食管憩室合并炎症的护理个案

食管憩室合并炎症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，因“吞咽困难伴胸骨后疼痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者退休前为教师，家庭关系和睦，子女均在本地工作，能提供良好的家庭支持。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现吞咽困难，初期以进食固体食物时明显，表现为食物停滞感，伴胸骨后隐痛，呈间歇性，无放射痛，休息后可缓解，未予重视。后症状逐渐加重，进食半流质食物也出现吞咽不畅，胸骨后疼痛频率增加，疼痛评分由初期2-3分（NRS评分法）升至4-5分。1周前患者进食馒头后突发胸骨后剧烈疼痛，评分达7分，伴恶心，无呕吐、呕血及黑便，遂至我院急诊就诊。急诊行胃镜检查提示：食管中段可见一大小约1.5-×2.0-的憩室，憩室黏膜充血、水肿，表面可见少量糜烂，诊断为“食管憩室合并炎症”，为进一步治疗收入我科。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。患者神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月10日，我院急诊）：食管黏膜光滑，距门齿约30-处可见一囊状突起，大小约1.5-×2.0-，憩室口光滑，憩室内黏膜充血、水肿明显，表面可见2处直径约0.3-0.5-的糜烂灶，取活检2块，病理回报：（食管憩室黏膜）慢性炎症，伴急性活动，未见异型增生。贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦黏膜光滑，幽门圆，开放好，十二指肠球部及降部未见异常。2.食管钡餐造影（2025年3月11日）：食管中段可见一囊袋状突出影，壁光滑，内可见钡剂残留，食管管腔通畅，蠕动稍减弱，未见明显狭窄及充盈缺损。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，大致正常心电图。6.胸部CT（2025年3月11日）：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；食管中段管壁*局部稍增厚，可见一囊状低密度影，大小约1.4-×1.9-，边界清，与周围组织无明显粘连。（五）心理社会评估患者因吞咽困难和胸骨后疼痛症状持续存在且逐渐加重，担心病情严重程度及预后，入院后表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠质量差，常询问医护人员“我的病是不是很严重，能不能治好”“以后还能不能正常吃饭”等问题。患者子女对其病情较为关心，每日均来院探视，但对食管憩室疾病相关知识了解较少，希望获得更多的疾病护理和健康指导信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽困难：与食管憩室导致食管管腔狭窄及炎症刺激有关。2.疼痛：胸骨后疼痛，与食管憩室合并炎症刺激黏膜有关。3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。4.知识缺乏：缺乏食管憩室合并炎症的疾病知识、饮食护理及自我管理知识。5.有营养失调的风险：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少有关。6.有感染的风险：与食管黏膜糜烂、屏障功能受损有关。7.有出血的风险：与食管憩室黏膜糜烂、炎症刺激导致血管破裂有关。（二）护理目标1.患者吞咽困难症状得到缓解，能顺利进食半流质及软食，无食物停滞感。2.患者胸骨后疼痛评分降至2分以下（NRS评分法），疼痛频率明显减少。3.患者焦虑情绪得到改善，能主动与医护人员沟通，睡眠质量提高。4.患者及家属能掌握食管憩室合并炎症的疾病知识、饮食注意事项及自我管理方法。5.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平稳定在正常范围。6.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持正常。7.患者住院期间无出血发生，无呕血、黑便等症状。三、护理过程与干预措施（一）饮食护理饮食护理是食管憩室合并炎症患者护理的重点，目的是减轻食管负担，避免食物残留于憩室内加重炎症，同时保证患者营养摄入。1.饮食指导：入院初期，根据患者吞咽困难及疼痛情况，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汁、果汁等，温度适宜（38-40℃），避免过冷或过热食物刺激食管黏膜。进食时指导患者采取坐位或半坐位，头稍前倾，利于食物顺利通过食管，减少食物残留。进食速度宜慢，小口慢咽，每口食物咀嚼10-15次后再咽下。每餐进食量控制在200-300ml，每日5-6餐，避免一次进食过多导致食管压力增高。2.饮食过渡：入院3天后，患者吞咽困难症状稍有缓解，疼痛评分降至3-4分，将饮食逐渐过渡至半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条、肉末粥等。观察患者进食后的反应，如无不适，3-5天后再过渡至软食，如软米饭、馒头（泡软）、煮烂的蔬菜、鱼肉泥等。避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激、油炸、过甜、过咸的食物，如坚果、辣椒、炸鸡、糖果等，同时避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品。3.饮食观察：密切观察患者进食过程中及进食后的情况，如是否出现吞咽困难加重、胸骨后疼痛加剧、恶心、呕吐等症状。若患者进食后出现食物反流，及时协助患者坐起或下床活动，避免平卧，防止反流物误吸入气管。每日评估患者进食量、进食种类及营养状况，记录体重变化，每周监测血生化指标，了解白蛋白等营养指标情况。（二）病情观察与疼痛护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每4小时测量1次并记录。观察患者吞咽困难的程度、频率及伴随症状，如是否出现吞咽时呛咳、食物反流等。观察胸骨后疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用NRS评分法每日评估疼痛评分3次（早、中、晚），并记录于疼痛护理单上。观察患者有无呕血、黑便、便血等出血症状，有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状。定期复查血常规、血生化等指标，观察炎症指标及营养指标的变化。2.疼痛护理：当患者疼痛评分≥3分时，及时报告医生，遵医嘱给予药物止痛治疗。患者入院后第2天疼痛评分仍为5分，遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，缓解食管痉挛引起的疼痛。同时给予非药物止痛措施，如指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，听舒缓的音乐转移注意力等。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如有无头晕、恶心、皮疹等。经过治疗和护理，患者入院第4天疼痛评分降至2分，遵医嘱停用间苯三酚注射液，继续给予非药物止痛措施。（三）用药护理患者入院后遵医嘱给予抑酸、黏膜保护、抗炎等药物治疗，具体用药及护理如下：1.泮托拉唑钠肠溶片：40mg，口服，每日1次，早餐前30分钟服用。作用机制为抑制胃壁细胞的H⁺-K⁺-ATP酶，减少胃酸分泌，从而减轻胃酸对食管黏膜的刺激。护理时告知患者需整片吞服，不可咀嚼或掰开，避免与牛奶、果汁等同时服用，以免影响药物吸收。观察患者用药后有无腹痛、腹泻、头痛等不良反应。2.硫糖铝混悬液：10ml，口服，每日3次，餐前1小时及睡前服用。作用机制为在食管黏膜表面形成一层保护膜，减轻炎症刺激，促进黏膜修复。指导患者服用时摇匀，服用后避免立即饮水或进食，以保证药物在黏膜表面的覆盖时间。观察患者用药后有无便秘、口干等不良反应。3.阿莫西林克拉维酸钾分散片：0.375g，口服，每日3次，餐后服用。用于预防食管黏膜糜烂继发感染。护理时询问患者有无青霉素过敏史，告知患者服药期间避免饮酒，以免发生双硫仑样反应。观察患者用药后有无皮疹、瘙痒、腹泻等不良反应，定期复查血常规，了解白细胞计数变化。4.硝苯地平缓释片：20mg，口服，每日2次，早晚服用。用于控制高血压。指导患者按时服药，监测血压变化，避免血压过低导致头晕等不适。建立用药指导单，将每种药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项详细列出，发放给患者及家属，同时耐心讲解，确保患者及家属掌握正确的用药方法。（四）心理护理1.沟通交流：每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，对患者的焦虑情绪表示理解和同情。用通俗易懂的语言向患者解释食管憩室合并炎症的疾病知识、治疗方案及预后情况，告知患者经过积极治疗和护理后，症状通常能得到较好的缓解，增强患者战胜疾病的信心。2.心理干预：针对患者的焦虑情绪，给予心理疏导，指导患者采用放松训练、冥想等方法缓解紧张情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。为患者提供舒适的住院环境，保持病房安静、整洁、光线柔和，保证患者充足的休息和睡眠。3.情绪评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时及入院1周后进行情绪评估。入院时患者SAS评分为58分，存在中度焦虑；经过1周的心理护理后，SAS评分为42分，焦虑情绪明显改善。（五）并发症预防与护理1.出血预防与护理：密切观察患者有无呕血、黑便、便血等出血症状，观察呕吐物的颜色、性质、量，大便的颜色、性状。告知患者避免进食粗糙、坚硬的食物，以免损伤食管黏膜导致出血。如发现患者出现呕血或黑便，立即报告医生，遵医嘱给予禁食、补液、止血等治疗，监测患者生命体征及血常规变化，做好抢救准备。2.感染预防与护理：保持患者口腔清洁，每日早晚协助患者刷牙，饭后用温水漱口，避免口腔内细菌滋生引起感染。指导患者注意饮食卫生，避免进食不洁食物。密切观察患者体温变化及有无咳嗽、咳痰等感染症状，如体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予降温及抗感染治疗。3.误吸预防与护理：指导患者进食时采取正确的体位，如坐位或半坐位，头稍前倾，进食速度宜慢，小口慢咽。进食后避免立即平卧，可适当活动30分钟后再休息。对于吞咽困难严重的患者，必要时给予鼻饲饮食，防止食物误吸入气管引起吸入性肺炎或窒息。（六）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解食管憩室合并炎症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.饮食宣教：详细告知患者出院后的饮食注意事项，强调进食清淡、易消化、细软的食物，避免粗糙、坚硬、辛辣刺激、油炸等食物，少食多餐，细嚼慢咽，进食时采取正确的体位。告知患者避免进食过饱，避免餐后立即平卧或剧烈运动。3.用药宣教：指导患者出院后按时服药，不可自行增减药量或停药。告知患者每种药物的作用、用法、剂量及注意事项，发放用药指导ka，方便患者随时查阅。4.生活方式宣教：指导患者保持规律的作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪紧张、焦虑。戒烟戒酒，减少对食管黏膜的刺激。5.复诊宣教：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复诊，复查胃镜或食管钡餐造影，了解食管憩室及炎症的恢复情况。如出现吞咽困难加重、胸骨后疼痛加剧、呕血、黑便、发热等症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化饮食护理：根据患者吞咽困难及疼痛程度，制定了循序渐进的饮食计划，从流质饮食逐渐过渡至软食，密切观察患者进食后的反应，及时调整饮食方案，既保证了患者的营养摄入，又减轻了食管负担，促进了病情恢复。2.疼痛管理规范化：采用NRS评分法对患者疼痛进行动态评估，及时给予药物止痛和非药物止痛措施，用药后及时评估效果，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.心理护理针对性强：通过与患者的沟通交流，准确把握患者的心理状态，给予个性化的心理疏导和情感支持，同时鼓励家属参与，有效改善了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.对患者心理需求的评估不够深入：虽然采用了SASx对患者的焦虑情绪进行了评估，但在与患者沟通交流的过程中，对患者潜在的心理需求挖掘不够，如患者担心疾病复发及长期饮食限制对生活质量的影响等问题，未能及时给予充分的解答和干预。2.健康宣教方式不够丰富：健康宣教主要以口头讲解和发放书面资料为主，方式较为单一，患者及家属的接受程度和记忆效果可能受到一定影响。对于老年患者而言，可能存在理解和记忆困难的问题。3.对并发症的预防措施不够全面：虽然针对出血、感染、误吸等常见并发症采取了预防措施，但在预防食管憩室穿孔这一严重并发症方面，缺乏更具体、更细致的观察和护理措施，如对患者剧烈咳嗽、便秘等可能增加食管压力的情况关注不够。（三