鼠疫耶尔森菌肺炎的护理个案

鼠疫耶尔森菌肺炎的护理个案鼠疫耶尔森菌肺炎是由鼠疫耶尔森菌引起的急性呼吸道传染病，具有起病急、x快、病死率高的特点，属于甲类传染病管理范畴。本次护理个案通过对1例鼠疫耶尔森菌肺炎患者的全程护理，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”于2025年8月15日由急救车送入我院感染科隔离病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。近期有野外作业史，曾在当地草原接触过啮齿类动物。（二）入院病情描述患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。主诉发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热型，伴寒战、全身肌肉酸痛。咳嗽剧烈，咳大量粉红色泡沫痰，痰液黏稠，不易咳出。呼吸急促，呼吸困难明显，伴胸痛，活动后加重。无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲差，睡眠差，大小便正常。（三）体格检查T39.5℃，P128次/分，R36次/分，BP110/70mmHg，SpO₂82%（自然状态下）。神志清楚，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧腹gu沟可触及多个肿大淋巴结，最大约2-×3-，质硬，活动度差，压痛明显，无破溃。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸动度一致，语颤增强，双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及广泛的湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025年8月15日）：白细胞计数28.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，单核细胞百分比2.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数85×10⁹/L。2.血生化（2025年8月15日）：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L，钾3.8mmol/L，钠132mmol/L，氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L，肌酸激酶280U/L。3.凝血功能（2025年8月15日）：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值1.2，活化部分凝血活酶时间38.5秒，凝血酶时间16.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体1.8mg/L。4.痰培养+药敏（2025年8月15日）：鼠疫耶尔森菌生长，对链霉素、庆大霉素、多西环素敏感，对青霉素、头孢菌素耐药。5.胸部CT（2025年8月15日）：双肺弥漫性分布的斑片状、絮状高密度影，以双肺下叶为主，伴有肺间质改变，支气管充气征阳性，部分肺组织实变，双侧胸腔可见少量胸腔积液。6.心电图（2025年8月15日）：窦性心动过速，心率128次/分，ST-T段无明显异常。7.血气分析（2025年8月15日，自然状态下）：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻19mmol/L，BE-5mmol/L。（五）诊断与分型根据患者的流行病学史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，结合病原学检查阳性，明确诊断为：鼠疫耶尔森菌肺炎（重症），合并呼吸衰竭（Ⅰ型）、中毒性心肌炎、轻度肝功能损害、电解质紊乱（低钠血症）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织感染、实变导致通气/血流比例失调有关。2.体温过高与鼠疫耶尔森菌感染引起的全身炎症反应有关。3.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。4.疼痛与胸膜受累及淋巴结肿大有关。5.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲差、消耗增加有关。6.焦虑与恐惧与对疾病的认知不足、隔离治疗及病情严重有关。7.有传播感染的风险与鼠疫耶尔森菌具有强传染性有关。8.潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等。（二）护理目标1.近期目标（入院1-3天）：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在90%以上，血气分析指标改善。体温逐渐下降至38.5℃以下，寒战、肌肉酸痛症状减轻。痰液能够顺利咳出，呼吸道通畅。疼痛评分降至3分以下。患者焦虑恐惧情绪有所缓解，能配合治疗护理。严格执行隔离措施，无医护人员及家属感染发生。2.远期目标（入院1-2周）：患者体温恢复正常，感染得到有效控制，血常规、病原学检查指标正常。呼吸功能恢复，呼吸困难消失，血气分析指标正常，胸部CT显示肺部病灶吸收。营养状况改善，体重稳定或略有增加。无并发症发生，患者顺利康复出院。患者及家属掌握疾病相关知识及出院后注意事项。三、护理过程与干预措施（一）严格执行隔离与感染控制措施患者入院后立即转入负压隔离病房，严格按照甲类传染病进行隔离管理。病房内保持负压状态，空气经过高效过滤器过滤后排出。医护人员进入病房需穿戴全套个x护用品，包括防护服、N95口罩、护目镜、乳胶手套、鞋套等，严格执行手卫生规范，每接触患者一次或进行操作前后均需用速干手消毒剂消毒双手。患者的分泌物、排泄物、呕吐物等需用含氯消毒剂（浓度为2000mg/L）浸泡消毒2小时后再行处理；患者使用的衣物、床单、被套等物品需装入双层黄色医疗垃圾袋，贴好标签，由专业机构进行焚烧处理；病房内的环境表面、医疗器械等每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次。限制探视人员，如必须探视，探视者需穿戴同样的防护用品，并在医护人员指导下进行。定期对病房空气、环境表面进行细菌培养监测，确保隔离措施落实到位，防止交叉感染。（二）呼吸功能护理与氧疗支持1.氧疗护理：患者入院时SpO₂82%，立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化。30分钟后复查SpO₂仍低于85%，改为面罩吸氧，氧流量8-10L/min，SpO₂维持在88%-90%。遵医嘱行血气分析检查，根据结果调整氧疗方案。当患者出现呼吸频率进一步加快（＞40次/分）、SpO₂持续低于85%、血气分析PaO₂＜50mmHg时，准备无创呼吸机辅助通气，模式为B-AP，设置吸气压力12-15-H₂O，呼气压力5-8-H₂O，吸氧浓度60%。密切观察患者无创通气的耐受性，监测呼吸、心率、SpO₂及血气分析指标，及时调整呼吸机参数。2.呼吸道管理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导患者取坐位或半坐卧位，进行深呼吸后用力咳嗽。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每6小时一次，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中，每次拍背时间10-15分钟。必要时采用吸痰管进行负压吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰时动作轻柔、迅速，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度吸氧。保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞气道引起窒息。3.病情观察：密切监测患者的呼吸频率、节律、深度，观察呼吸困难的程度，有无发绀、三凹征等。监测SpO₂、血气分析指标，及时发现呼吸衰竭的加重或缓解情况。观察咳嗽、咳痰的性质、量、颜色，记录痰液的变化。观察肺部啰音的变化，判断肺部感染的控制情况。（三）体温管理患者入院时体温39.5℃，遵医嘱给予物理降温，采用温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。同时给予冰袋冷敷额头，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤。监测体温变化，每1小时测量体温一次，记录体温曲线。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，观察降温效果及有无出汗过多等不良反应。患者出汗后及时更换潮湿的衣物和床单，保持皮肤干燥清洁，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。同时注意观察患者的意识状态、生命体征变化，防止高热惊厥或休克的发生。（四）用药护理1.抗感染药物护理：遵医嘱给予链霉素0.5g肌内注射，每12小时一次，庆大霉素8万U静脉滴注，每8小时一次，多西环素0.1g口服，每12小时一次。链霉素肌内注射时，选择臀大肌深部注射，轮换注射部位，防止*局部组织硬结、坏死。注射后观察*局部有无红肿、疼痛、硬结等反应，如有异常及时处理。庆大霉素属于氨基糖苷类抗生素，具有肾毒性和耳毒性，用药期间密切监测患者的肾功能（尿素氮、肌酐）及听力变化，询问患者有无耳鸣、听力下降等症状。多西环素口服时，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，同时多饮水，防止药物在肾小管内沉积。观察患者用药后的疗效，如体温、咳嗽、咳痰等症状是否改善，血常规、病原学检查指标是否好转。2.对症支持药物护理：遵医嘱给予氨溴索30mg静脉滴注，每12小时一次，以促进痰液排出；给予维生素C2.0g、维生素B60.2g静脉滴注，每日一次，以补充维生素，增强机体抵抗力；给予5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，以纠正电解质紊乱；给予能量合剂（ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30mg）静脉滴注，每日一次，以改善心肌代谢，保护心肌细胞。用药过程中密切观察患者的不良反应，如有无恶心、呕吐、皮疹等，发现异常及时报告医生处理。严格执行医嘱，准确控制输液速度，避免输液过快引起心力衰竭等不良反应。（五）疼痛护理评估患者的疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，患者入院时疼痛评分为6分。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，不仅起到降温作用，同时缓解疼痛。30分钟后复查疼痛评分降至4分。对于淋巴结肿大引起的疼痛，给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部肿胀和疼痛。指导患者采取舒适的体位，避免压迫肿大的淋巴结。与患者进行沟通交流，分散患者的注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛带来的不适。密切观察患者疼痛的变化情况，每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛缓解情况及有无不良反应。（六）营养支持护理患者食欲差，营养摄入不足，给予营养支持护理。评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、果汁等。少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多引起胃肠道不适。对于进食困难的患者，遵医嘱给予鼻饲饮食，鼻饲液选择营养均衡的流质饮食，如能全力，每次鼻饲量200-300ml，鼻饲温度38-40℃，鼻饲速度缓慢，避免过快引起呕吐、腹胀等。鼻饲前后用温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。监测患者的营养指标，如白蛋白、血红蛋白等，观察患者的体重变化，及时调整营养支持方案。鼓励患者家属参与饮食护理，根据患者的口味喜好准备食物，提高患者的食欲。（七）心理护理患者因病情严重、隔离治疗，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑恐惧情绪。向患者说明隔离治疗的重要性，避免患者产生孤独感和被抛弃感。鼓励患者家属通过视频、电hua等方式与患者联系，给予患者心理支持。护理人员在护理过程中态度和蔼、关心体贴患者，给予患者鼓励和安慰，增强患者战胜疾病的信心。密切观察患者的情绪变化，及时发现并处理患者的心理问题。（八）并发症的观察与护理1.感染性休克：密切监测患者的生命体征，尤其是血压、心率的变化，每30分钟测量一次。观察患者的意识状态、皮肤黏膜颜色、温度、湿度，有无四肢湿冷、发绀等休克早期表现。监测尿量，记录24小时尿量，如尿量＜30ml/h，提示休克可能。遵医嘱监测血常规、血生化、凝血功能等指标，及时发现感染性休克的迹象。一旦出现感染性休克，立即报告医生，配合医生进行抗休克治疗，如快速补液、应用血管活性药物等。2.多器官功能衰竭：密切监测患者的肝肾功能、心功能、呼吸功能等指标，观察患者有无黄疸、肝区疼痛、少尿、无尿、呼吸困难加重、心律失常等症状。遵医嘱定期复查血常规、血生化、血气分析、心电图、胸部CT等检查，及时发现多器官功能衰竭的早期迹象。加强护理，维持各器官的功能，如保持呼吸道通畅、保证充足的营养供应、纠正电解质紊乱等，防止多器官功能衰竭的发生。3.弥散性血管内凝血：观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向，观察呕吐物、排泄物的颜色，有无呕血、黑便等。遵医嘱监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体等，及时发现弥散性血管内凝血的迹象。一旦出现弥散性血管内凝血，立即报告医生，配合医生进行抗凝、补充凝血因子等治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离措施落实到位：患者入院后立即转入负压隔离病房，严格执行甲类传染病隔离管理措施，医护人员个x护用品穿戴规范，手卫生执行严格，患者的分泌物、排泄物、物品等处理符合要求，整个护理过程中无医护人员及家属感染发生，有效控制了疫情的传播。2.呼吸功能护理及时有效：根据患者的呼吸状况及时调整氧疗方案，从鼻导管吸氧到面罩吸氧，再到无创呼吸机辅助通气，保证了患者的氧供。同时加强呼吸道管理，通过雾化吸入、翻身拍背、吸痰等措施，保持呼吸道通畅，促进痰液排出，有效改善了患者的呼吸功能，避免了呼吸衰竭的进一步加重。3.病情观察细致全面：密切监测患者的生命体征、意识状态、症状体征、实验室检查指标等，及时发现病情变化和并发症的早期迹象，为医生的诊断和治疗提供了及时准确的依据，使患者得到了及时有效的治疗。4.心理护理个性化：针对患者的焦虑恐惧情绪，采取了沟通交流、疾病知识宣教、家属支持等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的不良情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.疼痛护理不够完善：虽然给予了口服止痛药和*局部冷敷等疼痛护理措施，但患者在淋巴结肿大疼痛明显时，疼痛缓解效果不够理想，疼痛评分仍维持在3-4分，未能达到完全缓解的目标。在疼痛评估的频率和疼痛干预措施的多样性方面还有待提高。2.营养支持的力度有待加强：患者入院初期食欲差，进食量少，虽然给予了鼻饲饮食和静脉营养支持，但患者的白蛋白水平仍较低，营养状况改善缓慢。在饮食计划的制定和营养支持方案的调整方面还需要进一步优化，以更好地满足患者的营养需求。3.患者及家属的健康宣教不够深入：在患者病情稳定后，对患者及家属的健康宣教内容不够全面，尤其是关于疾病的预防、出院后的注意事项、康复锻炼等方面的宣教不够深入，导致患者及家属对疾病的认知和自我护理能力有待提高。（三）改进措