鼠疫耶尔森菌感染的护理个案

鼠疫耶尔森菌感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“发热伴右腹gu沟区疼痛3天，加重1天”于2025年8月15日由急救车转运至我院感染科隔离病房。患者居住于鼠疫流行地区周边村落，发病前1周曾在田间劳作时接触过不明原因死亡的野兔，未采取个x护措施。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时自觉右腹gu沟区胀痛，可触及一约2-×3-大小肿块，质地较硬，活动度差，触痛明显。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至38℃左右，但数小时后体温再次升高。1天前上述症状加重，体温持续波动在40℃左右，右腹gu沟区肿块增大至4-×5-，疼痛剧烈，影响行走，伴头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐。家属发现患者精神状态变差，遂拨打急救电hua送至我院。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，近期无外出旅行史，无吸烟、饮酒史，已婚，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病患者。（四）身体评估入院时体温39.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，仅右腹gu沟区可触及一4-×5-大小淋巴结，质硬，边界不清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤红肿、皮温升高。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢活动受限，其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年8月15日）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.1%，单核细胞百分比2.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，血红蛋白135g/L，血小板计数110×10⁹/L。2.血生化检查（2025年8月15日）：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐86μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。3.凝血功能检查（2025年8月15日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。4.病原学检查：采集患者右腹gu沟淋巴结穿刺液、血液标本送实验室检查。淋巴结穿刺液涂片染色镜检发现革兰阴性短杆菌，两端浓染，疑似鼠疫耶尔森菌。进一步行细菌培养，24小时后在普通琼脂平板上形成细小、圆形、半透明的菌落，生化反应符合鼠疫耶尔森菌特性。荧光抗体染色试验阳性，PCR检测鼠疫耶尔森菌特异性基因阳性，确诊为鼠疫耶尔森菌感染。5.影像学检查：胸部CT（2025年8月15日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影及结节影。腹部超声：肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。右腹gu沟区超声：可见一4.2-×5.1-低回声肿块，边界不清，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。（六）护理评估1.生理评估：患者体温高热持续不退，右腹gu沟区淋巴结肿大伴剧烈疼痛，活动受限，存在感染性休克风险；血常规提示白细胞及中性粒细胞显著升高，提示严重感染；肝功能轻度异常，可能与感染应激有关。2.心理评估：患者因突然发病、病情严重且需隔离治疗，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及家人健康，表现为情绪低落、睡眠差、对治疗配合度一般。3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，住院期间担心医疗费用问题；家属因隔离无法密切接触，对患者的病情及护理情况存在担忧，缺乏鼠疫相关疾病知识及防护意识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与鼠疫耶尔森菌感染引起的全身炎症反应有关。2.疼痛与腹gu沟区淋巴结肿大、炎症刺激有关。3.有感染扩散的风险与病原体侵袭、机体免疫力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与高热、食欲减退、消耗增加有关。5.焦虑/恐惧与病情严重、隔离治疗、担心预后有关。6.知识缺乏与患者及家属对鼠疫疾病知识、治疗及防护措施不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与淋巴结肿大压迫、*局部皮肤红肿有关。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内逐渐降至正常范围，发热伴随症状缓解。2.患者腹gu沟区疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下，活动能力逐渐恢复。3.患者感染得到有效控制，血常规等炎症指标逐渐恢复正常，无感染扩散迹象。4.患者营养状况得到改善，体重稳定，血清白蛋白水平恢复正常，食欲逐渐好转。5.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。6.患者及家属掌握鼠疫的疾病知识、治疗原则及自我防护措施，能正确执行隔离要求。7.患者腹gu沟区*局部皮肤保持完整，无破损、感染等并发症发生。（三）护理措施框架根据上述护理诊断及目标，制定以“控制感染、对症支持、心理干预、健康指导”为核心的护理措施，包括严格执行隔离制度、体温监测与降温护理、疼痛管理、感染控制、营养支持、心理护理、皮肤护理及健康教育等方面，确保护理措施的针对性和有效性。三、护理过程与干预措施（一）严格执行隔离与感染控制措施1.隔离管理：患者入院后立即置于负压隔离病房，严格执行甲类传染病隔离制度，病房门口设置醒目的隔离标识，限制人员出入。护理人员进入病房需穿戴全套个x护用品，包括防护服、N95口罩、护目镜、乳胶手套、鞋套等，严格执行手卫生规范，每接触患者或操作后均用速干手消毒剂消毒双手，脱卸防护用品时遵循“内-外-上-下-左-右”的顺序，避免交叉感染。2.环境管理：保持隔离病房环境清洁、通风，负压系统正常运行，每日开窗通风2次，每次30分钟，病房内温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭病房内物体表面（包括床栏、床头柜、输液架、门把手等）2次，地面湿式清扫2次，患者使用的餐具、茶具等物品每日用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗备用。3.医疗废物管理：患者产生的所有医疗废物（包括生活垃圾、分泌物、排泄物、穿刺液标本等）均按感染性废物处理，装入双层黄色医疗废物专用包装袋，密封后贴好标签，由专人按规定路线转运处理，严禁随意丢弃。4.标本管理：采集患者血液、淋巴结穿刺液等标本时，严格执行无菌操作，标本容器需加盖密封，贴好标识，由专人用专用转运箱送至实验室，转运过程中避免标本泄漏。实验室处理标本时需在生物安全柜内进行，操作人员做好个x护。（二）体温监测与降温护理1.体温监测：每1小时测量患者体温1次，记录体温变化趋势，同时观察患者有无寒战、出汗等伴随症状。采用腋下体温计测量，测量前擦干腋下汗液，确保测量时间不少于10分钟，测量结果准确记录于体温单上。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，采取物理降温和药物降温相结合的方法。物理降温：给予温水擦浴，擦浴部位包括额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底，以防引起不适。药物降温：遵医嘱给予复方氨基比林注射液2ml肌内注射，或布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟测量体温，观察降温效果及有无药物不良反应。3.补液护理：高热患者出汗较多，易发生脱水及电解质紊乱，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。记录患者24小时出入量，监测电解质变化，及时发现并纠正电解质紊乱。4.病情观察：密切观察患者降温过程中的病情变化，如出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克早期表现，立即停止降温措施，遵医嘱给予保暖、补液、升压等处理，同时报告医生。（三）疼痛管理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每日评估患者疼痛程度3次，分别于晨起、中午、睡前进行，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素等。入院时患者VAS评分为8分，属于重度疼痛。2.药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，初始给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后1小时评估疼痛缓解情况。若疼痛缓解不明显，VAS评分仍≥6分，遵医嘱更换为盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，同时密切观察药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、便秘等，发现异常及时报告医生处理。3.非药物止痛：给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于右腹gu沟区肿大淋巴结处，每次15-20分钟，每日3-4次，注意避免冻伤皮肤。指导患者采取舒适的体位，减少右下肢活动，必要时使用软枕抬高右下肢，减轻淋巴结压迫，缓解疼痛。4.心理干预：疼痛时患者易出现烦躁情绪，护理人员应多与患者沟通交流，给予心理安慰，分散患者注意力，如听轻音乐、聊天等，减轻患者对疼痛的感知。（四）感染控制与病情观察1.抗菌药物护理：遵医嘱给予链霉素0.5g肌内注射，每12小时1次，同时给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次。护理人员严格按照医嘱时间给药，确保药物剂量准确，肌内注射时选择臀大肌，轮换注射部位，避免*局部组织损伤。静脉滴注左氧氟沙星时，控制滴速为40滴/分，观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应，定期监测肾功能、听力变化，因链霉素具有肾毒性和耳毒性，发现异常及时报告医生调整用药。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于护理记录单上。观察患者精神状态、意识情况，有无头痛、头晕、烦躁不安等神经系统症状；观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血等出血倾向；观察淋巴结肿大情况，每日测量肿大淋巴结的大小、质地、活动度、压痛程度及*局部皮肤情况，记录变化。3.实验室指标监测：遵医嘱定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比等炎症指标的变化，评估感染控制情况。入院第3天复查血常规：白细胞计数15.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，较入院时明显下降；血生化：谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶48U/L，肝功能较前改善。（五）营养支持护理1.饮食指导：根据患者病情及食欲情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、肉末粥、蔬菜粥、果汁等。避免给予辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。每日评估患者食欲情况，根据患者喜好调整饮食种类，增加食物的色香味，促进患者食欲。2.营养状况监测：每周测量患者体重1次，监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化，评估营养状况改善情况。入院时患者血清白蛋白38g/L，体重65kg，入院1周后复查血清白蛋白40g/L，体重64.5kg，营养状况基本稳定。3.胃肠功能护理：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，若患者食欲极差，无法进食，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲，每日2次，保证营养摄入。鼻饲时严格执行无菌操作，控制鼻饲速度，每次鼻饲前检查胃内残留量，若残留量＞150ml，暂停鼻饲，防止误吸。（六）心理护理1.沟通交流：护理人员每日主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求及担忧。用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及预后情况，告知患者鼠疫是可防可治的，增强患者战胜疾病的信心。2.情感支持：给予患者关心、体贴和安慰，在生活上给予帮助，如协助患者洗漱、进食、排便等，让患者感受到温暖。鼓励患者家属通过视频通话等方式与患者联系，给予患者情感支持，缓解患者的孤独感。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，具体方法：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，改善睡眠质量。4.睡眠护理：保持病房安静、光线柔和，减少夜间护理操作对患者睡眠的干扰。若患者睡眠差，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，睡前30分钟服用，观察患者睡眠情况，记录睡眠时间及质量。（七）皮肤护理1.*局部皮肤护理：每日观察右腹gu沟区*局部皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压肿大淋巴结处皮肤。若*局部皮肤红肿明显，遵医嘱给予50%硫酸镁溶液湿敷，每日2次，每次20分钟，促进*局部炎症消退，防止皮肤破损。2.全身皮肤护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。保持患者皮肤清洁，每周给予擦浴2次，擦浴时动作轻柔，使用温和的沐浴露，避免用力搓揉皮肤。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，保持床单位整洁、干燥、平整，无褶皱、无渣屑。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解鼠疫的病因、传播途径（主要通过鼠蚤叮咬、呼吸道飞沫、接触感染动物或患者体液传播）、临床表现及并发症等知识，提高患者及家属对疾病的认识。2.治疗配合指导：告知患者及家属抗菌药物的作用、用法、用量及不良反应，强调遵医嘱按时按量用药的重要性，不可自行停药或调整剂量。指导患者配合体温监测、疼痛评估等护理操作，及时告知医护人员身体不适情况。3.隔离防护指导：向家属讲解隔离的目的和重要性，告知家属探视时需严格遵守隔离制度，穿戴个x护用品，探视后做好手卫生。指导患者在咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。4.出院指导：告知患者出院后需继续休息2-3周，避免劳累，加强营养，促进身体恢复。出院后1个月、3个月到医院复查血常规、肝肾功能等指标。指导患者及家属在日常生活中做好灭鼠、灭蚤工作，避免接触不明原因死亡的动物，做好个x护，预防鼠疫再次感染。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过14天的精心治疗与护理，患者病情得到有效控制，护理目标基本达成。具体表现为：患者体温于入院后48小时降至正常范围，未再出现高热；右腹gu沟区疼痛明显缓解，VAS评分降至2分，肿大淋巴结缩小至1-×1.5-，压痛消失；血常规复查：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，炎症指标恢复正常；营养状况改善，食欲良好，血清白蛋白42g/L；焦虑、恐惧情绪缓解，能积极配合治疗与护理；腹gu沟区*局部皮肤保持完整，无破损、感染等并发症；患者及家属掌握了鼠疫的疾病知识、治疗及防护措施。患者于2025年8月29日治愈出院。（二）护理过程中存在的问题1.早期病情观察不够细致：入院初期，护理人员主要关注患者的体温、淋巴结肿大情况，对患者的意识状态、末梢循环等休克早期征象观察不够密切，在患者出现一次短暂的血压下降（100/65mmHg）时，未能及时发现并给予干预，虽然后期血压自行恢复，但仍存在一定的安全隐患。2.疼痛管理的个体化程度不足：在疼痛护理过程中，初始给予布洛芬缓释胶囊止痛效果不佳时，更换药物的时间稍晚，未能根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案，导致患者在一段时间内仍承受较重的疼痛。3.心理护理的深度有待加强：虽然给予了患者心理安慰和沟通交流，但未能充分了解患者内心深处的担忧，如对隔离期间与家人分离的焦虑、对疾病后遗症的恐惧等，心理干预措施的针对性不够强。4.健康教育的形式较为单一：健康教育主要以口头讲解为主，缺乏图文资料、视频等直观的教育形式，患者及家属对知识的理解和记忆效果不够理想。（三）改进措施与展望1.加强病情观察培训：组织护理人员学习鼠疫的病情观察要点，特别是休克早期征象、