食管憩室合并穿孔的护理个案

食管憩室合并穿孔的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“吞咽困难3月余，加重伴胸痛、发热2天”于2025年3月15日急诊入院。患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时梗阻感，伴进食后胸骨后隐痛，偶有反酸、嗳气，无恶心呕吐，未予重视。2天前进食馒头后出现吞咽困难明显加重，仅能进流质饮食，同时出现胸骨后持续性锐痛，向背部放射，伴发热，体温最高达38.9℃，无呼吸困难、咯血。家属遂送至我院急诊，急诊行胸部CT检查提示：食管中段憩室，憩室壁增厚，周围脂肪间隙模糊，伴少量纵隔积液，考虑食管憩室合并穿孔可能。为进一步诊治收入我科。（二）现病史与既往史现病史：患者近3个月体重下降约5kg，精神状态尚可，睡眠差，因胸痛影响睡眠，二便正常。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（三）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称，无抵抗，左侧颈部可触及轻度压痛，未触及皮下气肿。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖8.9mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.8mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L。2.影像学检查：胸部CT（急诊2025-03-15）：食管中段可见一大小约2.5-×3.0-的囊袋状突起，壁增厚，囊内可见气液平，憩室颈部与食管腔相通，周围脂肪间隙模糊，纵隔内可见少量积液，左侧胸腔可见极少量胸腔积液，双肺下叶可见散在炎症渗出灶。3.内镜检查：入院后第2天（2025-03-16）行胃镜检查：食管中段距门齿约30-处可见一憩室开口，直径约1.0-，憩室内黏膜充血水肿，可见脓性分泌物附着，憩室底部黏膜可见一直径约0.5-的穿孔口，边缘不规则，有新鲜渗血，胃镜无法进入憩室腔深部。胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常；肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：1.食管中段憩室合并穿孔；2.纵隔炎；3.双肺肺炎；4.高血压2级（很高危组）；5.2型糖尿病。病情评估：患者目前存在感染性发热，食管穿孔后纵隔感染风险高，可能进一步发展为脓胸、感染性休克等严重并发症；吞咽困难导致营养摄入不足，白蛋白偏低，存在营养不良风险；同时合并高血压、糖尿病等基础疾病，增加了护理难度。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，使患者感染得到有效控制，胸痛症状缓解，食管穿孔逐渐愈合，吞咽功能恢复，营养状况改善，基础疾病得到平稳控制，未发生严重并发症，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利康复出院。（二）具体护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐恢复正常。2.患者胸痛评分（采用NRS评分法）在48小时内降至3分以下，住院期间无剧烈胸痛发作。3.患者食管穿孔口在2-3周内逐渐愈合，胃镜复查提示穿孔口闭合，无脓性分泌物。4.患者吞咽困难症状逐渐改善，住院2周后可顺利进食半流质饮食，无梗阻感。5.患者营养状况改善，白蛋白水平在2周内升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。6.患者血压控制在130/80mmHg以下，血糖控制在空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。7.住院期间未发生脓胸、感染性休克、消化道大出血等严重并发症。8.患者及家属对疾病相关知识的掌握率达90%以上，能够正确进行饮食管理和自我监测。（三）护理诊断与优先顺序1.急性疼痛：与食管憩室穿孔及纵隔炎症刺激有关。2.有感染的危险：与食管穿孔后消化道内容物漏入纵隔、胸腔有关。3.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食减少及感染消耗增加有关。4.焦虑：与对疾病预后担忧、疼痛及陌生环境有关。5.知识缺乏：缺乏食管憩室合并穿孔的疾病知识、饮食管理及自我护理知识。6.潜在并发症：脓胸、感染性休克、消化道大出血、血糖血压波动。（四）护理措施计划根据护理诊断及优先顺序，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适体位，避免剧烈活动；给予心理疏导，分散患者注意力。2.感染预防与控制：遵医嘱足量、足疗程使用广谱抗生素；保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量；加强口腔护理，每日2-3次；监测体温、血常规、CRP、PCT等感染指标变化。3.营养支持护理：给予完全胃肠外营养支持，根据患者体重及营养状况计算每日所需热量和营养素；待病情稳定后，逐渐过渡到肠内营养，通过鼻饲管给予营养制剂；评估患者营养状况，及时调整营养方案。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰；向患者及家属讲解疾病的治疗过程和预后，减轻其焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解食管憩室合并穿孔的病因、临床表现、治疗方法及并发症；指导患者进行饮食管理，告知禁食禁饮的重要性及进食的循序渐进原则；指导患者自我监测体温、血压、血糖等指标。6.并发症观察与护理：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸情况及肺部体征，警惕脓胸、感染性休克的发生；观察胃肠减压引流液及大便颜色，警惕消化道大出血；监测血糖、血压变化，及时调整降糖、降压药物剂量。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）1.病情监测与生命体征管理：患者入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。入院时体温38.7℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠（3.0gq8h）联合甲硝唑（0.5gq12h）抗感染治疗。3月16日晨体温降至37.8℃，下午降至37.2℃，之后持续维持在正常范围。脉搏波动在85-95次/分，呼吸20-22次/分，血压130-140/80-85mmHg，血氧饱和度96%-98%。2.疼痛护理：患者入院时胸痛NRS评分为7分，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至4分。之后改为口服氨酚双氢可待因片（1片q12h），并协助患者采取半坐卧位，避免左侧卧位压迫病变部位。告知患者避免剧烈咳嗽、深呼吸及进食，减少对穿孔部位的刺激。3月17日患者胸痛评分降至2分，无剧烈胸痛发作。3.胃肠减压护理：入院后立即给予留置胃管，妥善固定，标记胃管深度（50-），保持胃肠减压通畅，防止扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质和量，引流液初期为墨绿色胃液，混有少量食物残渣，之后逐渐变为清亮胃液。每日更换胃肠减压装置，口腔护理每日3次（生理盐水棉球擦拭），防止口腔感染。患者胃管留置期间无恶心、呕吐及腹胀不适。4.静脉通路建立与用药护理：建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素及对症治疗药物，另一条用于胃肠外营养支持。严格遵医嘱按时按量给药，注意药物的配伍禁忌。输注头孢哌酮舒巴坦钠前询问患者过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。甲硝唑输注时速度宜慢，避免引起胃肠道不适，患者输注过程中无不良反应。5.基础疾病护理：监测血糖每日4次（空腹、三餐后2小时），3月15日空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.5gtid，格列齐特缓释片剂量不变。3月16日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖逐渐控制在目标范围。血压每日监测2次，均在130-140/80-85mmHg，继续维持原降压方案。（二）病情稳定期护理（入院第4-14天）1.感染指标监测与抗生素调整：每日复查血常规、CRP，每3天复查PCT。3月18日血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；CRP45mg/L；PCT0.3ng/ml。感染指标逐渐下降，遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦钠改为2.0gq12h，甲硝唑剂量不变。3月22日复查血常规及炎症指标均恢复正常，遵医嘱停用甲硝唑，继续使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq12h至入院第10天，之后改为口服头孢克肟胶囊（0.2gbid）服用3天。2.营养支持护理：入院第1-3天给予完全胃肠外营养支持，通过静脉输注复方氨基酸注射液（250mlqd）、脂肪乳注射液（250mlqd）、葡萄糖注射液（500ml×2qd）及电解质、维生素等，每日总热量约1800kcal。3月18日患者病情稳定，胸痛基本缓解，遵医嘱拔除胃管，改为经鼻饲管输注肠内营养制剂（能全力，500mlq6h），初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，观察患者有无腹胀、腹泻等不适。患者耐受良好，无胃肠道反应。3月22日开始尝试经口进食少量温开水，无不适后逐渐过渡到米汤、稀藕粉等流质饮食，每日进食5-6次，每次100-150ml。3月25日（入院第11天）复查白蛋白升至34g/L，营养状况有所改善。3.吞咽功能评估与饮食指导：每日评估患者吞咽功能，采用洼田饮水试验进行分级。3月18日洼田饮水试验3级，3月22日降至2级，3月25日降至1级。指导患者进食时采取半坐卧位，细嚼慢咽，避免进食过快、过急及进食辛辣、油腻、生冷、坚硬的食物。进食后不宜立即平卧，保持半坐卧位30分钟，防止食物反流。4.心理护理与健康教育：患者病情稳定后，焦虑情绪明显缓解。每日与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予鼓励和支持。向患者及家属详细讲解疾病的恢复过程，展示复查的各项指标，增强其康复信心。发放疾病健康教育手册，指导患者及家属掌握饮食管理、用药注意事项、自我监测方法等。每周组织一次小型健康讲座，邀请同病房患者及家属参加，互相交流经验。5.活动指导：根据患者病情恢复情况，指导其适当活动。入院第4天开始，协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等；入院第7天可在床边坐起；入院第10天可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者有无胸痛、头晕、乏力等不适，如有异常立即停止活动。（三）恢复期护理（入院第15-21天）1.饮食过渡与营养评估：患者已顺利过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，每日进食4-5次，每次200-300ml，食欲良好。3月30日复查白蛋白升至36g/L，血红蛋白130g/L，体重较入院时增加1kg，营养状况良好。指导患者逐渐增加食物种类和量，为出院后进食普通饮食做准备。2.内镜复查与病情评估：入院第20天（4月4日）再次行胃镜检查：食管中段憩室开口处黏膜充血水肿明显减轻，憩室底部穿孔口已闭合，可见新鲜肉芽组织生长，无脓性分泌物。胃镜诊断：食管中段憩室（穿孔愈合期）。告知患者及家属复查结果，患者及家属非常满意，康复信心大增。3.基础疾病管理：患者血压控制在125-135/75-80mmHg，血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.0mmol/L，继续维持原降糖、降压方案。指导患者出院后按时服药，定期监测血糖、血压，将血糖、血压控制在理想范围。4.出院准备与健康指导：评估患者及家属对疾病知识的掌握情况，通过提问的方式进行考核，掌握率达95%。向患者及家属详细交代出院后的注意事项：①饮食管理：继续进食软食1个月，避免进食坚硬、粗糙、辛辣刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽；②生活习惯：戒烟戒酒，避免劳累，保证充足睡眠，保持心情舒畅；③用药指导：按时服用降糖、降压药物，不可自行增减剂量或停药；④复查时间：出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜，定期复查血常规、生化、血糖、血压；⑤不适随诊：如出现吞咽困难、胸痛、发热、呕血、黑便等症状，立即到医院就诊。（四）并发症预防与处理住院期间密切观察患者有无并发症发生，采取有效的预防措施，具体如下：1.脓胸：每日观察患者呼吸情况、肺部体征及体温变化，定期复查胸部CT。患者住院期间无呼吸困难、胸痛加重，肺部啰音逐渐消失，3月22日复查胸部CT提示纵隔积液消失，左侧胸腔积液吸收，双肺炎症渗出灶明显吸收，未发生脓胸。2.感染性休克：监测患者生命体征、意识状态及尿量，保持静脉通路通畅，确保抗生素及液体及时输入。患者血压稳定，意识清楚，尿量正常（每日1500-2000ml），未发生感染性休克。3.消化道大出血：观察胃肠减压引流液及大便颜色、性质，监测血红蛋白变化。患者胃肠减压引流液无血性液体，大便为黄色软便，血红蛋白稳定，未发生消化道大出血。4.血糖血压波动：加强血糖、血压监测，及时调整药物剂量，指导患者合理饮食和适当活动。患者血糖、血压控制平稳，无明显波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时胸痛剧烈，及时给予镇痛药物，并采取舒适体位和心理疏导，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。疼痛评分从7分降至2分，为患者的病情恢复创造了良好条件。2.感染控制措施到位：严格遵医嘱使用抗生素，加强胃肠减压护理和口腔护理，密切监测感染指标变化，及时调整抗生素方案，有效控制了感染，患者体温及炎症指标在短期内恢复正常，未发生严重感染并发症。3.营养支持循序渐进：根据患者病情变化，及时调整营养支持方案，从完全胃肠外营养过渡到肠内营养，再到经口进食，过程顺利，患者耐受良好，营养状况逐渐改善，白蛋白水平稳步升高，为食管穿孔的愈合提供了充足的营养保障。4.心理护理与健康教育相结合：在患者住院期间，不仅关注患者的生理需求，还重视其心理状态，通过有效的心理疏导和健康教育，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认知和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然监测了生命体征和感染指标，但对患者的呼吸频率和血氧饱和度变化的观察不够密切，未能及时发现患者早期的轻度呼吸急促，直到入院后第2天复查胸部CT时才发现双肺炎症渗出灶，虽未造成严重后果，但提示病情观察还需更加细致。2.饮食指导的个性化不足：在患者过渡到经口进食阶段，虽然给予了饮食指导，但缺乏针对患者个体情况的个性化指导，如患者有2型糖尿病，在选择流质和半流质饮食时，未能充分考虑食物的升糖x，导致患者在进食某些食物后血糖出现短暂升高，虽及时调整了饮食种类，但仍需改进。3.康复活动的计划性不强：在患者病情稳定后，虽然指导其进行适当活动，但活动计划不够详细，缺乏具体的活动强度和时间安排，患者在活动过程中有时会出现活动量过大或过小的情况，影响了康复效果。4.多学科协作不够紧密：患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，在护理过程中虽然与医生进行了沟通，但与营养师、康复师等其他学科的协作不够紧密，未能及时获取更专业的营养和康复指