输尿管移行细胞癌的护理个案

输尿管移行细胞癌的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，因“间断性肉眼血尿1月余，加重伴左侧腰背部胀痛3天”于2025年5月10日入院。患者既往无吸烟史，无长期接触化学物质史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴轻微尿频、尿急，无尿痛、发热、腰痛等不适。当时未予重视，自行服用“消炎药”（具体不详）后症状缓解。3天前上述血尿症状再次出现，颜色较前加深，呈暗红色，同时出现左侧腰背部持续性胀痛，疼痛VAS评分6分，活动后加重，休息后无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管下段占位性病变，伴左肾轻度积水。门诊以“左侧输尿管占位性病变”收入我科。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降约3kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事办公室工作，无粉尘、化学毒物接触史，不吸烟，偶饮酒（每周约1-2次，每次约50ml白酒），已戒酒5年。婚育史：25岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故（具体死因不详），否认家族中有恶性肿瘤及遗传性疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI：20.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区叩击痛（+），右侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿蛋白（±），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：泌尿系超声（2025年5月10日，我院门诊）：左肾大小约10.5-×5.2-，肾实质回声均匀，集合系统分离约1.8-，内未见明显结石；左侧输尿管下段距膀胱入口约2.0-处可见一大小约1.5-×1.2-的低回声占位性病变，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右侧肾及输尿管未见明显异常；膀胱壁光滑，内未见明显占位及结石。泌尿系CT平扫+增强（2025年5月11日，我院）：左肾轻度积水，肾实质强化均匀；左侧输尿管下段见一软组织密度肿块，大小约1.6-×1.3-，边界不清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，肿块以上输尿管轻度扩张；右侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征。静脉肾盂造影（IVP）（2025年5月12日，我院）：左侧输尿管下段可见一充盈缺损，大小约1.5-×1.2-，边缘毛糙，其上输尿管及肾盂轻度扩张积水；右侧尿路显影清晰，形态正常，未见充盈缺损及扩张积水。3.内镜检查：膀胱镜检查（2025年5月13日，我院）：膀胱黏膜光滑，未见充血、水肿及占位性病变；左侧输尿管开口呈裂隙状，黏膜充血，未见喷血，插入输尿管导管至20-处受阻，抽取尿液送检，尿常规示红细胞（++++），行输尿管镜检查：左侧输尿管下段距开口约2-处可见一菜花样肿物，表面破溃出血，占据管腔约2/3，取3块组织送病理检查。4.病理检查：输尿管肿物病理活检（2025年5月14日，我院）：（左侧输尿管下段）移行细胞癌，Ⅱ级，浸润至黏膜下层。免疫组化：CK7（+），CK20（+），P63（+），Ki-67x约30%，CD10（-），Vimentin（-）。（六）心理社会评估患者得知自己患有癌症后，情绪出现明显波动，表现为焦虑、恐惧，担心手术风险及预后，夜间睡眠质量差，常常独自沉默。与家属沟通时，家属表示对疾病了解较少，同样存在担忧，但愿意积极配合治疗和护理。患者平时性格较为内向，社交圈子较小，主要家庭支持来自配偶和子女，子女均表示会尽力照顾患者。患者对治疗费用有一定顾虑，但家庭经济状况尚可，能够承担治疗所需费用。（七）护理诊断1.疼痛：与输尿管占位性病变引起的腰背部胀痛有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。4.知识缺乏：与对输尿管移行细胞癌的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。5.潜在并发症：出血、尿漏、深静脉血栓形成等。二、护理计划与目标（一）针对疼痛的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分，能够主动表达疼痛缓解情况。2.护理措施：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次疼痛VAS评分，并记录于护理单上。（2）指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，避免剧烈活动，减少疼痛刺激。（3）给予心理疏导，通过与患者聊天、听轻音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛感受。（4）遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应，如出现胃肠道不适等症状及时报告医生。（二）针对焦虑的护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，情绪稳定。2.护理措施：（1）主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。（2）向患者及家属详细介绍输尿管移行细胞癌的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方式、手术风险及术后恢复过程，用通俗易懂的语言解释，避免使用专业术语过多，减轻患者的认知负担。（3）介绍成功的治疗案例，增强患者战胜疾病的信心。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每天早晚各一次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。（5）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常。2.护理措施：（1）密切观察患者体温变化，每4小时测量一次体温，如体温超过37.5℃及时报告医生。（2）术前指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁；术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，如有异常及时处理。（3）术后留置引流管期间，严格执行无菌操作，定期更换引流袋，更换时动作轻柔，避免引流管扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，起到冲洗尿路的作用，减少感染机会。（4）遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。（四）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理目标：患者及家属能够了解输尿管移行细胞癌的疾病知识、治疗及护理方法，能够正确配合治疗和护理。2.护理措施：（1）制定详细的健康教育计划，分阶段向患者及家属进行健康宣教。术前重点讲解手术相关知识、术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备、肠道准备等）及注意事项；术后重点讲解术后体位、饮食、活动、引流管护理、并发症观察等知识。（2）采用多种宣教方式，如口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等，确保患者及家属能够理解和掌握。（3）定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，根据评估结果及时调整宣教内容和方式。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无出血、尿漏、深静脉血栓形成等并发症发生，或并发症能够得到及时发现和处理。2.护理措施：（1）出血：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和心率；观察手术切口敷料渗血情况、引流液的颜色和量，如引流液呈鲜红色、量突然增多（每小时超过100ml）或患者出现头晕、心慌、面色苍白等休克表现，及时报告医生并配合抢救。术后指导患者避免剧烈活动，保持大便通畅，避免用力排便引起腹压增高导致出血。（2）尿漏：观察患者手术切口周围有无渗液、皮肤有无红肿、疼痛等情况，如有异常及时报告医生；保持引流管通畅，避免引流管堵塞导致尿液外漏。（3）深静脉血栓形成：术后鼓励患者早期床上活动，如踝泵运动、翻身等，每2小时协助患者翻身一次；病情允许时尽早下床活动；观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及肤色改变等情况，定期测量双下肢腿围；遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙）皮下注射，观察药物不良反应。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月10日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历，制定护理计划。入院当日，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境。针对患者的疼痛症状，每4小时评估一次VAS评分，入院时评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后2小时再次评估，VAS评分降至4分，患者表示疼痛有所缓解。指导患者采取半坐卧位，减少活动，同时通过与患者聊天转移其注意力。入院第2天（5月11日），患者仍有轻微腰背部胀痛，VAS评分3-4分，继续遵医嘱给予镇痛药物。为缓解患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，详细介绍了输尿管移行细胞癌的相关知识、手术方式（左侧输尿管癌根治术）及手术的必要性和安全性，同时分享了类似疾病的成功治疗案例。患者逐渐打开心扉，向护士诉说了自己对手术风险和术后恢复的担忧，护士耐心解答了患者的疑问，并鼓励家属多陪伴患者。患者情绪较前平稳，夜间睡眠质量有所改善。当日完成了泌尿系CT平扫+增强检查，结果回报后及时告知患者及家属，并解释检查结果的意义。入院第3天（5月12日），患者疼痛VAS评分降至2分，未再使用镇痛药物。进行静脉肾盂造影检查，检查前指导患者禁食禁水4小时，告知患者检查过程中的注意事项，如造影剂可能引起的不适反应等。检查后协助患者多饮水，促进造影剂排出。同时开始进行术前准备，包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查，以及心电图、胸片等影像学检查，各项检查结果均未见明显手术禁忌证。责任护士向患者及家属讲解术前准备的内容，如皮肤准备（备皮范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）、肠道准备（术前1天口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁）、术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）等，并指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症。入院第4天（5月13日），行膀胱镜及输尿管镜检查+病理活检，检查前告知患者检查的目的、过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪。检查后协助患者卧床休息，观察患者有无血尿加重、腰痛等不适，患者检查后出现轻微肉眼血尿，无明显腰痛，告知患者这是检查后的常见反应，嘱其多饮水，密切观察尿液颜色变化。当日下午病理活检结果回报为（左侧输尿管下段）移行细胞癌，Ⅱ级，浸润至黏膜下层，主管医生与患者及家属沟通后，决定于5月15日在全麻下行左侧输尿管癌根治术（左侧肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术）。入院第5天（5月14日），完成术前各项准备工作，包括皮肤准备、肠道准备（患者口服聚乙二醇电解质散后排出清水样便）、交叉配血等。责任护士再次向患者及家属强调术前注意事项，如术前晚保证充足睡眠，术前取下义齿、首饰等，术前遵医嘱给予镇静药物（地西泮10mg肌注）。患者情绪稳定，对手术充满信心，家属也表示会积极配合。（二）术中护理配合2025年5月15日上午8:30，患者被送入手术室，责任护士与手术室护士进行详细的交接班，包括患者的基本信息、病情、过敏史、术前准备情况等。术中，巡回护士密切观察患者的生命体征变化，维持静脉通路通畅，确保手术器械和物品的供应；器械护士熟练配合医生进行手术操作，严格执行无菌技术操作，确保手术顺利进行。手术于14:00结束，历时5.5小时，术中出血约300ml，输入红细胞悬液2单位，手术过程顺利。患者安返病房，带回左肾窝引流管1根、膀胱造瘘管1根、导尿管1根，均妥善固定，引流液颜色为暗红色。（三）术后护理过程与干预1.术后当日（5月15日）：患者返回病房后，立即给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧（流量2L/min）。密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每1小时测量一次。患者术后体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口敷料干燥，无明显渗血。观察各引流管引流液的颜色、性质、量，左肾窝引流液为暗红色，量约150ml；膀胱造瘘管引流出淡黄色尿液，量约200ml；导尿管引流出淡黄色尿液，量约150ml。记录24小时出入量，嘱患者禁食禁水，给予静脉补液治疗，遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次）预防感染，使用止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日一次）预防出血，使用镇痛泵缓解疼痛。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，预防深静脉血栓形成。患者术后情绪平稳，无明显不适。2.术后第1天（5月16日）：患者生命体征平稳，体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。左肾窝引流液颜色转为淡红色，量约80ml；膀胱造瘘管引流出淡黄色尿液，量约800ml；导尿管引流出淡黄色尿液，量约600ml。患者已排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、稀粥等，指导患者少量多次进食，观察有无腹胀、腹痛等不适。协助患者床上翻身，每2小时一次，鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，预防肺部并发症。继续给予静脉补液、抗感染、止血等治疗，拔除镇痛泵，患者未诉明显疼痛。观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，左侧大腿周径45-，右侧44-，无明显差异。3.术后第2天（5月17日）：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。左肾窝引流液颜色进一步变淡，量约50ml；膀胱造瘘管引流量约1000ml；导尿管引流量约800ml。患者饮食改为半流质饮食，如面条、馄饨等，进食后无不适。协助患者坐起，在床边活动，指导患者逐渐增加活动量。遵医嘱停用止血药物，继续抗感染治疗。更换手术切口敷料，切口愈合良好，无红肿、渗液。4.术后第3天（5月18日）：患者生命体征平稳，左肾窝引流液量约30ml，颜色为淡黄色。遵医嘱拔除左肾窝引流管，拔除后观察切口有无渗液。患者可在病房内缓慢行走，活动量逐渐增加。饮食改为普通饮食，注意营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等。继续观察各引流管情况，膀胱造瘘管和导尿管引流通畅，尿液颜色正常。5.术后第4天（5月19日）：患者一般情况良好，无明显不适，活动自如。膀胱造瘘管引流量约1200ml，导尿管引流量约900ml。遵医嘱夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2小时开放一次，观察患者有无尿意及腹胀情况。患者夹闭导尿管后有明显尿意，开放后尿液排出通畅。6.术后第5天（5月20日）：患者夹闭导尿管后膀胱功能恢复良好，无腹胀不适。遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者可自行排尿，无排尿困难、尿频、尿急等不适。继续观察膀胱造瘘管情况，引流通畅，尿液正常。7.术后第6天（5月21日）：患者一般情况良好，饮食、睡眠正常，大小便正常。膀胱造瘘管引流量约1000ml，遵医嘱夹闭膀胱造瘘管，观察患者排尿情况，患者排尿通畅，无不适。8.术后第7天（5月22日）：患者术后病理结果回报：（左侧）肾、输尿管全长及膀胱袖状切除标本，输尿管下段见移行细胞癌Ⅱ级，浸润至黏膜下层，未累及肌层；肾实质未见癌侵犯；肾周脂肪组织未见癌侵犯；膀胱切缘未见癌残留；区域淋巴结（0/5）未见癌转移。患者及家属得知病理结果后，情绪稳定，对治疗效果满意。遵医嘱拔除膀胱造瘘管，拔除后观察手术切口有无渗液，患者无不适。9.术后第8-10天（5月23日-5月25日）：患者术后恢复良好，手术切口愈合良好，已拆线。无发热、腰痛、血尿等不适，饮食、睡眠、大小便正常。责任护士对患者及家属进行出院前健康宣教，包括出院后饮食、活动、用药、复查等注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时存在明显腰背部胀痛，护理人员通过密切观察疼痛变化，及时遵医嘱给予镇痛药物，并结合体位指导和心理疏导等非药物镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：针对患者因担心疾病预后和手术风险产生的焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通，详细讲解疾病知识和治疗方案，分享成功案例，并鼓励家属给予情感支持，帮助患者缓解了焦虑情绪，增强了治疗信心。3.并发症预防到位：术后严格执行无菌操作，加强引流管护理，鼓励患者早期活动，密切观察并发症征象，及时采取预防措施，患者住院期间未发生感染、出血、尿漏、深静脉血栓形成等并发症，确保了患者的顺利康复。4.健康教育分阶段进行：根据患者的病情x，分术前、术后、出