手足癣合并免疫缺陷的护理个案

手足癣合并免疫缺陷的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，个体工商户，因“双手足红斑、水疱、脱屑伴瘙痒3月余，加重伴渗液1周”于2025年3月10日入院。患者既往有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染史5年，规律服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片（300mgqd）、拉替拉韦钾片（400mgbid）抗病毒治疗，近1年未规律复查CD4+T淋巴细胞计数。否认糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双足趾间皮肤发白、脱屑，伴瘙痒，自行购买“达克宁软膏”外用后症状稍缓解，但停药后复发。2个月前双手掌及指缝出现散在水疱，瘙痒明显，夜间加重，搔抓后水疱破溃渗液。1周前上述症状显著加重，双足第三、四趾间皮肤糜烂，渗液呈淡黄色，伴明显异味，双手虎口处出现3-×2-糜烂面，*局部红肿疼痛，遂来我院就诊。门诊真菌镜检示：双手足皮损处可见真菌菌丝及孢子，诊断为“手足癣（浸渍糜烂型）”，为进一步系统治疗收入院。（三）既往史与用药史患者2020年因“反复呼吸道感染”就诊时确诊HIV感染，CD4+T淋巴细胞计数当时为280个/μL，开始规范抗病毒治疗，治疗后1年CD4+T淋巴细胞计数升至450个/μL，之后未规律复查。近1年因生意繁忙，偶尔漏服抗病毒药物。否认手术、输血史，无食物及其他药物过敏史。目前长期服用药物：富马酸替诺福韦二吡呋酯片300mgpoqd，拉替拉韦钾片400mgpobid，近3个月自行外用硝酸咪康唑乳膏（达克宁），每日1-2次，无口服抗真菌药物史。（四）体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。皮肤专科检查：双手掌、指缝及虎口处可见散在水疱，部分水疱破溃后形成糜烂面，其中虎口处糜烂面大小约3-×2-，表面覆淡黄色渗出物，周围皮肤红肿，边界欠清，触痛（+）。双足趾间（尤以第三、四趾间为重）皮肤浸渍发白，剥脱后露出潮红糜烂面，渗液明显，伴异味，足跖部可见片状脱屑，边界清楚，瘙痒评分（NRS）为7分。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例15.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）28mm/h；空腹血糖5.3mmol/L；肝肾功能未见异常；HIV病毒载量：3.2×10³copies/mL；CD4+T淋巴细胞计数：210个/μL；CD4+/CD8+比值0.6。2.病原学检查：双手足糜烂面分泌物真菌培养：红色毛癣菌生长；分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌生长，药敏试验示对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。3.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺未见异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温轻度升高，存在皮肤完整性受损，双手足糜烂面伴感染，瘙痒及疼痛明显，影响日常生活活动（如穿衣、进食）；CD4+T淋巴细胞计数显著降低，免疫功能低下，感染风险极高。2.心理状态评估：患者因HIV感染及皮肤病变外观丑陋、瘙痒疼痛，出现焦虑情绪，担心疾病预后及他人歧视，情绪评分（SAS）为58分（中度焦虑）；对疾病相关知识了解不足，治疗依从性欠佳（曾漏服抗病毒药物）。3.社会支持评估：患者已婚，配偶知晓其病情并给予支持，但患者因担心传染给家人而产生心理负担；生意伙伴不知情，患者担心病情影响工作，社会支持系统有待进一步加强。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与手足癣真菌感染、搔抓导致水疱破溃及继发细菌感染有关。2.有感染加重的风险与免疫功能缺陷（CD4+T淋巴细胞计数降低）、皮肤屏障破坏、细菌定植有关。3.体温过高与皮肤继发细菌感染引起的炎症反应有关。4.焦虑与疾病迁延不愈、外观改变、担心预后及社会歧视有关。5.知识缺乏与对HIV合并手足癣的疾病认知、治疗护理要点及自我管理知识不足有关。6.疼痛与瘙痒与皮肤糜烂、炎症刺激及神经末梢受刺激有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双手足糜烂面渗出减少，红肿消退，无新发水疱，皮肤破损面积缩小。体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP等感染指标下降。瘙痒及疼痛症状缓解，NRS评分降至3分以下。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者能复述手足癣及HIV相关护理要点，掌握正确用药方法。2.长期目标（入院2-4周）：患者双手足皮肤破损完全愈合，真菌及细菌感染得到有效控制，真菌镜检及培养阴性。CD4+T淋巴细胞计数稳定或略有上升，HIV病毒载量控制在检测下限以下。患者焦虑情绪消失，积极配合治疗及随访，治疗依从性显著提高。患者掌握自我管理技能，能有效预防手足癣复发及感染扩散。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以“控制感染、修复皮肤、调节免疫、心理支持、健康指导”为核心的护理措施，具体包括皮肤护理、感染控制、体温管理、心理护理、健康教育及病情监测等方面，确保护理措施的系统性、针对性及有效性。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理：修复屏障，控制感染1.创面清洁与湿敷：每日用3%硼酸溶液浸湿无菌纱布后，对双手足糜烂面进行湿敷，每次15-20分钟，每日2次。湿敷时注意保持纱布湿润，避免过干刺激创面。湿敷后用无菌生理盐水冲洗创面，用无菌纱布轻轻吸干水分，动作轻柔，避免摩擦创面加重损伤。对于渗液较多的足趾间糜烂面，在湿敷后可放置无菌纱布条分隔趾间，保持趾间干燥，减少摩擦及细菌滋生。2.*局部用药护理：根据药敏试验及真菌培养结果，遵医嘱*局部用药。细菌感染控制期：给予莫匹罗星软膏外涂双手足糜烂面，每日3次，涂药时用无菌棉签均匀涂抹，厚度约0.1-0.2mm，覆盖整个创面及周围2-皮肤。真菌治疗期：待渗液明显减少、创面干燥后，改用盐酸特比萘芬乳膏外涂，每日2次，涂药后轻轻按摩片刻，促进药物吸收。用药前严格核对药物名称、剂量及有效期，用药后观察创面有无红肿、瘙痒加重等药物不良反应。3.敷料更换：根据创面渗液情况决定敷料更换频率，渗液较多时每日更换敷料3次，渗液减少后每日更换1-2次。使用无菌透明敷料覆盖双手创面，便于观察创面情况；双足创面使用无菌纱布敷料，吸收渗液并保持创面干燥。更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免交叉感染。4.皮肤保护：指导患者避免搔抓创面，修剪指甲时避免过短，防止指甲划伤皮肤。穿宽松、透气的棉质鞋袜，每日更换清洗，鞋袜用开水烫洗后阳光下暴晒30分钟以上，杀灭真菌。避免接触肥皂、洗衣粉等刺激性化学物质，洗手足时使用温和的中性清洁剂，水温控制在37-40℃，避免过热或过冷刺激皮肤。（二）感染控制：降低风险，防止扩散1.环境管理：将患者安置在单人病房，保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%，定期对病房环境进行清洁消毒，地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；床单位、床头柜等物体表面用250mg/L含氯消毒剂擦拭，每日1次。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，避免交叉感染。2.手卫生管理：严格执行手卫生规范，护理患者前后、接触创面及分泌物后均用肥皂和流动水洗手，或使用速干手消毒剂消毒双手。指导患者及家属养成良好的手卫生习惯，避免用手触摸创面后再接触身体其他部位，防止感染扩散。3.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，用于控制金黄色葡萄球菌感染。静脉输液时严格执行无菌操作，选择合适的静脉，避免反复穿刺。观察药物不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等，定期复查血常规、肝肾功能，根据检查结果调整用药剂量。4.真菌控制：患者使用的毛巾、脸盆、脚盆等个人用品单独存放，每日用开水烫洗消毒。避免与家人共用个人用品，防止交叉感染。指导患者在治疗期间避免去公共浴池、游泳池等场所，减少真菌传播机会。（三）体温管理：监测体温，及时降温1.体温监测：每日定时测量体温4次，分别为6:00、12:00、18:00、24:00，如体温超过37.5℃，每2小时测量1次，并记录体温变化情况。观察患者有无寒战、乏力等伴随症状，及时发现体温异常。2.降温措施：当体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴，防止刺激皮肤。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进代谢产物及毒素排出。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服降温，用药后观察体温下降情况及有无胃肠道不适等不良反应。（四）心理护理：缓解焦虑，增强信心1.建立信任关系：护理人员以真诚、尊重的态度与患者沟通，主动关心患者的病情及生活需求，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予情感支持。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。2.隐私保护：在护理过程中注意保护患者隐私，避免在公共场合讨论患者病情。进行皮肤检查或治疗时，拉上窗帘或使用屏风遮挡，尊重患者的自尊心。3.情绪疏导：采用放松训练法帮助患者缓解焦虑情绪，如深呼吸训练（指导患者缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行5-10分钟）、渐进式肌肉放松训练等。鼓励患者通过听音乐、看报纸、与家人朋友沟通等方式转移注意力，减轻心理负担。4.家庭支持：与患者配偶沟通，鼓励其多陪伴患者，给予精神上的支持和鼓励。指导家属正确认识HIV及手足癣，消除对疾病的恐惧和误解，共同营造温馨、支持的家庭氛围，帮助患者树立战胜疾病的信心。（五）健康教育：知识普及，提高依从性1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者讲解HIV感染与手足癣的关系，告知患者免疫功能低下是导致手足癣难以治愈及继发感染的重要原因，强调规范治疗HIV及手足癣的重要性。发放疾病宣传手册，图文并茂地介绍手足癣的病因、临床表现、治疗方法及预防措施。2.用药指导：详细向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应。对于抗病毒药物，强调规律服药的重要性，告知患者漏服药物可能导致病毒耐药，影响治疗效果，指导患者设置手机闹钟提醒服药，养成按时服药的习惯。对于外用药物，演示正确的涂药方法，确保患者掌握。3.生活方式指导：指导患者保持良好的个人卫生习惯，勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。饮食方面，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，增强机体抵抗力。戒烟限酒，规律作息，避免过度劳累，保证充足的睡眠。4.自我监测与随访指导：指导患者学会观察皮肤病变的变化情况，如出现创面红肿加重、渗液增多、体温升高等异常情况，及时就医。告知患者定期复查的重要性，HIV患者需每3-6个月复查CD4+T淋巴细胞计数及HIV病毒载量，手足癣患者治疗结束后1个月复查真菌镜检及培养，确保疾病彻底治愈。（六）病情监测与应急处理1.病情监测：密切观察患者的生命体征、皮肤创面情况、精神状态及食欲等。每日观察双手足糜烂面的渗液量、颜色、气味，创面周围皮肤的红肿程度，有无新发水疱或溃疡。定期复查血常规、CRP、ESR等感染指标，以及CD4+T淋巴细胞计数和HIV病毒载量，动态评估患者的感染控制情况及免疫功能恢复情况。2.应急处理：如患者出现创面大出血，立即用无菌纱布压迫止血，并报告医生进行处理；如出现药物过敏反应，立即停止使用可疑药物，给予抗过敏治疗；如出现感染性休克等严重并发症，立即配合医生进行抢救，给予抗休克、抗感染等治疗措施。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过4周的系统治疗与护理后，病情得到明显改善。具体表现为：双手足糜烂面完全愈合，皮肤光滑，无瘙痒及疼痛症状（NRS评分0分）；体温恢复正常（36.5-37.0℃），血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，CRP5mg/L，ESR12mm/h，感染指标恢复正常；真菌镜检及培养阴性，细菌培养阴性；HIV病毒载量降至检测下限以下，CD4+T淋巴细胞计数升至320个/μL；患者焦虑情绪消失，SAS评分降至42分，能熟练掌握疾病自我管理知识及用药方法，治疗依从性显著提高，于2025年4月7日治愈出院。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：采用“湿敷-抗感染-抗真菌”阶梯式皮肤护理方案，根据创面渗液情况及时调整护理措施，有效促进了皮肤创面的愈合。将心理护理与健康教育贯穿于护理全过程，针对患者的焦虑情绪及知识缺乏问题，采取个性化的干预措施，提高了患者的治疗依从性及自我管理能力。严格执行感染控制措施，加强手卫生及环境消毒，有效预防了交叉感染及感染扩散，为患者的治疗提供了安全的环境。2.护理不足：在护理初期，对患者HIV感染相关的心理顾虑评估不够深入，未能及时发现患者因担心家人被传染而产生的愧疚情绪，心理护理措施的针对性有待进一步加强。健康教育内容虽然全面，但形式较为单一，主要以口头讲解和发放宣传手册为主，患者的接受度和记忆效果有待提高。对患者出院后的延续性护理计划制定不够详细，未能建立定期随访机制，可能影响患者出院后的康复及疾病复发预防。（三）护理改进措施1.深化心理