，体外长度无变化。患者无明显疼痛，NRS评分0分。造瘘口周围皮肤清洁干燥，消毒2次。复查肾功能：血肌酐132μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；电解质正常。遵医嘱调整抗生素用量，继续治疗。患者可在床上坐起，指导患者缓慢坐起，避免突然改变体位引起头晕。协助患者进行简单的翻身活动，翻身时严格固定引流管，防止牵拉。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通。家属为患者准备了易消化的食物，指导患者清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。（四）术后第3天护理患者生命体征平稳，体温36.6℃。肾造瘘管引流通畅，引流液淡黄色清亮，24小时引流量约1900ml。造瘘口周围皮肤无异常，消毒2次。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%；CRP15mg/L。患者可下床活动，指导患者下床时将引流袋固定在裤子上，低于造瘘口位置，避免引流袋晃动牵拉引流管。患者下床活动后无不适，引流管固定良好。向患者及家属再次强调引流管护理注意事项，提问患者家属更换引流袋的方法，家属能正确操作。鼓励患者适当增加活动量，但避免剧烈运动及弯腰动作。患者饮食、睡眠良好，情绪稳定。（五）术后第4-7天护理术后第4天，患者肾造瘘管引流通畅，引流液淡黄色，24小时引流量约1800ml。造瘘口周围皮肤正常，继续每日消毒2次。复查尿常规：尿白细胞（+），其余指标正常。遵医嘱停用抗生素。术后第5天，患者活动自如，无不适症状，引流管固定良好，体外长度无变化。术后第6天，更换引流袋一次，严格执行无菌操作，过程顺利。术后第7天，患者一般情况良好，生命体征平稳，肾造瘘管引流通畅，造瘘口愈合良好。复查肾功能：血肌酐118μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，恢复至正常范围。在此期间，每日监测患者生命体征、引流情况、造瘘口情况，指导患者合理饮食、适当活动，加强健康教育，患者及家属对肾造瘘管护理知识掌握良好，能独立完成引流袋更换及造瘘口消毒等操作。（六）出院前护理患者于2025年5月18日出院，出院时体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。肾造瘘管引流通畅，引流液淡黄色清亮，体外长度15-，造瘘口周围皮肤清洁干燥，无红肿、渗液。患者无疼痛、发热等不适症状，饮食、睡眠良好，情绪稳定。出院前给予详细的出院指导：①引流管护理：继续妥善固定引流管，避免脱落、扭曲、受压；每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒造瘘口周围皮肤2次，保持皮肤清洁干燥；每周更换引流袋2次，更换时严格无菌操作；观察引流液的颜色、性质、量，如出现引流液异常（如血性、浑浊、量突然减少或增多）、造瘘口红肿疼痛、发热等情况，及时就医。②饮食指导：清淡饮食，多饮水，每日饮水量2000-2500ml，避免辛辣刺激性食物、高盐高脂食物；控制血糖，低盐低脂饮食，规律服用降糖、降压药物，监测血糖、血压变化。③活动指导：适当活动，避免剧烈运动、重体力劳动、弯腰动作；洗澡时采用淋浴，避免盆浴，洗澡后及时消毒造瘘口周围皮肤。④复查指导：出院后1周复查血常规、肾功能、尿常规，2周后复查泌尿系彩超，根据检查结果决定下一步治疗方案（如输尿管结石碎石取石术）；如有不适，随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.引流管固定牢固：采用高举平台法固定肾造瘘管，并做好体外长度标记，有效防止了引流管脱落，患者住院期间引流管始终保持在位、固定良好。2.感染控制及时有效：术后密切监测患者体温及感染指标，严格执行造瘘口护理及引流管护理的无菌操作，遵医嘱及时给予抗生素治疗，患者体温在3天内降至正常，感染指标逐渐恢复正常，无感染并发症发生。3.疼痛管理到位：及时评估患者疼痛程度，采取心理干预、体位指导及药物止痛等综合措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。4.健康教育个体化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的语言及示范操作等方式进行健康教育，定期提问巩固，患者及家属能较好地掌握肾造瘘管护理知识及自我护理技能，为出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.引流管观察细节有待加强：虽然每日观察引流液的颜色、性质、量，但在术后早期对引流液中细微血凝块的观察不够敏锐，未及时采取更积极的预防堵塞措施，好在未发生引流管堵塞情况。2.患者心理护理深度不够：在患者焦虑情绪缓解后，未进一