双胎妊娠早产预防的护理个案

双胎妊娠早产预防的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，因“孕28+3周，双胎妊娠，阵发性下腹痛2小时”于2025年5月10日14:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年9月15日，预产期2025年6月22日。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动，活跃至今。孕期定期产检，孕12周NT检查提示双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊），NT值分别为1.2mm、1.3mm，均在正常范围。孕20周超声提示胎儿生长发育同步，大小与孕周相符。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。否认家族遗传病史，丈夫体健，夫妻双方均无不良孕产史。（二）健康史1.既往史：患者平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、甲状腺功能异常等内分泌疾病史，无外伤、输血史。2.现病史：患者今日上午12:00无明显诱因出现阵发性下腹痛，疼痛程度较轻，间隔10-15分钟，持续约20-30秒，无阴道流血、流液，无腰酸、腹胀。自行卧床休息后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊行胎心监护提示偶发宫缩，胎心分别为142次/分、1x次/分，均正常。妇科检查：宫颈管长2.5-，质软，宫口未开，先露高浮。门诊以“孕28+3周，双胎妊娠，先兆早产”收入院。3.孕产史：初产妇，无流产、早产史。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重68kg，身高162-，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。宫高32-，腹围98-，子宫敏感性增加，可触及阵发性宫缩，宫缩间隔8-10分钟，持续25-30秒，强度弱。双胎胎心分别为140次/分、136次/分，节律整齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.超声检查：2025年5月10日入院超声示：宫内双活胎，胎位均为头位。胎儿A：双顶径7.2-，头围26.5-，腹围23.8-，gu骨长5.1-，估测体重1100g；胎儿B：双顶径7.1-，头围26.2-，腹围23.5-，gu骨长5.0-，估测体重1080g。双胎生长发育基本同步，与孕周（28+3周）相符。胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅰ级，胎盘厚度3.2-，无胎盘早剥征象。羊水最大深度：胎儿A羊水最大深度4.5-，胎儿B羊水最大深度4.3-，羊水x15.8-，在正常范围。宫颈管长度2.3-，宫颈内口闭合。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。血糖：空腹血糖4.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。3.胎心监护：入院后行胎心监护40分钟，胎儿A胎心基线135-145次/分，变异中等，偶有加速；胎儿B胎心基线130-140次/分，变异中等，可见加速。宫缩曲线显示宫缩间隔7-9分钟，持续20-30秒，强度弱，NST评分均为8分（满分10分）。（五）心理社会评估患者为初产妇，双胎妊娠，因出现先兆早产症状入院，表现为焦虑、紧张，担心胎儿能否足月出生，以及胎儿的健康状况。患者对早产的相关知识了解较少，对治疗和护理措施存在疑虑。家属（丈夫及父母）也表现出担忧，积极配合医疗护理工作，但希望能获得更多关于疾病和胎儿的信息。患者家庭经济条件良好，能承担医疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有早产的风险：与双胎妊娠、子宫敏感性增加、阵发性宫缩有关。2.焦虑：与担心早产及胎儿健康状况、缺乏疾病相关知识有关。3.知识缺乏：缺乏双胎妊娠早产预防的相关知识，如休息、饮食、用药等。4.营养失调：有低于机体需要量的风险：与双胎妊娠对营养需求增加有关。（二）护理目标1.患者住院期间宫缩得到有效控制，未发生早产，妊娠能维持至34周以后。2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。3.患者及家属掌握双胎妊娠早产预防的相关知识，能正确执行自我护理措施。4.患者孕期营养均衡，体重合理增长，胎儿生长发育正常。（三）护理措施1.病情观察与监测：（1）密切观察宫缩情况：每1-2小时观察并记录宫缩的频率、持续时间、强度，必要时使用胎儿监护仪持续监测宫缩。若宫缩频率增加、强度增强，及时报告医生。（2）监测胎心变化：每日定时听胎心，每次监测两个胎儿的胎心，各持续1-2分钟，记录胎心次数、节律。每周行胎心监护1-2次，必要时增加监测次数，及时发现胎儿宫内窘迫征象。（3）观察阴道流血、流液情况：嘱患者注意外阴清洁，勤换卫生垫，密切观察阴道分泌物的颜色、性质、量，若出现阴道流血或流液，立即报告医生。（4）监测生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录于体温单上，若出现异常及时处理。（5）定期复查辅助检查：遵医嘱每周复查血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查，每2周复查超声检查，监测胎儿生长发育情况、胎盘成熟度、羊水情况及宫颈管长度。2.休息与体位护理：（1）嘱患者绝对卧床休息，取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量，改善胎儿供氧。左侧卧位时可在腰背部及腹部下方垫软枕，提高患者舒适度。（2）保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造良好的休息环境。减少探视人员，避免打扰患者休息。（3）指导患者床上活动四肢，每日定时进行腿部按摩，预防下肢静脉血栓形成。按摩时从脚踝向大腿方向轻轻揉搓，每次15-20分钟，每日2-3次。3.用药护理：（1）宫缩抑制剂的应用：遵医嘱给予利托君静脉滴注抑制宫缩。初始剂量为50μg/min，根据宫缩情况调整剂量，每10-15分钟增加50μg/min，最大剂量不超过350μg/min，待宫缩控制后维持剂量。用药期间密切观察患者的心率、血压、宫缩情况，以及有无心悸、胸闷、手抖等不良反应。若心率超过120次/分，及时报告医生调整剂量。（2）糖皮质激素的应用：遵医嘱给予地塞米松10mg肌内注射，每日1次，连续2天，以促进胎儿肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。注射时严格执行无菌操作，观察注射部位有无红肿、疼痛等反应。（3）其他药物：若患者有贫血，遵医嘱给予铁剂口服；若有便秘，给予乳果糖口服液口服软化大便，避免用力排便诱发宫缩。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，取得患者的配合。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者讲解双胎妊娠早产的相关知识，包括先兆早产的症状、治疗措施及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻焦虑情绪。（2）鼓励患者家属参与护理过程，多陪伴、关心患者，给予情感支持。向家属介绍患者的病情和治疗x，让家属放心，同时指导家属如何给予患者心理安慰和生活照顾。（3）为患者提供放松技巧指导，如深呼吸、听轻音乐等，帮助患者缓解紧张情绪。每日安排一定时间让患者听舒缓的音乐，每次20-30分钟。5.营养支持护理：（1）评估患者的营养状况，根据患者的孕周、体重及实验室检查结果，制定个性化的营养方案。双胎妊娠每日需增加热量300-500kcal，蛋白质增加15-20g，同时保证维生素、矿物质的摄入。（2）指导患者合理饮食，饮食应多样化，富含蛋白质、维生素、钙、铁等营养素。如多吃瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，以及生冷、不洁食物，防止腹泻诱发宫缩。（3）嘱患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致腹胀。（4）监测患者的体重变化，每周测量体重1-2次，根据体重增长情况调整饮食方案。正常情况下，双胎妊娠孕中晚期每周体重增长0.5-0.75kg为宜。6.健康指导：（1）自我监测指导：指导患者学会自我监测胎动，每日早、中、晚各数1小时胎动，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数。若12小时胎动数大于30次为正常，小于10次或胎动突然减少、增多，应及时报告医生。（2）休息与活动指导：告知患者出院后仍需注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8-9小时。避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间站立或行走。（3）饮食指导：出院后继续遵循孕期营养方案，合理饮食，保证营养均衡。（4）用药指导：若出院后需继续服用药物，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，告知药物的不良反应及注意事项。（5）复诊指导：告知患者出院后定期复诊的时间和项目，一般孕28-36周每2周复诊一次，孕36周后每周复诊一次。若出现宫缩、阴道流血、流液、胎动异常等情况，应立即来院就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院后3天）患者入院后，立即安排单人病房，保持病室安静整洁。协助患者取左侧卧位休息，测量生命体征，为患者佩戴胎心监护仪，持续监测宫缩和胎心变化。遵医嘱完善各项辅助检查，如血常规、尿常规、超声检查等。护士主动与患者沟通，了解其心理状态，发现患者因担心胎儿情况而焦虑不安，及时给予心理安慰，向患者讲解目前的病情和治疗方案，让患者了解医生会采取有效的措施控制宫缩，预防早产。入院当天15:00，遵医嘱给予利托君50μg/min静脉滴注，建立静脉通路时选择粗直的血管，使用静脉留置针，确保输液通畅。用药后密切观察患者的宫缩情况，每30分钟记录一次宫缩频率、持续时间和强度。17:00时，患者宫缩间隔仍为7-8分钟，持续25-30秒，遵医嘱将利托君剂量增加至100μg/min。19:00时，宫缩间隔延长至10-12分钟，持续时间缩短至20秒左右，强度减弱。用药期间监测患者心率为90-100次/分，无明显心悸、胸闷等不适。入院当天16:00和17:00，分别给予地塞米松10mg肌内注射，注射后观察注射部位无红肿、疼痛。指导患者床上活动四肢，协助患者进行腿部按摩，预防下肢静脉血栓。饮食方面，为患者提供清淡、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，避免患者进食过多引起腹胀。入院后第2天，患者宫缩控制良好，宫缩间隔15-20分钟，持续15-20秒，强度弱。生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg。胎心监护显示双胎胎心均正常，NST评分均为9分。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流。遵医嘱将利托君剂量调整为75μg/min维持。指导患者开始数胎动，向患者示范正确的数胎动方法，确保患者能掌握。饮食改为半流质饮食，如面条、馄饨等，鼓励患者多吃富含蛋白质的食物。入院后第3天，患者未再出现明显宫缩，生命体征平稳。复查血常规、尿常规均正常。护士为患者及家属进行健康指导，内容包括早产预防的相关知识、自我监测胎动的方法、休息与饮食注意事项等。患者及家属认真倾听，提出疑问，护士耐心解答。患者表示会积极配合治疗和护理，按时数胎动，注意休息和饮食。（二）住院中期护理（入院后4天-入院后2周）入院后第4天，遵医嘱停止利托君静脉滴注，改为口服利托君片维持治疗，每次10mg，每6小时一次。指导患者按时服药，告知患者口服利托君可能出现的不良反应，如心悸、手抖等，若出现不适及时报告护士。住院期间，每日定时为患者测量生命体征，监测胎心变化，观察宫缩情况。每周行胎心监护1-2次，结果均正常。每2周复查超声检查，提示双胎生长发育正常，与孕周相符，胎盘成熟度Ⅰ级，羊水x正常，宫颈管长度稳定在2.5-左右。营养支持方面，根据患者的体重增长情况调整饮食方案。患者入院时体重68kg，入院后1周体重增长至68.5kg，2周增长至69.2kg，体重增长合理。护士每日询问患者的饮食情况，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，预防便秘。患者未出现便秘情况，排便通畅。心理护理持续进行，护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。患者焦虑情绪明显缓解，能保持积极乐观的心态。家属也能积极参与护理过程，给予患者充分的关心和支持。患者学会了自我监测胎动，每日能按时数胎动并记录，胎动次数均在正常范围。（三）住院后期护理（入院后2周-出院）入院后2周，患者孕30+4周，一般情况良好，无宫缩，胎心正常，胎动正常。复查各项实验室检查均正常，超声检查提示双胎生长发育良好，宫颈管长度2.6-。遵医嘱逐渐减少口服利托君片的剂量，每次10mg，每8小时一次，观察2天后无异常，改为每次10mg，每12小时一次，再观察2天，患者仍无宫缩，遵医嘱停止口服利托君片。出院前，护士对患者及家属进行全面的健康指导，包括：（1）休息与活动：出院后继续卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠，左侧卧位为主，适当床上活动四肢。（2）饮食：合理饮食，营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素、钙、铁的食物，少量多餐，避免辛辣、刺激性食物，防止便秘。（3）自我监测：坚持每日数胎动，早、中、晚各1小时，记录胎动次数，若出现胎动异常及时就诊。（4）用药：目前无需服用宫缩抑制剂，若出现宫缩可遵医嘱口服利托君片，告知药物的用法用量及不良反应。（5）复诊：出院后每2周来院复诊一次，孕36周后每周复诊一次，若出现宫缩、阴道流血、流液、胎动异常等情况，立即来院就诊。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了双胎妊娠早产预防的相关知识和自我护理措施，于2025年5月24日（孕30+4周）出院。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理成效。患者住院期间宫缩得到有效控制，未发生早产，妊娠维持至30+4周出院，达到了预期的护理目标。患者焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了双胎妊娠早产预防的相关知识和自我护理措施，如自我监测胎动、休息与饮食注意事项等。患者孕期营养均衡，体重合理增长，双胎生长发育正常。（二）存在的问题1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对于一些细节问题的讲解不够深入，如口服利托君片的具体调整方法、出现宫缩时的紧急处理措施等。同时，对于家属的健康指导内容相对较少，家属在患者出院后的护理配合中可能存在不足。2.心理护理的持续性有待提高：住院期间虽然对患者进行了心理护理，但在患者出院后，缺乏有效的