神经型马尔堡病毒病的护理个案

神经型马尔堡病毒病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“发热伴头痛、乏力5天，意识模糊1天”于2025年7月12日由急救车转入我院感染科负压隔离病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。发病前1个月曾前往非洲乌干达务工，否认明确野生动物接触史，x人员中无类似症状者。（二）主诉与现病史患者于2025年7月7日无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现双侧颞部持续性胀痛，程度剧烈，服用“布洛芬”后体温可暂时降至38℃左右，但头痛无明显缓解。7月9日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日约3-4次，伴全身肌肉酸痛、乏力，活动耐力明显下降。7月11日家属发现患者意识逐渐模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，偶有肢体抽搐，无大小便失禁。当地医院查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%；C反应蛋白65mg/L；降钙素原1.8ng/ml；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。给予“头孢曲松钠”抗感染及对症支持治疗后症状无改善，为求进一步诊治转入我院。（三）入院查体T39.5℃，P118次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，烦躁不安，GCS评分11分（睁眼4分，语言4分，运动3分）。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢肌张力增高，腱反射亢进，双侧巴氏征（+），偶有左侧肢体不自主抽搐，持续约10-20秒可自行缓解。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数2.8×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血小板计数85×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素23μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT42秒，纤维蛋白原1.8g/L；降钙素原2.5ng/ml，C反应蛋白82mg/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6mmol/L。2.病原学检查：入院后采集患者静脉血、咽拭子标本送省x检测，马尔堡病毒核酸检测阳性，血清马尔堡病毒IgM抗体阳性。3.影像学检查：头颅MRI示双侧大脑半球皮层下白质多发斑片状稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描未见明显强化；胸部CT示双肺下叶散在斑片状模糊影，考虑炎症改变。4.脑脊液检查：腰椎穿刺测颅内压280mmH₂O，脑脊液外观清亮，白细胞计数55×10⁶/L，多核细胞比例65%，单核细胞比例35%，蛋白定量0.65g/L，糖定量2.8mmol/L，氯化物118mmol/L，脑脊液马尔堡病毒核酸检测阳性。（五）诊断与病情分级根据患者流行病学史（非洲疫区旅居史）、临床表现（发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征、神经精神症状）、病原学及影像学检查结果，诊断为“神经型马尔堡病毒病（重型）”。依据WHO马尔堡病毒病临床分级标准，患者存在意识障碍（GCS11分）、颅内压增高、肺部感染及电解质紊乱，属于重型病例。二、护理计划与目标（一）总体目标通过实施全面、系统的护理干预，有效控制患者感染x，降低颅内压，改善意识状态，预防并发症（如颅内出血、癫痫持续状态、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等），维持水、电解质及酸碱平衡，促进患者神经功能恢复，提高患者生存质量，最终实现患者病情稳定并逐步好转。（二）具体目标1.生理功能方面：（1）体温在48-72小时内降至38.5℃以下，7天内维持在正常范围（36.5-37.5℃）。（2）颅内压在72小时内降至200mmH₂O以下，意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，1周内达到13分以上。（3）抽搐发作频率减少，48小时内无频繁抽搐（发作间隔＞6小时），7天内无抽搐发作。（4）肺部感染得到控制，呼吸平稳，SpO₂维持在95%以上（吸氧浓度≤40%），7天内胸部CT炎症灶较前吸收。（5）水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血气分析指标恢复正常。（6）血小板计数逐渐回升，7天内升至100×10⁹/L以上，凝血功能指标恢复正常范围，无出血倾向。2.心理与社会功能方面：（1）患者意识清醒后情绪稳定，无明显焦虑、恐惧情绪，能配合治疗与护理。（2）家属了解疾病相关知识及护理要点，焦虑情绪得到缓解，能给予患者有效心理支持。3.安全方面：（1）患者住院期间无坠床、舌咬伤、压疮、导管脱落等护理不良事件发生。（2）医护人员严格执行防护措施，无职业暴露发生。三、护理过程与干预措施（一）严格隔离护理与感染控制1.隔离管理：患者入住负压隔离病房，病房压力维持在-30Pa，每日通风换气4次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%。严格限制探视，仅允许1名固定家属陪护，陪护人员需接受严格的防护培训并全程佩戴N95口罩、护目镜、防护服、手套等个x护用品。2.医护人员防护：医护人员进入隔离病房前需按照三级防护标准穿戴防护用品，包括医用防护口罩（N95及以上）、防护面屏或护目镜、防护服、一次性工作帽、双层手套、防水靴套；离开病房时按规定流程脱卸防护用品，脱卸过程中严格执行手卫生，每脱卸一步进行一次手消毒，脱卸完毕后用流动水洗手并进行手卫生消毒。3.物品消毒：患者使用的医疗器械（如体温计、血压计、听诊器等）专人专用，每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；患者的呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂充分搅拌均匀后作用2小时再倾倒；病房环境表面（床单位、床头柜、地面、墙面等）每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，遇污染时及时消毒；患者使用的衣物、床单、被套等织物用双层黄色医疗垃圾袋密封，注明“马尔堡病毒病污染”标识，由医院专用医疗废物处理人员按规定流程收集、转运、焚烧处理。4.标本管理：采集患者标本时需由2名医护人员协作完成，标本放入双层密封容器内，外层容器表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，注明“高度生物危害”标识，由专人通过专用通道送检，并做好标本交接记录。（二）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：采用多功能监护仪持续监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每15-30分钟记录1次，体温超过38.5℃时每10-15分钟测量1次，直至体温降至38.5℃以下。密切观察患者呼吸频率、节律及深度变化，若出现呼吸急促、呼吸困难、SpO₂下降等情况，及时报告医生并协助处理。2.意识状态与颅内压监测：每小时评估患者意识状态，记录GCS评分，观察患者瞳孔大小、形状及对光反射变化，若出现瞳孔不等大、对光反射消失、GCS评分下降等情况，提示颅内压增高或脑疝形成，立即报告医生。每日监测颅内压（通过腰椎穿刺或颅内压监测仪），严格记录颅内压变化趋势，颅内压超过200mmH₂O时及时采取降颅压措施。3.神经症状观察：密切观察患者有无抽搐发作，记录抽搐发作的时间、部位、持续时间、频率及伴随症状，发作时及时给予抗惊厥治疗并做好防护。观察患者肢体活动情况、肌张力、腱反射及病理征变化，评估神经功能恢复情况。4.并发症观察：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向；观察患者有无黄疸、腹胀、腹痛等肝功能损害表现；观察患者尿量、尿色变化，监测肾功能指标，评估肾功能情况；观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难加重等肺部感染x表现。5.实验室指标监测：每日复查血常规、血生化、凝血功能，根据病情变化随时复查血气分析、电解质，密切关注白细胞计数、血小板计数、肝肾功能、电解质、凝血指标及血气分析结果的变化，及时发现异常并报告医生调整治疗方案。（三）对症护理1.高热护理：患者体温持续高热，采用物理降温与药物降温相结合的方法。物理降温：给予冰帽冷敷头部（避免冻伤），腹gu沟、腋窝、颈部等大血管处放置冰袋，每30分钟更换一次，同时用温水擦浴全身，擦浴时避免用力擦拭皮肤；药物降温：遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（体温＞38.5℃时），若口服困难则给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，用药后密切观察体温变化及药物不良反应。降温过程中注意保暖，避免患者受凉，及时补充水分，防止脱水。2.颅内压增高护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6小时1次，滴注过程中密切观察患者有无头痛、呕吐加重等不良反应；同时给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日2次，促进脑水肿消退。抬高床头30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压。保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽、躁动、便秘等诱发颅内压增高的因素，必要时遵医嘱给予镇静剂（如地西泮注射液10mg静脉推注）。3.抽搐护理：患者出现肢体抽搐时，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息；用压舌板包裹纱布垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤；抽搐发作时避免强行按压肢体，防止骨折或脱臼。遵医嘱给予地西泮注射液10mg静脉推注（抽搐发作时），苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，每8小时1次，维持抗惊厥效果，用药后观察抽搐发作频率及药物不良反应（如嗜睡、呼吸抑制等）。4.呼吸功能护理：患者SpO₂偏低，双肺闻及湿啰音，给予鼻导管吸氧3-5L/min，密切观察SpO₂变化，若SpO₂持续低于93%，遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度40%）。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日3次，雾化后及时协助患者拍背排痰。密切观察患者呼吸频率、节律及痰液性状，若出现呼吸急促、呼吸困难加重、痰液增多且脓性，提示肺部感染x，及时报告医生调整抗感染治疗方案。5.水、电解质及酸碱平衡紊乱护理：患者存在低钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注（缓慢滴注，避免血钾骤升），每日1次；给予3%氯化钠注射液100ml静脉滴注（缓慢滴注，每小时不超过2ml），纠正低钠血症。根据血气分析结果，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，纠正代谢性酸中毒。补液过程中密切观察患者尿量、心率、血压变化，避免补液过快导致心力衰竭或肺水肿，同时监测电解质及血气分析结果，及时调整补液方案。6.营养支持护理：患者意识模糊，无法自主进食，遵医嘱给予鼻饲饮食，以保证营养摄入。鼻饲前先回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，确认胃管在胃内后方可鼻饲。鼻饲液选择肠内营养制剂（如能全力），初始剂量为500ml/d，分4次鼻饲，每次125ml，逐渐增加至1500-2000ml/d，鼻饲温度控制在38-40℃，鼻饲速度为30-50ml/h，避免过快导致腹胀、呕吐。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。每日评估患者营养状况，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据患者营养状况调整鼻饲液种类及剂量。7.皮肤黏膜护理：患者意识模糊，长期卧床，易发生压疮，给予气垫床减压，每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，更换清洁衣物及床单被套。观察患者口腔黏膜情况，每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。8.安全护理：患者烦躁不安，意识模糊，加床档防止坠床；将床单位周围危险物品（如热水瓶、锐器等）移开，防止患者受伤；约束带适当约束患者四肢（松紧度以能伸入一指为宜），避免患者自行拔除导管或抓伤皮肤，约束期间每30分钟检查约束部位皮肤情况，每2小时放松约束带一次，促进血液循环。（四）用药护理1.抗病毒药物护理：遵医嘱给予利巴韦林注射液0.5g静脉滴注，每8小时1次，抗病毒治疗。利巴韦林可能引起溶血性贫血、胃肠道反应等不良反应，用药期间密切观察患者血常规（尤其是血红蛋白水平）、有无乏力、黄疸、恶心、呕吐等症状，若出现血红蛋白下降明显（＜90g/L）或严重胃肠道反应，及时报告医生调整用药剂量或停药。2.抗感染药物护理：患者存在肺部感染，遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠注射液4.5g静脉滴注，每8小时1次，抗感染治疗。用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，若出现过敏反应立即停药并给予抗过敏治疗。同时监测患者体温、血常规、C反应蛋白等感染指标，评估抗感染治疗效果。3.保肝药物护理：患者肝功能轻度异常，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g静脉滴注，每日1次，保护肝功能。用药过程中观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，定期复查肝功能指标，评估肝功能恢复情况。4.补液护理：严格遵医嘱控制补液速度及补液量，根据患者心率、血压、尿量等情况调整补液速度，避免补液过快导致心力衰竭或肺水肿，补液量不足导致脱水。准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、鼻饲液量、静脉补液量、尿量、呕吐物量等，为医生调整补液方案提供依据。（五）心理护理与健康指导1.患者心理护理：患者意识清醒后出现焦虑、恐惧情绪，表现为烦躁不安、拒绝治疗。护理人员主动与患者沟通交流，用温和、耐心的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，减轻患者对疾病的恐惧。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持与安慰，告诉患者医护人员会全力治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心。在护理过程中动作轻柔、操作熟练，增加患者的信任感与安全感。2.家属心理护理：家属因担心患者病情及对疾病的不了解而出现焦虑情绪，护理人员及时与家属沟通，向家属详细介绍患者的病情变化、治疗x及护理措施，让家属了解疾病的发展过程。耐心解答家属的疑问，给予家属心理支持，缓解家属的焦虑情绪。指导家属如何通过电hua、视频等方式与患者沟通，给予患者心理支持，鼓励家属积极配合医护人员的治疗与护理工作。3.健康指导：患者病情稳定后，向患者及家属进行健康指导，包括：（1）疾病知识指导：告知患者及家属马尔堡病毒病的传播途径、预防措施，避免再次接触疫区或感染源；（2）用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服药，按时按量服药，不可自行停药或调整剂量，注意观察药物不良反应；（3）生活指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠；加强营养，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物；（4）康复指导：指导患者进行适当的肢体功能锻炼，促进神经功能恢复；（5）复诊指导：告知患者出院后定期复查血常规、肝肾功能、头颅MRI等检查，若出现发热、头痛、意识障碍等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.隔离防护措施到位：严格执行三级防护标准，医护人员无职业暴露发生；患者隔离期间无交叉感染发生，病房环境消毒彻底，医疗废物处理规范，有效控制了病毒的传播。2.病情观察及时准确：通过持续监测生命体征、意识状态、神经症状及实验室指标，及时发现患者颅内压增高、抽搐发作、电解质紊乱等病情变化，为医生调整治疗方案提供了及时、准确的依据，避免了病情进一步恶化。3.对症护理措施有效：针对患者高热、颅内压增高、抽搐等症状，采取了物理降温与药物降温相结合、快速静脉滴注甘露醇降颅压、及时使用抗惊厥药物等护理措施，有效缓解了患者的症状，促进了病情的恢复。4.心理护理与健康指导到位：患者意识清醒后出现焦虑、恐惧情绪，护理人员及时给予心理支持与安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心；同时向患者及家属进行详细的健康指导，提高了患者及家属对疾病的认知水平，促进了患者的康复。（二）护理不足1.颅内压监测不够持续：患者颅内压波动较大，但由于条件限制，仅通过每日腰椎穿刺监测颅内压，无法实时了解颅内压变化情况，可能影响降颅压措施的及时调整。2.营养支持方案调整不够及时：患者初始鼻饲剂量较低，营养摄入不足，导致患者白蛋白水平持续偏低，影响了患者的病情恢复，直至入院第3天才调整鼻饲剂量，营养支持方案调整不够及时。3.心理护理深度不足：患者意识清醒后出现明显的焦虑、恐惧情绪，虽然给予了心理支持与安慰，但由于护理人员对马