食管癌术后吻合口护理个案

食管癌术后吻合口护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重1周”于2025年8月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现进食干硬食物时吞咽不畅，伴胸骨后隐痛，呈间歇性，未予重视。1个月前症状加重，进食软食亦感梗阻，偶有恶心，无呕吐、呕血及黑便。1周前上述症状进一步加剧，仅能进食流质饮食，体重较3个月前下降约8kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“食管癌”收入胸外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟1个月；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1个月。（二）入院检查与诊断1.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重55kg，BMI18.6kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.辅助检查：胃镜检查（2025年8月12日，外院）：距门齿28-33-食管后壁可见一溃疡型肿物，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，管腔狭窄，镜身难以通过。病理活检示：（食管）鳞状细胞癌Ⅱ级。胸部增强CT（2025年8月14日，我院）：食管中段管壁增厚，最大厚度约1.2-，增强扫描可见强化，管腔狭窄；纵隔内未见明显肿大淋巴结；双肺野清晰，未见占位性病变；心影大小形态正常，心包未见积液。上消化道钡餐造影（2025年8月15日，我院）：食管中段可见长约5-的充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，钡剂通过缓慢，近端食管轻度扩张。血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。心电图：窦性心律，大致正常心电图。3.诊断：食管中段鳞状细胞癌（T2N0M0，ⅡA期）；高血压病2级（很高危组）。（三）护理评估1.生理评估：患者目前存在吞咽困难，仅能进食流质饮食，体重下降明显，BMI低于正常，存在轻度营养不良风险。生命体征平稳，心肺功能基本正常，无手术禁忌证。患者对疾病及手术相关知识了解较少，担心手术效果及术后恢复。2.心理社会评估：患者性格开朗，与家属关系和睦，家属支持力度大。但因疾病带来的身体不适及对手术的未知，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者家庭经济条件尚可，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食管癌致吞咽困难、进食减少有关。2.焦虑与对手术及术后恢复未知、担心疾病预后有关。3.有吻合口瘘的风险与手术创伤、患者营养状况、术后护理不当等有关。4.有肺部感染的风险与手术创伤、术后疼痛不敢咳嗽咳痰、卧床活动减少有关。5.知识缺乏：缺乏食管癌术后吻合口护理及饮食、活动等相关知识。6.疼痛与手术创伤、管道刺激有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者生命体征平稳，疼痛评分控制在3分以下；顺利拔除气管插管，呼吸平稳，无呼吸困难及肺部感染征象；胃管、胸腔闭式引流管通畅，引流量及颜色正常；患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。2.中期目标（术后4-7天）：患者能配合进行有效咳嗽咳痰，双肺呼吸音清晰；吻合口无红肿、渗液等瘘口迹象，体温正常；开始经口进食流质饮食，无恶心、呕吐、腹胀等不适；营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上。3.长期目标（术后8-14天及出院时）：患者能顺利过渡到半流质饮食，进食量逐渐增加；掌握食管癌术后吻合口护理、饮食及活动相关知识；无吻合口瘘、肺部感染等并发症发生；焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至正常范围（50分以下）；顺利出院，出院后能遵医嘱进行居家护理及复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml/d经口缓慢饮用，分3-4次。同时指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤等。监测患者体重及白蛋白水平，术前1天复查白蛋白升至33g/L。2.心理护理：主动与患者及家属沟通，详细讲解食管癌手术的方法、过程、成功率及术后恢复情况，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。术前患者SAS评分降至52分。3.术前准备：指导患者进行呼吸道准备，包括有效咳嗽咳痰、深呼吸训练，每日3次，每次15-20分钟。术前1天进行皮肤准备，范围为上至锁骨上，下至脐部，两侧至腋后线。术前晚给予肥皂水灌肠，禁食12小时，禁饮6小时。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，苯巴比妥钠0.1g肌内注射。（二）术后护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者术后返回ICU，给予心电监护、血氧饱和度监测。每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每1小时1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。术后6小时患者体温37.8℃，给予物理降温后降至37.2℃；生命体征平稳，BP维持在120-135/75-85mmHg，P75-85次/分，R18-22次/分，SpO₂95%-98%。术后第1天转回普通病房，继续监测生命体征，每2小时1次，至术后3天改为每4小时1次。2.呼吸道护理：术后鼓励并协助患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时1次。方法为：患者取半坐卧位，护士协助患者按压胸腹部，指导患者深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。术后第1天患者咳嗽时疼痛明显，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服后疼痛缓解，能顺利咳出少量白色黏痰，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。术后第3天停止雾化吸入，患者能自主有效咳嗽咳痰。3.体位与活动指导：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°-45°），以利于呼吸、引流及减轻切口张力。术后第1天协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等，每2小时1次。术后第2天鼓励患者坐起，在床边站立，逐渐在病房内行走，初始行走时间5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加活动量。术后第3天患者可在病房内行走15-20分钟，无头晕、乏力等不适。4.饮食护理：术后严格禁食禁饮，胃肠减压。妥善固定胃管，保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质及量。术后第1天胃液为暗红色，量约200ml；术后第2天胃液转为淡黄色，量约150ml；术后第3天胃液清亮，量约100ml。术后第4天遵医嘱拔除胃管，试饮少量温开水（20-30ml），观察患者有无呛咳、腹胀、腹痛等不适。术后第5天给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次，温度38-40℃，缓慢饮用。术后第6天流质饮食量增至每次100-150ml，无不适。术后第7天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，每次150-200ml，每日4-5次。饮食护理过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛及吻合口不适等症状，指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食生冷、坚硬、辛辣刺激性食物。5.管道护理：（1）胃管护理：每日更换胃管固定胶布，保持胃管通畅，避免打折、受压。观察胃液颜色、性质及量，做好记录。每日用生理盐水20ml冲洗胃管1-2次，防止胃管堵塞。术后第4天遵医嘱拔除胃管，拔管前先夹闭胃管24小时，观察患者无腹胀、腹痛等不适后再行拔管。拔管时动作轻柔，嘱患者深呼吸，缓慢拔出，拔管后清洁鼻腔。（2）胸腔闭式引流管护理：妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后第1天引流液为暗红色，量约300ml；术后第2天引流液转为淡红色，量约150ml；术后第3天引流液为淡黄色，量约50ml；术后第4天引流液量少于50ml，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。拔管前夹闭引流管24小时，观察患者无胸闷、气促等不适后，在患者深吸气末屏气时拔除引流管，拔管后立即用无菌纱布覆盖伤口，胶布固定，并观察患者呼吸情况及伤口有无渗液。（3）导尿管护理：术后保留导尿管，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次。观察尿液颜色、性质及量，保持尿管通畅。术后第2天患者能自行翻身活动后，遵医嘱拔除导尿管，协助患者排尿，患者排尿顺利，无尿潴留。6.吻合口护理：密切观察患者有无吻合口瘘的征象，如发热、胸痛、呼吸困难、颈部或胸部皮下气肿、引流液性状改变（如出现浑浊、脓性液体或食物残渣）等。术后每日监测体温，若患者体温持续升高超过38.5℃，或出现上述其他不适症状，及时报告医生。保持口腔清洁，每日用生理盐水漱口3-4次，防止口腔感染。术后避免剧烈咳嗽、呕吐，防止吻合口张力增加。遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等，促进吻合口愈合。术后第7天患者无发热、胸痛等不适，颈部及胸部未触及皮下气肿，引流液清亮，吻合口愈合良好。7.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），术后6小时患者疼痛评分5分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后第1天患者疼痛评分3分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后缓解。术后第2天疼痛评分2分，无需药物止痛。指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、分散注意力等，减轻疼痛感受。8.心理与社会支持：术后继续与患者及家属沟通，告知患者手术情况及术后恢复x，鼓励患者积极配合治疗和护理。对于患者出现的不适症状，及时给予解释和处理，缓解患者焦虑情绪。家属陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐稳定，术后第5天SAS评分降至45分。9.健康教育：向患者及家属讲解食管癌术后吻合口护理的重要性及注意事项，包括饮食、活动、管道护理等。指导患者术后饮食原则：少量多餐，由流质逐渐过渡到半流质、软食，最后到普食，避免进食过快、过烫、过硬及辛辣刺激性食物。告知患者术后活动的重要性及方法，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。指导患者观察吻合口瘘等并发症的征象，如出现异常及时就医。告知患者术后复查时间及项目，术后1个月、3个月、6个月复查胃镜、胸部CT等。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在院期间，经过上述全面的护理干预，各项护理目标基本达成。术后生命体征平稳，未发生吻合口瘘、肺部感染等并发症。术后第4天顺利拔除胃管，开始经口进食，逐渐过渡到半流质饮食，进食量逐渐增加，无恶心、呕吐、腹胀等不适。术后第7天拔除胸腔闭式引流管，患者呼吸平稳，双肺呼吸音清晰。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由入院时的58分降至出院时的42分。患者及家属掌握了食管癌术后吻合口护理、饮食及活动等相关知识，能配合进行自我护理。患者于术后12天顺利出院，出院时体重57kg，白蛋白36g/L。（二）护理过程中的亮点与不足1.亮点：（1）术前营养支持护理到位，通过肠内营养制剂及流质饮食补充，患者术前白蛋白水平有所提升，为手术及术后恢复奠定了良好基础。（2）呼吸道护理措施有效，术后及时给予雾化吸入、协助有效咳嗽咳痰，患者未发生肺部感染，呼吸功能恢复良好。（3）管道护理规范，胃管、胸腔闭式引流管等管道固定妥善、通畅，观察仔细，拔管时机恰当，无管道相关并发症发生。（4）心理护理贯穿始终，及时缓解患者焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.不足：（1）饮食护理过程中，患者术后第5天首次进食流质饮食时出现轻微腹胀，虽经减慢进食速度、减少进食量后缓解，但反映出对患者进食后的观察不够细致，饮食指导的针对性有待加强。（2）在吻合口护理方面，虽然密切观察了吻合口瘘的征象，但对患者术后吻合口愈合的具体影响因素评估不够全面，如患者的营养状况、血糖水平等，后续可进一步加强相关监测。（3）健康教育的形式较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属的接受程度和记忆效果可能受到影响，可增加图文资料、视频等多种形式的健康教育。（三）护理改进措施1.优化饮食护理方案：在患者术后进食过程中，加强观察频率，每15-30分钟观察一次患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，根据患者的具体反应及时调整进食速度和进食量。制定个性化的饮食计划，根据患者的营养状况、消化能力等因素，合理安排饮食种类和进食时间。2.完善吻合口护理评估：术后定期监测患者的营养指标（如白蛋白、前白蛋白）、血糖水平等，及时发现影响吻合口愈合的因素，并采取相应的干预措施。加强与医生的沟通，了解患者吻合