输尿管结石肾绞痛的护理个案

输尿管结石肾绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，个体经营者，因“左侧腰腹部突发剧烈疼痛2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，饮食偏辛辣，饮水较少，日均饮水量约800ml。（二）主诉与现病史患者2小时前无明显诱因突发左侧腰腹部疼痛，呈刀割样剧痛，疼痛难忍，向会阴部放射，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g）后疼痛未缓解，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查尿常规示：红细胞（+++），白细胞（-）；血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%；泌尿系B超示：左肾集合系统分离约1.5-，左输尿管上段扩张，内探及一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后方伴声影。急诊以“左侧输尿管上段结石伴肾绞痛、左肾轻度积水”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。患者急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，强迫体位（左侧卧位屈膝）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛，肾区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-1014:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2025-05-1014:35）：尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025），pH值5.5（正常参考值4.6-8.0），红细胞（+++）（正常参考值阴性），白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。血生化（2025-05-1014:40）：尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值150-440μmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。2.影像学检查：泌尿系B超（2025-05-1014:20）：双肾大小形态正常，左肾集合系统分离约1.5-，左输尿管上段扩张，内径约0.8-，距肾门约3-处探及一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后方伴声影；右肾及右输尿管未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见异常回声。腹部CT平扫（2025-05-1015:30）：左肾实质未见明显异常密度影，左肾集合系统轻度扩张积液，左输尿管上段内见一高密度结石影，大小约0.9-×0.6-，结石上方输尿管扩张，管径约0.9-，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔内未见游离气体及积液。（五）心理社会评估患者因突发剧烈疼痛，情绪紧张、焦虑，对疾病缺乏了解，担心治疗效果及预后。家属陪伴在旁，表现出担忧，积极配合医护人员治疗。患者为个体经营者，担心住院期间生意受到影响，但表示会以身体为重，配合治疗。家庭经济条件尚可，无医疗费用负担担忧。（六）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激输尿管黏膜引起痉挛有关。2.恶心、呕吐：与肾绞痛刺激胃肠道神经有关。3.焦虑：与突发剧烈疼痛、对疾病认知不足有关。4.知识缺乏：缺乏输尿管结石的病因、治疗、预防及自我护理知识。5.有体液不足的风险：与呕吐、疼痛导致进食饮水减少有关。6.有感染的风险：与结石梗阻导致尿液潴留、白细胞计数升高有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。2.患者恶心、呕吐症状缓解，24小时内无呕吐发生，能正常进食少量流质或半流质饮食。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识。4.患者及家属掌握输尿管结石的病因、治疗方法、预防措施及自我护理知识。5.患者体液平衡维持良好，24小时尿量保持在1500ml以上，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等体液不足表现。6.患者感染风险降低，体温维持在正常范围，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常，尿常规无白细胞升高。（二）护理措施计划1.疼痛护理：①遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌内注射山莨菪碱注射液10mg、静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，观察药物疗效及不良反应；②指导患者采取舒适体位，如左侧卧位屈膝，避免剧烈活动；③采用分散注意力的方法，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受；④密切观察疼痛变化，每30分钟评估一次VAS评分，记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。2.恶心呕吐护理：①患者呕吐时协助其坐起或头偏向一侧，防止呕吐物误吸，及时清理呕吐物，保持口腔清洁；②遵医嘱给予止吐药物，如静脉注射甲氧氯普胺注射液10mg；③暂时禁食禁水，待呕吐缓解后逐渐给予少量温开水，无不适再过渡到流质饮食（如米汤）、半流质饮食（如粥、烂面条）；④观察呕吐物的颜色、性质、量，记录呕吐次数。3.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，告知患者肾绞痛是输尿管结石的常见症状，经过积极治疗后疼痛可缓解；②向患者介绍疾病的治疗方案、预期效果及注意事项，减轻其对疾病的未知感和担忧；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。4.知识宣教：①向患者及家属讲解输尿管结石的病因，如饮水不足、饮食不当、代谢异常等；②介绍治疗方法，包括药物排石、体外冲击波碎石、手术取石等，根据患者病情说明目前采取的治疗方案；③指导预防措施，如增加饮水量、调整饮食结构、适当运动等；④发放疾病知识手册，耐心解答患者及家属的疑问。5.体液平衡护理：①遵医嘱建立静脉通路，给予静脉补液，如0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，维持体液平衡；②观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等，评估体液平衡情况；③指导患者在呕吐缓解后逐渐增加饮水量，每日饮水量达到2000-3000ml，以增加尿量，促进结石排出；④记录24小时出入量。6.感染预防护理：①密切观察体温变化，每4小时测量一次体温；②遵医嘱给予抗生素预防感染，如静脉滴注注射用头孢曲松钠2g（皮试阴性后）；③鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿路的作用；④保持会阴部清洁，每日用温水清洗外阴，避免尿道口感染；⑤观察尿液颜色、性质，定期复查尿常规、血常规。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-05-1014:00-18:00）患者入院后，立即安置于急诊观察室，协助其取左侧卧位屈膝，给予吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2L/min）。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。评估VAS疼痛评分8分，患者面色苍白，大汗淋漓，主诉疼痛剧烈难忍。立即遵医嘱建立静脉通路（右前臂静脉留置针），给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时肌内注射山莨菪碱注射液10mg，静脉缓慢推注甲氧氯普胺注射液10mg。用药后30分钟（14:30）评估VAS评分降至6分，患者仍感疼痛，但较前有所缓解，恶心症状减轻，未再呕吐。15:00时，遵医嘱静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg（加入0.9%氯化钠注射液100ml中），滴注时间30分钟。滴注完毕后15:30评估VAS评分降至4分，患者疼痛明显减轻，精神状态略有改善。期间密切观察患者有无药物不良反应，如口干、面红、视物模糊（山莨菪碱不良反应），有无头晕、嗜睡（氟比洛芬酯不良反应），有无锥体外系反应（甲氧氯普胺不良反应），患者未出现明显不良反应。16:00时，患者主诉恶心感消失，无呕吐，给予少量温开水50ml，患者饮用后无不适。告知患者暂时以休息为主，避免活动，指导家属协助患者保持舒适体位。向患者及家属简要介绍病情，告知目前诊断为左侧输尿管上段结石伴肾绞痛，已给予解痉止痛、止吐治疗，疼痛正在缓解，减轻其焦虑情绪。17:00时，复查VAS评分3分，患者疼痛基本缓解，能平静休息。遵医嘱给予静脉滴注0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g，补充体液。18:00时，患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。给予米汤100ml，患者进食后无不适。（二）住院期间护理（2025-05-1018:00-2025-05-13出院）1.疼痛护理：入院后第1天（5月10日）夜间，每2小时评估一次VAS评分，均维持在2-3分之间，患者无明显疼痛主诉。5月11日晨起，患者主诉左侧腰腹部有轻微胀痛，VAS评分2分，遵医嘱继续观察，未给予止痛药物。指导患者适当床上活动，如翻身、四肢活动，避免剧烈运动。5月12日，患者疼痛完全缓解，VAS评分0分，未再出现疼痛症状。2.恶心呕吐护理：5月10日18:00后患者未再发生呕吐，恶心症状完全缓解。5月11日，逐渐过渡到半流质饮食，给予粥、烂面条等，患者进食良好，无腹胀、恶心等不适。5月12日，恢复普通饮食，指导患者进食清淡、易消化食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。3.心理护理：住院期间，每日与患者沟通交流，了解其心理状态。患者因疼痛缓解，情绪逐渐稳定，焦虑情绪明显减轻。向患者详细介绍疾病的治疗x，告知其目前结石较小，有自行排出的可能，指导其观察尿液中有无结石排出。患者能主动与医护人员沟通，询问疾病相关知识，对治疗充满信心。4.知识宣教：5月11日上午，利用床头交接班时间，向患者及家属进行系统的知识宣教。讲解输尿管结石的常见病因，如饮水不足导致尿液浓缩，尿液中晶体物质沉积形成结石；饮食中摄入过多高草酸（如菠菜、苋菜）、高嘌呤（如动物内脏、海鲜）食物等。介绍目前的治疗方案为药物排石治疗，遵医嘱服用排石颗粒、坦索罗辛缓释胶囊，促进结石排出。指导预防措施：①增加饮水量，每日饮水量保持在2000-3000ml，分多次饮用，夜间也需适量饮水，保持尿液淡黄色或无色；②调整饮食结构，减少高草酸、高嘌呤食物的摄入，增加富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果）摄入；③适当运动，如散步、慢跑、跳绳等，促进结石排出，但避免在疼痛发作时运动。发放疾病知识手册，患者及家属认真阅读，并提出疑问，如“结石排出时会有什么感觉？”“如何知道结石已经排出？”，耐心给予解答：结石排出时可能会出现短暂的腰腹部疼痛或尿道刺痛感，有时可在尿液中看到结石；可将尿液排入滤网中，观察有无结石排出，定期复查泌尿系B超或CT确认结石是否排出。5.体液平衡护理：住院期间，每日记录24小时出入量。5月10日24小时出入量：入量2500ml（静脉补液1500ml，饮水1000ml），出量1800ml（尿量1600ml，呕吐物200ml）。5月11日24小时出入量：入量3000ml（静脉补液1000ml，饮水2000ml），出量2200ml（尿量2100ml，其他100ml）。5月12日24小时出入量：入量3200ml（饮水3200ml，无静脉补液），出量2500ml（尿量2400ml，其他100ml）。患者皮肤弹性良好，黏膜湿润，无口渴、尿少等体液不足表现，体液平衡维持良好。6.感染预防护理：住院期间，每4小时测量一次体温，均维持在36.5-37.0℃之间。遵医嘱于5月10日、5月11日给予静脉滴注注射用头孢曲松钠2g（每日一次）。5月11日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，均恢复正常。5月12日复查尿常规：红细胞（+），白细胞（-），较入院时红细胞明显减少。指导患者每日用温水清洗外阴，保持会阴部清洁，患者能配合执行。7.用药护理：住院期间，遵医嘱给予患者排石颗粒1袋（5g）口服，每日三次；坦索罗辛缓释胶囊0.2mg口服，每日一次。指导患者正确服药，排石颗粒用温开水冲服，坦索罗辛缓释胶囊需整粒吞服，不可咀嚼或掰开。观察药物不良反应，患者未出现头晕、乏力、胃肠道不适等不良反应。8.病情观察：密切观察患者腰腹部疼痛情况、尿液颜色及性质、生命体征变化。5月12日下午，患者主诉排尿时感尿道轻微刺痛，随后排出一大小约0.8-×0.5-的褐色结石，立即将结石送至检验科进行成分分析（结果回报为草酸钙结石）。患者排出结石后，无腰腹部疼痛及尿道不适症状。（三）出院前护理（2025-05-13）患者一般情况良好，生命体征平稳，无疼痛、恶心、呕吐等不适症状，饮食、睡眠正常，24小时尿量约2500ml。复查泌尿系B超示：左肾集合系统分离消失，左输尿管上段扩张消失，未见结石影。告知患者结石已成功排出，病情好转，可以出院。出院前给予详细的出院指导：①饮食指导：继续保持清淡饮食，减少高草酸（菠菜、苋菜、浓茶等）、高嘌呤（动物内脏、海鲜、啤酒等）食物的摄入，增加富含枸橼酸盐的食物（如柑橘、柠檬等）摄入；②饮水指导：每日饮水量仍需保持在2000-3000ml，尤其是夜间睡前饮水200-300ml，防止尿液浓缩；③活动指导：出院后可逐渐恢复正常活动，适当进行跳跃运动（如跳绳、跳台阶），促进残余小结石排出；④用药指导：继续口服排石颗粒1袋，每日三次，服用3天后停药；⑤复查指导：出院1个月后复查泌尿系B超，观察有无结石复发；若出现腰腹部疼痛、血尿、发热等症状，及时来院就诊。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了出院后的自我护理知识，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛干预及时有效：患者入院时疼痛剧烈，VAS评分8分，医护人员迅速采取措施，遵医嘱给予解痉止痛药物，同时配合体位护理和分散注意力的方法，3小时内将VAS评分降至3分以下，有效缓解了患者的疼痛症状，减轻了其痛苦。在疼痛观察过程中，严格按照每30分钟评估一次的频率，及时掌握疼痛变化情况，为治疗方案的调整提供了依据。2.病情观察细致全面：住院期间，密切观察患者的生命体征、疼痛变化、尿液颜色及性质、实验室检查结果等，及时发现患者排出结石的情况，并将结石送检进行成分分析，为后续的饮食指导提供了针对性依据。同时，观察药物不良反应，确保患者用药安全。3.心理护理与知识宣教相结合：在患者疼痛缓解后，及时进行心理疏导，减轻其焦虑情绪；同时，分阶段、系统地进行知识宣教，从疾病病因、治疗方案到预防措施、自我护理知识，内容全面且通俗易懂，患者及家属易于接受和掌握。通过发放知识手册和耐心解答疑问，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力。（二）护理不足1.饮食指导的个性化程度有待提高：虽然在住院期间和出院前对患者进行了饮食指导，但针对患者结石成分为草酸钙结石的具体饮食调整建议不够详细。例如，未具体告知患者哪些高草酸食物需要严格限制，哪些可以适量食用，以及如何通过烹饪方法（如焯水）减少食物中的草酸含量。2.对患者运动指导的具体性不足：在指导患者适当运动促进结石排出时，仅提到了散步、慢跑、跳绳等运动方式，但未根据患者的身体状况（如年龄、体力）制定具体的运动计划，如运动时间、运动强度、运动频率等。患者可能因不清楚具体的运动安排而难以坚持或运动不当。3.出院后随访机制不完善：虽然告知患者出院1个月后复查泌尿系B超，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的饮食、饮水、运动情况以及有无不适症状，不利于对患者进行持续的健康指导和疾病复发的早期干预。（三）改进措施1.