输血传播病毒肺炎的护理个案

输血传播病毒肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，胸闷气促2天”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，肝功能控制稳定。1个月前因“上消化道出血”在当地医院接受输血治疗，共输注悬浮红细胞400ml，血浆200ml，输血前传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年。（二）入院病情评估1.症状与体征：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为主。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.辅助检查：（1）血常规（2025年3月10日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数156×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L。（3）病毒学检查：乙肝病毒DNA定量2.3×10³IU/ml；输血传播病毒（TTV）DNA定量1.8×10⁶copies/ml；甲流、乙流病毒抗原阴性；新冠病毒核酸阴性；巨细胞病毒IgM阴性，IgG阳性。（4）影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影，以双下肺为著，伴少量胸腔积液，考虑病毒性肺炎。（5）血气分析（自然状态下）：pH7.42，PaO₂56mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1.2mmol/L。（6）痰培养+药敏：未检出致病菌。（三）疾病诊断与分型根据患者输血史、临床表现、辅助检查结果，结合输血传播病毒DNA定量明显升高，排除其他病毒性肺炎及细菌性肺炎，诊断为：输血传播病毒肺炎（中度）；慢性乙型病毒性肝炎（代偿期）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织炎症导致肺通气及换气功能障碍有关。2.体温过高与病毒感染引起的炎症反应有关。3.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠及患者咳嗽无力有关。4.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。5.潜在并发症：呼吸衰竭、肝功能恶化、电解质紊乱。6.营养失调：低于机体需要量与发热、消耗增加及食欲下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者体温控制在37.5℃以下，发热症状缓解。（2）呼吸道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少。（3）血氧饱和度维持在95%以上，气促、胸闷症状改善。（4）患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。（5）未发生呼吸衰竭、肝功能恶化等并发症，电解质维持在正常范围。（6）患者食欲有所改善，每日进食量逐渐增加。2.长期目标（入院2-4周）：（1）患者肺部炎症吸收，胸部CT示双肺磨玻璃影及斑片状渗出影明显减少或消失。（2）输血传播病毒DNA定量降至正常范围，肝功能恢复至入院前水平。患者掌握疾病相关知识及自我护理技能，出院后能遵医嘱服药及定期复查。（三）护理措施框架围绕上述护理诊断与目标，制定以病情监测为基础，氧疗护理、呼吸道护理、用药护理为核心，兼顾营养支持、心理护理及并发症预防的综合护理措施体系，确保护理工作的系统性和针对性。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理1.生命体征监测：给予患者持续心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，并详细记录。体温超过38.5℃时，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋下）或药物降温（布洛芬混悬液10ml口服）。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。患者入院当日体温38.9℃，给予温水擦浴后30分钟体温降至38.2℃，1小时后降至37.8℃。入院第3天体温恢复至37.2℃，改为每4小时监测生命体征1次。2.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，注意有无呼吸急促、发绀加重等情况。每日监测血气分析1次，根据血气分析结果调整氧疗方案。入院时患者血气分析示PaO₂56mmHg，给予鼻导管吸氧5L/min后，复查血气分析PaO₂68mmHg，SpO₂92%。入院第2天患者出现呼吸频率增至32次/分，SpO₂降至89%，遵医嘱改为面罩吸氧8L/min，复查血气分析PaO₂75mmHg，SpO₂94%。3.肝功能监测：每周复查肝功能2次，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等指标变化，及时发现肝功能恶化迹象。患者入院时谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素23.5μmol/L，入院第5天复查肝功能示谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素19.8μmol/L，肝功能较前有所改善。4.病毒载量监测：每周复查输血传播病毒DNA定量1次，评估病情x及治疗效果。入院时患者输血传播病毒DNA定量1.8×10⁶copies/ml，入院第7天复查降至8.5×10⁵copies/ml，入院第14天降至3.2×10⁴copies/ml。（二）氧疗护理1.氧疗方式选择：根据患者血氧饱和度及血气分析结果，选择合适的氧疗方式。入院初期给予鼻导管吸氧，氧流量5-6L/min；当患者呼吸急促加重，SpO₂持续低于90%时，改为面罩吸氧，氧流量8-10L/min；若出现呼吸衰竭迹象，做好无创呼吸机辅助通气的准备。2.氧疗效果观察：密切观察患者吸氧后的意识状态、呼吸频率、发绀情况及血氧饱和度变化。每日检查鼻导管或面罩是否通畅，有无脱落、移位，确保氧疗有效。患者面罩吸氧后，发绀症状逐渐减轻，呼吸频率降至22-24次/分，SpO₂维持在94%-96%。3.氧疗相关护理：保持吸氧装置清洁，鼻导管每日更换1次，面罩每日消毒1次。指导患者正确配合氧疗，避免自行调节氧流量或取下吸氧装置。告知患者氧疗的重要性及注意事项，提高患者依从性。（三）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐位，先进行深呼吸5-6次，然后在深吸气末屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液松动排出。2.气道湿化：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者用口吸气、鼻呼气，确保药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。患者经雾化吸入及翻身拍背后，能有效咳出淡黄色黏痰，每日痰液量约50-80ml。3.保持呼吸道通畅：密切观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，若痰液黏稠难以咳出，遵医嘱给予祛痰药物（如乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g口服，每日2次）。必要时准备吸痰装置，做好吸痰准备，防止痰液堵塞气道。（四）用药护理1.抗病毒药物护理：患者遵医嘱给予利巴韦林0.5g静脉滴注，每日2次，疗程14天。用药前告知患者药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应（如恶心、呕吐、贫血、皮疹等）。用药期间密切观察患者有无不良反应，每周复查血常规2次，观察血红蛋白、白细胞计数变化。患者用药第5天出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食后症状缓解，血常规检查示血红蛋白125g/L，无明显下降。2.保肝药物护理：给予还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次，甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日3次，保护肝功能。指导患者按时服药，观察药物不良反应，如有无腹胀、腹泻等。患者用药期间未出现明显不良反应。3.对症支持药物护理：对于发热患者，遵医嘱给予退热药物后，观察体温变化及有无出汗过多导致虚脱；对于咳嗽明显者，给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10ml口服，每日3次，观察咳嗽症状改善情况。（五）营养支持护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者食欲下降，每日进食量约为正常的1/2，体重较入院前1个月下降3kg，营养状况评为中度营养不良。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜汤等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以补充发热丢失的水分，促进痰液排出。3.营养监测：每周监测体重1次，观察患者营养状况改善情况。每日评估患者食欲及进食量，记录24小时出入量。入院第1周患者食欲逐渐改善，每日进食量增至正常的2/3，体重较入院时增加0.5kg；入院第2周进食量恢复正常，体重增加1kg。4.营养支持干预：对于进食量仍不足的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日1次，确保患者营养摄入。患者经饮食指导后进食量逐渐增加，未给予鼻饲营养支持。（六）心理护理1.心理状态评估：患者因对输血传播病毒肺炎认知不足，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。2.沟通与健康教育：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，向患者讲解输血传播病毒肺炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者的认知误区。向患者介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。3.心理干预：指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。入院第5天复查SAS评分52分，焦虑情绪明显减轻；入院第10天SAS评分40分，焦虑情绪基本缓解。（七）并发症预防与护理1.呼吸衰竭预防：密切观察患者呼吸功能变化，若出现呼吸频率明显增快（＞35次/分）、血氧饱和度持续低于90%、意识改变等呼吸衰竭迹象，及时报告医生，做好气管插管及有创呼吸机辅助通气的准备。患者住院期间未出现呼吸衰竭。2.肝功能恶化预防：避免使用肝毒性药物，密切监测肝功能指标，指导患者休息，避免劳累。若出现谷丙转氨酶、胆红素明显升高，及时报告医生调整治疗方案。患者住院期间肝功能逐渐改善，未出现恶化。3.电解质紊乱预防：每日监测电解质1次，观察患者有无乏力、心律失常等电解质紊乱症状。鼓励患者合理饮食，补充钾、钠等电解质。患者住院期间电解质维持在正常范围，未出现电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者护理过程中，积极与医生、营养师、呼吸治疗师等多学科团队成员沟通协作，根据患者病情变化及时调整护理方案，为患者提供全面、系统的护理服务。例如，与营养师共同制定个性化的营养支持方案，确保患者营养摄入充足；与呼吸治疗师协作调整氧疗方案，改善患者呼吸功能。2.精细化病情监测：建立了完善的病情监测体系，不仅监测患者的生命体征、呼吸功能、肝功能等常规指标，还密切监测输血传播病毒DNA定量变化，及时评估病情x及治疗效果，为治疗方案的调整提供了可靠依据。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、健康教育、放松训练及家庭支持等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育深度不足：虽然对患者进行了疾病相关知识的健康教育，但内容不够深入，对患者出院后的长期自我护理指导不够详细，如患者出院后如何预防疾病复发、定期复查的具体项目及时间等。2.呼吸道护理措施有待优化：在患者入院初期，由于患者痰液黏稠，翻身拍背的效果不够理想，未能及时调整拍背方法及频率，导致患者痰液排出不畅的时间较长。3.护理文x录不够规范：部分护理记录内容过于简单，对患者病情变化的描述不够详细，未能充分体现护理措施的针对性及效果评价。（三）改进措施1.加强健康教育培训：制定详细的健康教育计划，内容包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食护理、出院后自我护理及定期复查等。采用多种健康教育形式，如口头讲解、图文资料、视频演示等，提高患者的学习兴趣及理解能力。出院前对患者及家属进行健康教育效果评价，确保患者掌握相关知识及技能。2.优化呼吸道护理措施：加强护理人员呼吸道护理技能培训，学习有效的翻身拍背方法（如扣背与振动排痰相结合）及气道湿化技术。根据患者