衰弱老人肌少症营养的护理个案

衰弱老人肌少症营养的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患者张奶奶，女性，82岁，因“进行性乏力、体重下降6个月，双下肢肌肉萎缩1个月”于2025年3月10日入院。患者独居，日常生活部分依赖，可缓慢行走50米后需休息，无法完成上下楼梯、提重物等动作。否认吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，主食摄入量约100-150g/天，肉类摄入极少（约20g/周），以素食为主。近3个月体重从52kg降至45kg，下降幅度达13.5%。1个月前家属发现其双下肢肌肉较前明显变细，腓肠肌捏起厚度减少，行走时易跌倒，遂送至我院就诊。门诊查血清白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L，为进一步诊治收入老年病科。（三）既往史既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/75-85mmHg；骨质疏松症病史5年，规律服用碳酸钙D3片600mgqd+骨化三醇胶丸0.25μgqd。否认冠心病、脑卒中病史。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/82mmHg，身高158-，体重45kg，BMI18.0kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤弹性差，双侧眼睑结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧腓肠肌围度26-（正常老年女性约30-35-），肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）实验室检查1.血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白105g/L（正常范围115-150g/L），红细胞压积32%（正常范围35%-45%），血小板计数210×10⁹/L。2.生化指标：血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常范围200-400mg/L），总蛋白58g/L（正常范围65-85g/L），尿素氮6.8mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），肌酐75μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿酸280μmol/L（正常范围150-416μmol/L），空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，总胆固醇4.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，低密度脂蛋白2.6mmol/L。3.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L。4.炎症指标：C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原0.1ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml）。（六）肌少症专项评估1.握力测定：使用电子握力计，患者坐位，肘关节屈曲90°，双手自然下垂，测量3次取平均值，结果为16kg（正常老年女性握力应≥18kg，提示握力下降）。2.步速测定：采用6米步行试验，患者在平直走廊内以日常速度行走6米，记录时间，计算步速为0.8m/s（正常老年步行速度应≥1.0m/s，提示步速减慢）。3.肌肉量评估：采用生物电阻抗法（BIA）测量，结果显示骨骼肌量21kg，骨骼肌x（SMI）=骨骼肌量/身高²=21/（1.58×1.58）≈8.3kg/m²（老年女性SMI＜9.0kg/m²即可诊断肌少症）。结合握力、步速及肌肉量结果，明确诊断为“肌少症”。（七）营养评估采用微型营养评定法（MNA）进行评估，患者得分10分（满分30分，＜17分提示营养不良），结合体重下降幅度、血清白蛋白及前白蛋白水平，诊断为“中度营养不良”。饮食调查显示，患者每日能量摄入约800-1000kcal，蛋白质摄入约20-25g，远低于老年肌少症患者推荐的能量（30-35kcal/kg/d）及蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）需求。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质摄入不足、能量摄入不足有关，表现为体重下降13.5%，BMI18.0kg/m²，血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，MNA评分10分。2.肌肉萎缩与无力：与肌少症、营养不良、活动量减少有关，表现为骨骼肌x8.3kg/m²，握力16kg，步速0.8m/s，双下肢肌肉萎缩。3.有跌倒的风险：与肌肉无力、步速减慢、平衡能力下降有关，患者近1个月有行走时易跌倒史。4.活动无耐力：与营养不良、肌肉量减少有关，表现为活动后乏力明显，行走50米后需休息。5.知识缺乏：与患者及家属对肌少症的病因、营养需求及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：患者每日能量摄入达到1350-1575kcal（30-35kcal/kg×45kg），蛋白质摄入达到54-67.5g（1.2-1.5g/kg×45kg）。血清白蛋白升至33g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上。患者跌倒风险评分降低，无跌倒事件发生。患者能独立行走100米后再休息，活动耐力有所提高。2.长期目标（1-3个月）：患者体重增加至48kg以上，BMI达到19.5kg/m²以上。骨骼肌x提升至8.8kg/m²以上，握力达到17kg以上，步速达到0.9m/s以上。血清白蛋白、前白蛋白恢复至正常范围。患者日常生活活动能力提高，可独立完成上下楼梯、简单家务等活动。患者及家属掌握肌少症营养护理相关知识，能自觉配合护理措施。三、护理过程与干预措施（一）营养干预措施1.膳食指导与方案制定根据患者的口味偏好、咀嚼吞咽能力及基础疾病（糖尿病、高血压），与营养科医生共同制定个性化膳食计划。每日安排3次正餐+2-3次加餐，保证能量和蛋白质的均匀摄入。（1）早餐：小米粥（小米50g）+水煮蛋（1个）+凉拌菠菜（菠菜100g）+全麦面包（30g），提供能量约300kcal，蛋白质约15g。（2）上午加餐：无糖酸奶（150ml）+核桃（2颗），提供能量约150kcal，蛋白质约6g。（3）午餐：米饭（大米75g）+清蒸鲈鱼（鲈鱼100g）+蒜蓉西兰花（西兰花150g）+豆腐汤（豆腐50g），提供能量约450kcal，蛋白质约20g。（4）下午加餐：蛋白粉（乳清蛋白粉15g，用温水冲调）+苹果（1个，约150g），提供能量约200kcal，蛋白质约15g。（5）晚餐：杂粮饭（大米50g+燕麦20g）+鸡肉炒胡萝卜（鸡肉50g+胡萝卜100g）+紫菜蛋花汤（紫菜5g+鸡蛋半个），提供能量约350kcal，蛋白质约12g。（6）睡前加餐（必要时）：温牛奶（200ml，无糖），提供能量约120kcal，蛋白质约6g。同时，指导患者增加富含亮氨酸的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等，亮氨酸可促进肌肉蛋白质合成。注意控制每日总糖分摄入，避免高糖、高盐、高脂食物，以符合糖尿病和高血压的饮食要求。2.营养制剂补充因患者食欲较差，单纯膳食难以满足蛋白质需求，遵医嘱给予口服营养补充剂（ONS）。选择富含蛋白质、维生素、矿物质且适合老年人的全营养配方制剂，每日2次，分别在上午10点和下午3点服用，每次200ml，可提供能量约200kcal，蛋白质约10g。服用时注意温度适宜（37-40℃），避免过凉或过热刺激胃肠道。观察患者服用后的反应，如有无腹胀、腹泻等不适，及时调整服用剂量或速度。3.进食护理（1）创造良好的进食环境：保持病房安静、整洁，光线充足，进食时协助患者采取舒适的体位（坐位或半卧位），避免卧位进食，防止呛咳和误吸。（2）食物制备：考虑到患者牙口较差，将食物切碎、煮软，如将肉类制成肉末、肉丸，蔬菜煮至软烂，主食可选择粥、烂面条等，方便患者咀嚼和吞咽。（3）进食协助：对于进食缓慢的患者，给予充分的时间，不催促患者，鼓励患者细嚼慢咽。若患者自行进食困难，协助其喂食，注意喂食速度不宜过快，每喂一口后观察患者吞咽情况，确保食物完全咽下后再喂下一口。（4）进食后护理：进食后协助患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察患者进食后的消化情况，记录进食量、进食时间及有无不适反应。（二）运动干预措施在营养支持的基础上，结合适当的运动训练，可有效增加肌肉量和肌力。根据患者的身体状况，制定循序渐进的运动计划，以抗阻训练为主，配合平衡训练和有氧运动。1.抗阻训练选择简单易行的抗阻训练动作，如坐姿抬腿、屈膝伸膝、上臂抬举等，使用弹力带或小哑铃（1-2kg）作为阻力。每次训练30分钟，每周3-4次。（1）坐姿抬腿：患者坐在椅子上，腰背挺直，双脚着地，缓慢抬起一侧下肢，膝盖伸直，抬高至与地面平行，保持3-5秒后缓慢放下，换另一侧，每侧10-15次，共2组。（2）屈膝伸膝：患者坐姿，双手扶膝，缓慢屈膝至90°，再缓慢伸直，重复10-15次，共2组。（3）上臂抬举：患者站立或坐姿，双手持哑铃（1kg），缓慢将上臂向前抬起至与肩同高，再缓慢放下，重复10-15次，共2组；然后将上臂向侧方抬起至与肩同高，缓慢放下，重复10-15次，共2组。训练过程中注意观察患者的反应，如出现乏力、头晕等不适，立即停止训练，让患者休息。训练强度逐渐增加，根据患者的耐受情况，适当增加阻力或次数。2.平衡训练目的是提高患者的平衡能力，降低跌倒风险。每次训练15-20分钟，每周3-4次。（1）单腿站立：患者双手扶墙或扶椅子，缓慢抬起一侧下肢，保持5-10秒后放下，换另一侧，每侧5-10次。（2）足跟走、足尖走：患者在平直地面上，先足跟着地缓慢行走10-15米，再足尖着地缓慢行走10-15米，重复2-3次。（3）转身训练：患者站立，双手扶椅，缓慢向左侧转身90°，保持3秒后转回原位，再向右侧转身90°，保持3秒后转回原位，重复5-10次。3.有氧运动选择低强度的有氧运动，如散步、太极拳等，每次运动20-30分钟，每周3-4次。散步时由家属或护理人员陪同，从每次50米开始，逐渐增加距离，根据患者的耐力情况调整运动速度和时间，避免过度劳累。（三）并发症预防护理1.跌倒预防（1）环境改造：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，走廊两侧安装扶手，床头呼叫器放在患者随手可及的位置。（2）安全指导：告知患者起床时遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然起身引起体位性低血压。行走时穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。（3）跌倒风险评估：每日采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，根据评估结果采取相应的预防措施，如高风险患者需专人陪护。（4）应急处理：告知患者及家属如出现头晕、乏力等不适时，立即坐下或靠墙站立，呼叫护理人员，避免跌倒。2.压疮预防患者因营养不良、活动量减少，存在压疮风险。定期协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁、干燥，及时更换床单、被套。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）的皮肤情况，有无发红、破损等，发现异常及时处理。3.感染预防加强口腔护理，每日早晚协助患者刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。注意泌尿生殖系统护理，女性患者每日用温水清洗会阴部，预防泌尿系统感染。（四）心理护理与健康指导1.心理护理患者因疾病导致身体机能下降，活动受限，易出现焦虑、抑郁等不良情绪。护理人员主动与患者沟通交流，倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，及时肯定患者的进步，增强其战胜疾病的信心。家属是患者重要的支持系统，鼓励家属多陪伴患者，给予情感关怀，共同营造温馨、和谐的氛围。2.健康指导（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解肌少症的病因、临床表现、危害及治疗护理要点，让其了解营养和运动对肌少症的重要性。（2）饮食指导：发放营养膳食手册，指导家属掌握患者的饮食制作方法和营养搭配原则，出院后能继续为患者提供合理的膳食。告知患者及家属避免偏食、挑食，保证蛋白质、维生素、矿物质的充足摄入。（3）运动指导：向患者及家属演示运动训练的动作要领，指导其掌握训练方法、强度和频率，出院后能坚持进行运动训练。告知患者运动时的注意事项，如出现不适及时停止。（4）用药指导：指导患者按时按量服用降糖、降压、补钙等药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，避免自行增减药物剂量。（5）定期复查：告知患者出院后定期到医院复查血常规、生化指标、肌少症相关评估等，以便及时调整治疗和护理方案。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2个月的住院护理干预后，各项指标均有明显改善：1.营养状况：体重从45kg增加至49kg，BMI升至19.8kg/m²；血清白蛋白36g/L，前白蛋白220mg/L，均恢复至正常范围；MNA评分24分，提示营养状况良好。每日能量摄入约1450kcal，蛋白质摄入约65g，达到推荐需求。2.肌少症指标：骨骼肌x升至8.9kg/m²；握力17.5kg；步速0.95m/s，均较入院时明显提升。3.活动能力：患者可独立行走300米以上，无需休息，能独立完成上下楼梯、穿衣、洗漱等日常生活活动。4.并发症情况：住院期间无跌倒、压疮、感染等并发症发生。5.知识掌握情况：患者及家属能正确说出肌少症的营养和运动护理要点，能自觉配合饮食和运动计划。（二）护理过程中的问题反思1.营养方案调整不够及时：在护理初期，患者对口服营养补充剂的接受度较低，出现轻微腹胀不适，未能及时调整补充剂的种类和剂量，影响了营养补充效果。2.运动训练的依从性有待提高：患者初期因肌肉无力，对运动训练存在抵触情绪，训练积极性不高，导致训练效果在第一周不明显。3.多学科协作不够紧密：虽然与营养科医生共同制定了膳食计划，但在护理过程中与康复科医生的沟通较少，运动训练方案的专业性和针对性有待进一步加强。4.出院后的延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期坚持营养和运动干预，但目前制定的出院指导较为笼统，缺乏具体的随访计划和个性化的调整方案。（三）护理改进措施1.动态监测营养状况，及时调整营养方案：在患者服用营养补充剂或调整膳食计划后，密切观察其胃肠道反应及营养指标变化，每日记录进食量和不适症状，每周复查血清白蛋白、前白蛋白等指标。如出现胃肠道不