输卵管透明细胞癌的护理个案

输luan管透明细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，已绝经3年，因“阴道异常出血2个月，下腹部持续性胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。生育史：G2P1，1998年足月顺产1子，2005年行人工流产1次。家族史：母亲患有子宫内膜癌，父亲体健，无其他恶性肿瘤家族史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现阴道少量不规则出血，色暗红，无异味，量约5-10ml/日，未予重视。1周前出现下腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐。自行口服“止痛药”（具体不详）后疼痛无缓解，遂至当地医院就诊。妇科超声提示：子宫后方混合性包块，大小约8.5-×7.2-×6.8-，边界不清，内回声不均匀，考虑附件来源恶性肿瘤可能；腹腔积液（少量）。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“附件恶性肿瘤”收入妇科病房。入院时患者精神状态尚可，神志清楚，查体合作。生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m²。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛；子宫后方可触及一约8-×7-大小包块，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显；双侧附件区未触及明显异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：未见异常；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA125385U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4156pmol/L（正常参考值0-150pmol/L），CEA2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），AFP3.0ng/ml（正常参考值0-7ng/ml）。2.影像学检查：盆腔增强CT：子宫后方见一不规则软组织肿块，大小约8.8-×7.5-×7.0-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，内可见不规则低密度坏死区；肿块与子宫、直肠分界不清，子宫直肠陷凹可见少量积液；双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结；肺部CT未见明显转移灶；腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔少量积液。3.病理检查：于2025年3月12日行超声引导下盆腔包块穿刺活检术，病理回报：（盆腔包块）透明细胞癌，考虑来源于输luan管。免疫组化：CK7（+），PAX-8（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），ER（-），PR（-），p53（野生型），Ki-67x约40%。（四）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在下腹部胀痛，疼痛评分4分（NRS评分法）；阴道少量出血；乏力、食欲减退；睡眠质量尚可，每晚睡眠约6小时；二便正常。营养状况：体重x21.5kg/m²，属于正常范围，但近1周体重下降2kg，存在轻度营养风险。2.心理社会评估：患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠、对治疗前景担忧，反复向医护人员询问病情及预后。患者丈夫及儿子陪伴在侧，家庭支持系统良好，但家属同样存在焦虑情绪，对疾病相关知识了解较少。患者文化程度为高中，能够理解基本的医疗护理知识，但对输luan管透明细胞癌的疾病特点、治疗方案及护理要点知晓不足。3.疾病认知评估：患者及家属对输luan管透明细胞癌的病因、临床表现、治疗方法及预后缺乏了解，存在认知误区，如认为恶性肿瘤就是绝症，治疗效果差，担心手术风险及化疗不良反应。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、手术及化疗风险有关。2.急性疼痛：与盆腔包块压迫及侵犯周围组织有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、食欲减退有关。4.知识缺乏：与对输luan管透明细胞癌的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。5.有感染的风险：与手术创伤、化疗后骨髓抑制有关。6.潜在并发症：出血、肠梗阻、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、口腔黏膜炎等）。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至3分以下（SAS评分法），能够积极配合治疗与护理。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至2分以下，睡眠质量改善。3.患者营养状况维持良好，体重稳定或略有增加，血红蛋白、白蛋白水平在正常范围。4.患者及家属能够掌握输luan管透明细胞癌的相关知识、治疗方案及自我护理要点，能够正确回答相关问题。5.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规指标稳定。6.患者未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，缓解其对疾病的恐惧；指导患者采用放松训练、音乐疗法等方式缓解焦虑情绪；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。2.疼痛护理：评估患者疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，并观察用药效果及不良反应；指导患者采用舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。3.营养护理：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；必要时遵医嘱给予营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳等；定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标。4.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍输luan管透明细胞癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案（手术、化疗等）及预后；讲解手术前的准备工作、术后注意事项、化疗药物的作用及不良反应；指导患者进行自我护理，如阴道出血的观察、伤口护理、化疗期间的口腔护理等；定期组织患者及家属参加健康教育讲座，解答其疑问。5.感染预防：保持病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒一次；严格执行无菌操作，如静脉穿刺、导尿等；指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤；观察患者的体温、血常规等指标，及时发现感染迹象；化疗期间定期复查血常规，当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予升白细胞药物，并采取保护性隔离措施。6.并发症预防与护理：术前密切观察患者阴道出血量、颜色及性质，如有异常及时报告医生；术后密切观察生命体征、伤口渗血情况，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质；指导患者术后早期下床活动，预防肠梗阻；化疗期间遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，化疗前30分钟使用，观察患者恶心呕吐情况；定期复查血常规、肝肾功能，及时发现骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，并给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年3月10日-3月14日）患者入院后，责任护士首先进行自我介绍，带领患者熟悉病房环境、规章制度及医护人员，消除其陌生感。主动与患者沟通，了解其心理状态，发现患者焦虑情绪明显，SAS评分70分。针对此情况，护士耐心倾听患者的担忧，向其详细讲解输luan管透明细胞癌虽然属于恶性肿瘤，但早期治疗效果较好，并介绍了我院类似病例的成功治疗情况。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，并建议患者听舒缓的音乐缓解情绪。经过3天的护理干预，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分。疼痛方面，患者入院时疼痛评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至2分，患者表示疼痛明显缓解。护士指导患者采取半卧位，避免剧烈活动，减少腹部张力。同时，与患者及家属聊天，分散其注意力，进一步减轻疼痛感受。期间患者未出现疼痛加剧情况，睡眠质量改善，每晚睡眠约7小时。营养护理方面，评估患者食欲减退，每日进食量约为平时的1/2。护士与患者及家属共同制定饮食计划，给予清淡、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、面条等。少食多餐，每日5-6餐。同时，鼓励患者多进食新鲜水果，补充维生素。3天后患者食欲有所改善，进食量增加至平时的2/3，体重无明显下降。知识宣教方面，护士向患者及家属发放输luan管透明细胞癌的宣传资料，口头讲解疾病的相关知识、治疗方案及术前准备工作。针对患者提出的“手术风险大不大”“化疗会不会很痛苦”等问题，护士逐一进行解答，消除其顾虑。患者及家属表示对疾病有了初步的了解，能够配合术前检查。（二）术前护理（2025年3月15日-3月19日）患者于2025年3月20日在全麻下行“经腹全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术”。术前护士做好各项准备工作：1.完善术前检查：协助患者完成血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等检查，确保手术安全。检查结果显示患者各项指标基本正常，无手术禁忌证。2.肠道准备：术前3天给予患者流质饮食，术前1天给予禁食禁水，并遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，行肠道清洁。服药后患者出现多次排便，直至排出清水样便，肠道准备合格。3.皮肤准备：术前1天为患者进行腹部、会阴部皮肤清洁及备皮，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。4.心理护理：术前1天患者焦虑情绪再次出现，SAS评分60分，担心手术效果及术后恢复。护士再次与患者沟通，向其详细讲解手术过程、麻醉方式及术后护理措施，告知患者手术团队经验丰富，让其放心。同时，鼓励家属给予患者更多的关心与支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分降至45分。5.其他准备：术前晚给予患者地西泮10mg肌内注射，保证患者充足睡眠；术前留置导尿管，排空膀胱，避免手术中损伤膀胱；术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉输注，预防感染。（三）术后护理（2025年3月20日-3月30日）1.生命体征监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后6小时患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。2.伤口及引流管护理：术后伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。患者留置腹腔引流管一根，妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、量及性质，术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约100ml；术后第三天引流液量约50ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔除后观察伤口有无渗液，保持伤口清洁。3.疼痛护理：术后患者出现伤口疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟疼痛评分降至2分。术后第二天改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛控制良好。护士指导患者翻身时用手按住伤口，减轻伤口张力，缓解疼痛。4.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后到普通饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如鸡汤、鱼汤、瘦肉粥、新鲜蔬菜等，促进伤口愈合。患者术后第三天开始进食普通饮食，食欲良好，每日进食量正常。5.活动指导：术后第一天协助患者床上翻身、活动四肢；术后第二天鼓励患者坐起；术后第三天协助患者下床站立、缓慢行走；术后第四天患者可自行在病房内活动。活动过程中密切观察患者的面色、呼吸等情况，避免过度劳累。患者术后恢复良好，术后第七天伤口拆线，愈合良好。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无阴道出血、腹胀、腹痛等情况。患者术后未出现阴道大量出血，仅有少量血性分泌物，持续3天后消失。术后第二天患者出现轻度腹胀，护士指导其进行腹部按摩、床上活动，鼓励患者早期下床活动，腹胀症状逐渐缓解。（四）化疗期间护理（2025年4月5日-6月20日）患者术后病理回报：输luan管透明细胞癌Ⅲa期，侵犯深肌层，盆腔淋巴结转移1/15，大网膜未见转移。术后恢复良好，于2025年4月5日开始行第一次化疗，化疗方案为“ka铂+紫杉醇”，具体剂量：ka铂AUC5，紫杉醇175mg/m²，每21天为一个周期，共6个周期。1.化疗前护理：化疗前向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、口腔黏膜炎等，并告知应对措施。完善化疗前检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗要求。患者血常规：白细胞计数6.0×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10⁹/L；肝肾功能正常，无化疗禁忌证。2.化疗中护理：化疗药物输注时，严格遵守无菌操作原则，选择粗直的静脉，采用静脉留置针或PICC置管。紫杉醇输注前30分钟遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射、苯海拉明20mg肌内注射、西咪替丁400mg静脉注射，预防过敏反应。输注过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等，同时观察静脉穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况。患者第一次化疗过程顺利，未出现过敏反应及静脉炎。3.化疗后不良反应护理：（1）恶心呕吐：化疗后患者出现轻度恶心呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次。护士指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，进食清淡、易消化的食物。患者恶心呕吐症状在化疗后2天缓解。（2）骨髓抑制：化疗后第3天复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%；化疗后第7天白细胞计数降至2.0×10⁹/L，中性粒细胞比例40%，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日1次，连续3天。同时，采取保护性隔离措施，保持病房清洁，限制探视人员，指导患者注意个人卫生，避免去人群密集的地方。化疗后第10天复查血常规：白细胞计数恢复至5.0×10⁹/L，中性粒细胞比例60%。（3）脱发：化疗后第2周患者出现脱发，为轻度脱发，患者情绪受到一定影响。护士向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持良好的心态。患者逐渐接受脱发的事实，情绪恢复稳定。（4）口腔黏膜炎：化疗后第5天患者出现口腔黏膜轻度溃疡，疼痛评分2分。护士指导患者用生理盐水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。给予维生素B₂片10mg口服，每日3次，促进口腔黏膜修复。患者口腔黏膜炎在化疗后1周愈合。4.化疗期间营养与休息：化疗期间患者食欲有所下降，护士指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆制品等，同时多进食新鲜水果和蔬菜，补充维生素。保证患者充足的休息，每日睡眠不少于8小时，避免劳累。患者化疗期间体重稳定，营养状况良好。（五）出院护理（2025年6月25日）患者完成6个周期化疗后，病情稳定，无明显不适症状，复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CA12535U/ml，HE4120pmol/L）均正常，盆腔CT未见明显异常，准予出院。出院时护士给予以下护理指导：1.休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质。2.饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，合理搭配膳食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.个人卫生：注意个人卫生，保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，避免盆浴，性生活需遵医嘱。4.症状观察：注意观察有无阴道出血、腹痛、腹胀、发热等不适症状，如有异常及时就医。5.复查指导：出院后第1个月、第3个月、第6个月各复查一次血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、盆腔超声；第1年每6个月复查一次盆腔CT；第2年起每年复查一次盆腔CT。6.心理指导：保持良好的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪，积极面对生活。鼓励患者参加癌症患者支持小组，与其他患者交流经验，获得心理支持。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取了个性化的心理护理措施，如入院时的焦虑缓解、术前的恐惧疏导、化疗期间的情绪支持等。通过与患者建立良好的护患关系，耐心倾听其主诉，给予情感支持和知识宣教，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。2.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法对患者疼痛进行动态评估，遵医嘱及时给予止痛药，并结合非药物镇痛方法，如舒适体位、分散注意力等，有效控制了患者的疼痛，改善了其睡眠质量和生活质量。3.并发症预防到位：术前做好充分的肠道准备、皮肤准备等，术后密切观察生命体征、伤口及引流情况，指导患者早期下床活动，有效预防了伤口感染、肠梗阻等并发症的发生。化疗期间密切观察不良反应，及时给予相应处理，减轻了患者的痛苦。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度、认知水平及疾病阶段，采用多种健康教育方式，如口头讲解、发放资料、观看视频等，向患者及家属传授疾病知识、治疗方案及自我护理要点，提高了其自我护理能力。（二）