手足口病合并脑炎的护理个案

手足口病合并脑炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁5个月，因“发热伴手足皮疹3天，呕吐、精神萎靡1天”于2025年5月12日10:00收入我院儿科重症监护室（PICU）。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，无食物、药物过敏史，无遗传病家族史，平素体健，近期无外伤史及传染病接触史。（二）病史采集1.主诉：发热伴手足皮疹3天，呕吐、精神萎靡1天。2.现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴哭闹不安，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降至37.8℃左右，但约4-6小时后体温再次升高。同时发现患儿双手、双足及口腔黏膜出现散在红色皮疹，部分皮疹呈疱疹样，无瘙痒及疼痛表现。家长带患儿至当地社区卫生x就诊，诊断为“手足口病”，给予“利巴韦林颗粒”口服治疗（具体剂量不详），症状无明显改善。1天前患儿出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，共呕吐4次，量约100-150ml/次，同时精神状态明显变差，呈嗜睡状，不易唤醒，偶有烦躁不安，无抽搐、惊厥，无呼吸困难、咳嗽，无腹泻、腹胀。为求进一步诊治，急诊来我院，门诊查血常规示：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，C反应蛋白（CRP）28mg/L，血糖6.8mmol/L。门诊以“手足口病合并脑炎？”收入PICU。3.既往史：平素健康，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无脑炎、脑膜炎等神经系统疾病史，无手术、输血史。4.个人史：出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食睡眠可（发病前），大小便正常（发病后小便量稍减少）。大运动发育正常，能独立行走、跑跳，语言发育可，能说简单句子。5.家族史：父母均健康，无传染病及遗传性疾病史。（三）入院查体T39.2℃，P142次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%（自然空气下），体重15kg。神志嗜睡，精神萎靡，呼之能应，但反应迟钝。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双手掌、足底、指（趾）间可见散在红色斑丘疹及疱疹，直径约2-4mm，疱疹内液清亮，周围有红晕；口腔黏膜（颊黏膜、舌尖、咽腭弓）可见多个溃疡，直径约1-3mm，表面覆白色假膜。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈抵抗可疑阳性，Kernig征（±），Brudzinski征（±）。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：（1）血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，单核细胞比例3.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）28mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。（2）血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素（TBIL）8.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）2.1μmol/L，间接胆红素（IBIL）6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖6.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，尿素氮（BUN）3.2mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。（3）脑脊液检查（入院后2小时）：压力220mmH₂O（正常儿童60-180mmH₂O），外观清亮透明，白细胞计数85×10⁶/L（正常0-10×10⁶/L），中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例55%，蛋白定量0.5g/L（正常0.2-0.4g/L），糖3.2mmol/L（正常2.8-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L）。脑脊液涂片未找到细菌、真菌，脑脊液培养结果待回报。（4）病原学检查：咽拭子、疱疹液标本送检肠道病毒核酸检测，结果提示肠道病毒71型（EV71）阳性。（5）其他：凝血功能正常；血气分析（自然空气下）：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。2.影像学检查：（1）头颅MRI（入院后12小时）：脑实质内可见散在斑片状稍长T1、稍长T2信号影，以双侧额叶、颞叶及基底节区为主，DWI序列未见明显高信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回无明显异常，中线结构居中。提示病毒性脑炎改变。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，未见实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）入院诊断1.手足口病（重症，EV71型）；2.病毒性脑炎（EV71相关性）；3.中度发热。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。2.意识障碍：与脑炎导致脑实质损害有关。3.有惊厥发作的风险：与脑炎引起的中枢神经系统兴奋性增高有关。4.营养失调：低于机体需要量，与发热、呕吐导致能量消耗增加及摄入减少有关。5.皮肤完整性受损：与手足口病导致的皮肤疱疹及溃疡有关。6.有体液不足的风险：与呕吐、发热导致体液丢失过多及摄入不足有关。7.焦虑（家属）：与患儿病情危重、预后不确定有关。8.知识缺乏（家属）：与对手足口病合并脑炎的疾病知识、护理方法及预防措施不了解有关。（二）护理目标1.患儿体温在48-72小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.患儿意识状态逐渐改善，入院72小时内由嗜睡转为清醒，精神状态恢复正常。3.患儿住院期间无惊厥发作，若发生惊厥能及时有效控制。4.患儿营养状况得到改善，每日摄入热量能满足机体需要，体重维持稳定或略有增长。5.患儿皮肤疱疹及口腔溃疡在7天内愈合，无继发感染。6.患儿体液平衡维持正常，尿量每日≥500ml，皮肤弹性好，眼窝无凹陷。7.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。8.家属掌握手足口病合并脑炎的疾病知识、护理方法及预防措施。（三）护理措施计划1.体温管理：密切监测体温变化，每1-2小时测量一次体温；体温≥38.5℃时，采用物理降温和药物降温相结合的方法，物理降温包括温水擦浴、减少衣物、使用退热贴等，药物降温遵医嘱给予布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚混悬滴剂；保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%。2.病情观察与意识护理：密切观察患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征，每30分钟-1小时监测一次；使用GCS评分评估意识障碍程度，记录并动态观察变化；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸；备好吸痰器、气管插管等急救设备。3.惊厥预防与护理：保持病室安静，避免声光刺激；密切观察惊厥先兆症状，如烦躁不安、眼球上翻、肢体抽动等；遵医嘱给予甘露醇降低颅内压，苯巴比妥钠预防惊厥发作；若发生惊厥，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，按压人中、合谷穴，防止舌咬伤，遵医嘱给予地西泮静脉推注，并记录惊厥发作时间、持续时间、表现及处理情况。4.营养支持护理：根据患儿病情给予鼻饲或静脉营养支持；若患儿呕吐停止、意识状态改善，可逐渐给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、烂面条等，少量多餐；鼻饲时严格遵守鼻饲操作规范，每次鼻饲前检查胃管位置，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞及误吸。5.皮肤与口腔护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦疱疹；每日用温水清洁皮肤，疱疹未破溃者可涂抹炉甘石洗剂止痒，疱疹破溃者用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏预防感染；口腔护理每日2-3次，用生理盐水或康复新液漱口，对于口腔溃疡疼痛明显者，遵医嘱涂抹西瓜霜喷剂或利多ka因凝胶缓解疼痛。6.体液平衡护理：密切观察患儿尿量、皮肤弹性、眼窝凹陷情况，记录24小时出入量；遵医嘱给予静脉补液，根据患儿脱水程度调整补液速度和补液量；鼓励患儿多饮水（若意识清醒且无呕吐），保证液体摄入。7.心理护理（家属）：主动与家属沟通，及时告知患儿病情变化及治疗x；耐心倾听家属的疑问和担忧，给予心理疏导和情感支持；鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助喂食、皮肤清洁等，增强家属的信心。8.健康教育：向家属讲解手足口病合并脑炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导家属掌握患儿体温监测、皮肤护理、口腔护理、饮食护理等方法；告知家属预防手足口病的措施，如勤洗手、勤通风、避免去人群密集的场所、按时接种疫苗等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025年5月12日）1.即刻护理措施：患儿入PICU后，立即置于抢救单_元，给予心电监护、血氧饱和度监测，建立静脉通路（右上肢外周静脉）。测T39.2℃，P142次/分，R32次/分，BP95/60mmHg，SpO₂96%。神志嗜睡，精神萎靡，立即给予温水擦浴（颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），减少衣物，使用退热贴贴于额头。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（剂量按5-10mg/kg计算，患儿体重15kg，给予75mg）。同时，备好吸痰器、气管插管、甘露醇、地西泮等急救物品及药物。2.病情观察与处理：11:00患儿体温降至38.0℃，但精神状态仍差，呼之反应迟钝。遵医嘱行腰椎穿刺术，协助医生准备穿刺用物，术中密切观察患儿生命体征及面色变化，术后去枕平卧4-6小时，监测血压、脉搏，防止颅内压降低引起头痛、呕吐。12:30脑脊液检查结果回报，压力220mmH₂O，白细胞计数85×10⁶/L，蛋白定量0.5g/L，遵医嘱给予20%甘露醇75ml（剂量按5ml/kg计算）快速静脉滴注（30分钟内滴完），q8h，以降低颅内压。14:00患儿出现烦躁不安，偶有肢体抽动，考虑惊厥先兆，遵医嘱给予苯巴比妥钠150mg（剂量按10mg/kg计算）肌内注射，预防惊厥发作。16:00患儿意识状态无明显改善，仍嗜睡，体温37.8℃，P135次/分，R30次/分，BP90/55mmHg，SpO₂97%。遵医嘱给予利巴韦林注射液150mg（剂量按10mg/kg计算）加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，qd，抗病毒治疗。3.皮肤与口腔护理：15:00为患儿进行皮肤护理，用温水清洁双手、双足皮肤，疱疹未破溃处涂抹炉甘石洗剂，口腔内溃疡处用生理盐水漱口后涂抹西瓜霜喷剂。患儿口腔疼痛明显，拒绝进食，遵医嘱给予利多ka因凝胶少量涂抹于溃疡表面，15分钟后尝试给予米汤50ml口服，患儿无呕吐。4.体液与营养护理：患儿入院后呕吐2次，为胃内容物，量约50ml/次。遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液150ml加入氯化钾注射液（10%）3ml静脉滴注，补液速度30滴/分。记录24小时出入量：入量500ml（静脉补液350ml，口服150ml），出量300ml（尿量250ml，呕吐物50ml）。5.家属沟通：向家属详细告知患儿目前病情危重，已给予的治疗及护理措施，安抚家属情绪，解答家属疑问，家属表示理解并积极配合。（二）入院第2天（2025年5月13日）1.病情观察：患儿T37.2℃，P128次/分，R28次/分，BP88/52mmHg，SpO₂98%。神志较前好转，呼之能醒，能简单回答问题，但精神仍稍差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阴性，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。未出现惊厥发作。2.治疗与护理：继续给予20%甘露醇75ml快速静脉滴注，q8h；利巴韦林注射液150mg静脉滴注，qd。体温维持在36.8-37.3℃之间，未再使用退热药物。皮肤护理：疱疹无破溃，继续涂抹炉甘石洗剂，皮肤清洁干燥。口腔护理：每日2次，用康复新液漱口后涂抹西瓜霜喷剂，患儿口腔疼痛减轻，能进食半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每次100-150ml，每日5-6次。静脉补液：5%葡萄糖注射液200ml加入维生素C注射液1g静脉滴注，qd；5%葡萄糖氯化钠注射液100ml静脉滴注，补液速度25滴/分。记录24小时出入量：入量1200ml（静脉补液450ml，口服750ml），出量800ml（尿量700ml，大便100ml）。3.实验室检查回报：脑脊液培养结果阴性；血生化复查：血糖5.5mmol/L，血钠136mmol/L，血钾3.6mmol/L，肝肾功能正常。4.家属沟通：告知家属患儿病情有所好转，意识状态改善，体温正常，鼓励家属继续配合治疗，指导家属准备患儿易消化的饮食。（三）入院第3天（2025年5月14日）1.病情观察：患儿T36.7℃，P120次/分，R26次/分，BP85/50mmHg，SpO₂99%。神志清醒，精神状态明显好转，能主动玩耍，与医护人员互动良好。无呕吐、烦躁，无惊厥发作。2.治疗与护理：遵医嘱将20%甘露醇改为q12h静脉滴注，剂量不变。利巴韦林注射液继续使用。皮肤护理：部分疱疹开始结痂，无继发感染。口腔护理：口腔溃疡较前缩小，疼痛基本消失，患儿进食正常，能吃软米饭、蔬菜泥等。静脉补液：5%葡萄糖注射液150ml静脉滴注，qd。记录24小时出入量：入量1500ml（静脉补液150ml，口服1350ml），出量1100ml（尿量950ml，大便150ml）。3.头颅MRI检查：结果提示脑实质内散在斑片状稍长T1、稍长T2信号影较入院时有所减轻。4.家属沟通：向家属展示头颅MRI检查结果，告知患儿脑炎病情在好转，甘露醇用药间隔延长，家属非常高兴，对治疗充满信心。（四）入院第4-7天（2025年5月15日-5月18日）1.病情观察：患儿体温持续正常（36.5-37.2℃），生命体征平稳。神志清醒，精神状态良好，活动正常，语言表达清晰。皮肤疱疹全部结痂，部分痂皮开始脱落。口腔溃疡完全愈合，饮食、睡眠正常，大小便正常。2.治疗与护理：入院第5天遵医嘱停用20%甘露醇；入院第7天停用利巴韦林注射液。继续给予口腔护理和皮肤护理，指导患儿保持皮肤清洁，避免抓挠痂皮。静脉补液逐渐减少，至入院第7天停止静脉补液，完全经口进食。3.实验室复查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，CRP5mg/L；血生化各项指标均正常；脑脊液复查：压力150mmH₂O，白细胞计数8×10⁶/L，蛋白定量0.3g/L，糖3.5mmol/L，氯化物123mmol/L，结果正常。（五）入院第8天（2025年5月19日）患儿病情稳定，精神状态良好，皮肤痂皮大部分脱落，无遗留瘢痕，饮食、睡眠、大小便正常。各项检查指标均正常，遵医嘱出院。出院时给予家属详细的出院指导，包括注意休息、加强营养、避免去人群密集场所、注意个人卫生等，并告知家属1周后复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患儿意识状态、瞳孔变化及生命体征，及时发现惊厥先兆症状，并给予积极的预防和处理措施，避免了惊厥发作对患儿脑实质的进一步损害。例如，在患儿出现烦躁不安、肢体抽动时，立即遵医嘱给予苯巴比妥钠肌内注射，有效预防了惊厥的发生。2.体温管理有效：采用物理降温和药物降温相结合的方法，严格按照体温监测频率监测体温，及时调整降温措施，使患儿体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定。同时，保持病室适宜的温湿度，为患儿创造了良好的散热环境。3.皮肤与口腔护理到位：针对患儿皮肤疱疹和口腔溃疡，采取了有效的护理措施，如每日清洁皮肤、涂抹药物，口腔护理时使用康复新液和西瓜霜喷剂等，促进了疱疹结痂和溃疡愈合，无继发感染发生。4.家属沟通良好：主动与家属沟通，及时告知患儿病情变化和治疗x，给予心理支持和健康教育，缓解了家属的焦虑情绪，获得了家属的积极配合，为患儿的治疗和康复创造了有利条件。（二）护理不足1.营养支持初期不够及时：患儿入院初期因口腔疼痛拒绝进食，虽然给予了利多ka因凝胶缓解疼痛，但在鼻饲管置入的准备和评估上稍显延迟，导致患儿在入院后12小时内营养摄入不足，主要依赖静脉补液。2.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向家属讲解了疾病知识和护理方法，但对于手足口病的长期预后、患儿出院后的康复训练等内容讲解不够详细，家属对这些方面的了解还不够深入。3.对患儿的心理护理关注不够：由于患儿年龄较小，入院后处于陌生环境，容易产生恐惧心理。在护理过程中