术后感染性并发症的护理个案

术后感染性并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“上腹部隐痛不适3个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L之间。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略缓解，无恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，未予重视。1周前上述疼痛症状加重，呈持续性胀痛，伴食欲减退，近1周体重下降约3kg。为求进一步诊治来我院，门诊行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约2.5-×3.0-溃疡型肿物，病理活检示：（胃窦）低分化腺癌。门诊以“胃癌”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；空腹血糖7.8mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L；肿瘤标志物：CEA5.8ng/ml，CA19-935U/ml。2.影像学检查：腹部CT示：胃窦部胃壁增厚，可见软组织肿块影，增强扫描明显强化，周围脂肪间隙清晰，肝脾胰腺未见明显转移灶，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全身麻醉下行“胃癌根治术（D2式）+空肠造瘘术”。手术历时2小时30分钟，术中出血量约200ml，术中输注浓缩红细胞1单位。术毕安返病房，带回胃管、腹腔引流管、空肠造瘘管各1根，均妥善固定，引流通畅。术后予心电监护、吸氧、禁食水、胃肠减压、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，q12h静脉滴注）、抑酸（泮托拉唑40mg，qd静脉滴注）、营养支持（复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml，qd静脉滴注）、补液等治疗。（六）术后感染性并发症评估术后第3天，患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴切口处疼痛加剧，呈持续性胀痛。体格检查：切口敷料有少量黄色渗液，揭开敷料后见切口下方红肿，范围约4-×5-，*局部皮温升高，压痛明显，无波动感。复查血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%；C反应蛋白（CRP）80mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml。腹腔引流液呈淡黄色清亮液体，量约50ml/天，无异味。胃管引流量约200ml/天，呈墨绿色胃液。结合患者症状、体征及实验室检查，考虑为“术后切口感染”。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者切口感染，缓解疼痛、发热等症状，促进切口愈合；维持患者水、电解质及酸碱平衡，保证营养摄入；预防其他并发症的发生；提高患者及家属对疾病的认知度和配合度，促进患者早日康复。（二）具体目标1.感染控制：术后7天内患者体温恢复至37.5℃以下，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常（白细胞计数4-10×10⁹/L，中性粒细胞比例50%-70%），CRP≤10mg/L，PCT≤0.5ng/ml；切口红肿消退，渗液消失，肉芽组织生长良好。2.症状缓解：术后3天内患者切口疼痛评分≤3分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；发热引起的不适症状减轻，患者感觉舒适。3.营养支持：术后10天内患者体重维持在60kg以上，血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥110g/L；空肠造瘘管喂养顺利，无腹胀、腹泻等喂养不耐受症状。4.功能恢复：术后14天内患者可下床活动，活动耐力逐渐增加，能独立完成翻身、坐起、行走等动作；各引流管按时拔除，无管道相关并发症。5.知识宣教：患者及家属能掌握术后切口护理、饮食注意事项、功能锻炼方法及药物使用知识，知晓感染相关症状的观察要点，能主动配合护理工作。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：术后第3天起，每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录。当体温超过38.5℃时，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷前额等）或药物降温（布洛芬混悬液10ml口服）。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。同时密切观察患者意识状态、精神状况，有无寒战、乏力等全身症状。2.切口观察：每日观察切口敷料情况，及时更换渗湿的敷料。揭开敷料后，仔细观察切口红肿范围、皮温、渗液的颜色、性质及量，有无脓性分泌物及波动感。用直尺测量红肿范围并记录，每日对比变化情况。术后第3天切口红肿范围4-×5-，有少量黄色渗液；术后第5天红肿范围缩小至2-×3-，渗液明显减少；术后第7天红肿基本消退，无渗液，可见新鲜肉芽组织生长。3.引流管护理：妥善固定胃管、腹腔引流管及空肠造瘘管，标明各管道名称及留置时间，防止扭曲、受压、脱落。每日观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。胃管保持持续负压吸引，定期挤压胃管，防止堵塞。腹腔引流管每日更换引流袋，严格执行无菌操作。术后第5天，腹腔引流液量减少至20ml/天，颜色淡黄色清亮，遵医嘱拔除腹腔引流管。术后第7天，患者胃肠功能恢复，肛门排气，胃管引流量减少至50ml/天，遵医嘱拔除胃管。4.实验室检查监测：遵医嘱定期复查血常规、CRP、PCT、肝肾功能、血糖等指标。术后第3天血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，CRP80mg/L，PCT0.8ng/ml；术后第5天复查：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，CRP35mg/L，PCT0.4ng/ml；术后第7天复查：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，CRP8mg/L，PCT0.3ng/ml，各项感染指标均恢复正常。同时密切监测血糖变化，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，根据血糖结果及时调整胰岛素用量（术后因感染应激，遵医嘱予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖）。5.全身症状观察：观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，有无咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道症状，及时发现有无其他部位感染及并发症的发生。患者术后未出现明显胃肠道及呼吸道不适症状。（二）感染控制与切口护理1.切口换药：严格执行无菌操作技术，换药前洗手，戴无菌手套、口罩、帽子。用生理盐水棉球轻轻擦拭切口及周围皮肤，去除渗液及坏死组织，然后用碘伏棉球消毒切口周围皮肤，消毒范围以切口为中心，向外延伸15-。消毒后用无菌纱布覆盖切口，妥善固定。术后第3-5天，每日换药2次；术后第6-7天，每日换药1次；术后第8天起，每2天换药1次，直至切口愈合。2.抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，q12h静脉滴注抗感染治疗。严格按照医嘱时间给药，保证药物在体内的有效浓度。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等药物不良反应。术后第7天，患者感染症状控制，各项感染指标恢复正常，遵医嘱停用抗生素。3.无菌操作管理：护理操作过程中严格遵守无菌操作规程，如更换引流袋、导尿、换药等操作时，必须执行无菌技术。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，地面用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，床头柜、床栏等物体表面用含氯消毒剂擦拭1次。限制探视人员，减少人员流动，防止交叉感染。4.切口分泌物培养：术后第3天，在换药时取切口渗液送细菌培养及药敏试验，结果示：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，与目前使用的抗生素相符，无需调整抗生素方案。（三）症状护理1.发热护理：当患者体温超过38.5℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底。擦浴过程中注意观察患者面色、脉搏、呼吸等情况，如有不适立即停止。体温超过39℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，服药后嘱患者多饮水，促进药物排泄及汗液蒸发散热。患者术后第3天体温最高38.9℃，给予温水擦浴后30分钟体温降至38.2℃；术后第4天体温波动在37.8-38.3℃之间，每日给予温水擦浴2次；术后第5天体温降至37.5℃以下，术后第6天体温恢复正常，未再出现发热。2.疼痛护理：评估患者切口疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每日评估3次。术后第3天患者疼痛评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，服药后1小时疼痛评分降至3分。告知患者疼痛时可采取深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感受。保持病房安静、舒适，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。术后第5天患者疼痛评分降至2分，术后第7天疼痛评分降至1分，无明显疼痛不适。3.腹胀护理：术后早期鼓励患者床上活动，定时翻身，促进胃肠蠕动恢复。术后第1天协助患者床上翻身，每2小时1次；术后第2天协助患者坐起；术后第4天患者肛门排气后，指导患者床上活动，如屈膝、抬腿等。遵医嘱给予足三里穴位注射（维生素B1100mg），每日1次，促进胃肠功能恢复。患者术后第4天肛门排气，腹胀症状缓解。（四）营养支持护理1.营养评估：患者术后禁食水期间，通过空肠造瘘管给予肠内营养支持。入院时患者血清白蛋白34g/L，血红蛋白125g/L，BMI21.4kg/m²，营养状况中等。术后根据患者体重、身高、年龄、性别及活动量，计算每日所需热量约1800kcal。2.肠内营养输注：术后第2天开始经空肠造瘘管输注肠内营养制剂（瑞素，每100ml含热量450kJ），初始速度为20ml/h，浓度为50%，每日输注量500ml。密切观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等喂养不耐受症状。术后第3天患者无不适，将速度增至40ml/h，浓度增至100%，每日输注量1000ml。术后第5天速度增至60ml/h，每日输注量1500ml。术后第7天拔除胃管后，开始经口少量饮水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀藕粉等）、半流质饮食（粥、烂面条等）、软食，最后过渡到普通饮食。3.营养监测：每周监测患者体重1次，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。术后第7天患者体重61kg，血清白蛋白35g/L，血红蛋白115g/L；术后第14天患者体重62kg，血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L，营养状况良好。4.血糖控制：由于患者有2型糖尿病病史，术后感染应激易导致血糖升高，影响切口愈合。术后予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。同时告知患者及家属控制血糖的重要性，指导患者合理饮食，避免高糖、高脂食物。（五）心理护理患者术后出现切口感染，发热、疼痛等症状导致患者情绪焦虑、烦躁，担心病情恢复及切口愈合情况。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者解释切口感染的原因、治疗方案及预后，告知患者目前感染已得到有效控制，各项指标正在逐渐恢复正常，增强患者战胜疾病的信心。同时关心患者的生活需求，为患者提供舒适的住院环境，帮助患者解决实际问题。鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。通过心理干预，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理工作。（六）功能锻炼指导1.早期活动：术后早期活动可促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症，同时有利于切口愈合。术后第1天协助患者床上翻身，每2小时1次；术后第2天协助患者坐起，在床边坐立10-15分钟；术后第3天协助患者在床边站立，逐渐增加站立时间；术后第4天患者肛门排气后，指导患者在病房内行走，初始行走距离50米，逐渐增加至100米、200米；术后第7天患者可独立在病房内行走，行走距离300-500米。2.肢体功能锻炼：指导患者进行四肢功能锻炼，如握拳、伸臂、屈膝、抬腿等动作，每日3-4次，每次15-20分钟，防止肢体肌肉萎缩及关节僵硬。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽咳痰训练，每日3-4次，每次10-15分钟。深呼吸时用鼻吸气，腹部隆起，然后用口呼气，腹部凹陷；有效咳嗽咳痰时先深呼吸3-5次，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。预防肺部感染的发生。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解胃癌术后切口感染的相关知识，包括感染的原因、症状、治疗方法及预防措施，告知患者切口感染是术后常见的并发症，只要积极配合治疗和护理，一般均可治愈。2.切口护理指导：告知患者及家属术后切口护理的重要性，指导家属如何观察切口情况，如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况，应及时告知医护人员。出院后指导患者保持切口清洁干燥，避免摩擦、碰撞切口，术后1个月内避免洗澡，可采用擦浴方式清洁身体，切口完全愈合后再洗澡。3.饮食指导：指导患者术后饮食应遵循循序渐进的原则，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、油腻、生冷、过硬食物，少食多餐，每餐进食量不宜过多。告知患者糖尿病饮食的注意事项，控制主食摄入量，多吃蔬菜、水果（选择低糖水果），避免高糖食物。4.药物指导：向患者及家属讲解术后所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应，如抗生素、降糖药、止痛药等。告知患者应严格按照医嘱服药，不可自行增减药量或停药。指导患者正确使用胰岛素笔，告知胰岛素的储存方法及注射部位的选择。5.功能锻炼指导：告知患者出院后应继续坚持功能锻炼，逐渐增加活动量，避免过度劳累。术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动；术后3个月可恢复正常活动。6.复查指导：告知患者出院后应定期复查，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查一次，复查项目包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部CT、胃镜等，以便及时了解病情恢复情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价通过为期14天的精心护理，患者术后切口感染得到有效控制，术后第7天体温恢复正常，各项感染指标（白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP、PCT）均恢复正常；切口红肿消退，渗液消失，术后第14天切口甲级愈合，拆线出院。患者疼痛症状明显缓解，术后第7天疼痛评分降至1分；营养状况良好，体重维持在62kg，血清白蛋白38g/L，血红蛋白120g/L；胃肠功能恢复正常，肛门排气排便通畅；各引流管按时拔除，无管道相关并发症；患者及家属掌握了术后切口护理、饮食注意事项、功能锻炼方法及药物使用知识，能主动配合护理工作。护理目标基本达成，患者顺利康复出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：术后密切观察患者生命体征、切口情况、引流液变化及实验室检查指标，及时发现切口感染迹象，并及时报告医生采取相应的治疗措施，为控制感染争取了时间。2.切口护理规范：严格执行无菌操作技术，规范切口换药流程，根据切口情况调整换药频率，促进了切口愈合。同时及时进行切口分泌物培养及药敏试验，为抗生素的选择提供了依据。3.营养支持合理：术后早期给予肠内营养支持，根据患者耐受情况逐渐增加营养制剂的浓度和速度，保证了患者的营养摄入，促进了切口愈合和身体康复。同时加强血糖控制，避免血糖升高影响切口愈合。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导和支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.早期病情观察不够全面：术后第1-2天，对患者切口情况的观察主要集中在敷料是否渗湿，对切口周围皮肤的红肿、皮温变化观察不够细致，未能更早发现切口感染的迹象。2.患者疼痛评估不够及时：术后初期对患者疼痛的评估仅在患者主诉疼痛时进行，未能做到定时评估，导致对