胎儿窘迫宫内复苏的护理个案

胎儿窘迫宫内复苏的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕38+2周，G1P0，因“胎动减少12小时，下腹坠胀2小时”于2025年5月15日08:30入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月8日，预产期2025年5月15日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸超声均未见异常，孕晚期血压波动在110-125/70-85mmHg之间，血糖筛查正常。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.主诉与现病史：患者诉近12小时胎动较前明显减少，由往日每小时3-5次减少至每小时1-2次，且胎动强度减弱。2小时前出现下腹坠胀感，无明显腹痛及阴道流液、流血。精神状态尚可，无头晕、头痛、视物模糊等不适，食欲正常，二便通畅。2.体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，体重72kg，身高162-，BMI27.4kg/m²。心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，呈纵椭圆形，宫高34-，腹围98-，胎位LOA，胎头已入盆，胎心音130次/分，律齐，但听诊时发现胎心音强弱不一。宫缩不规律，持续时间约20-30秒，间隔10-15分钟，强度弱。阴道检查：宫颈管消退70%，宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈质地中，位置居中。3.辅助检查：（1）胎心监护（NST）：入院后立即行胎心监护，监护时间20分钟，结果显示胎心基线率125-135次/分，基线变异减少（变异幅度5-8bpm），可见2次晚期减速，减速持续时间约40-50秒，最低胎心降至100-105次/分，恢复缓慢。NST评分5分（基线变异2分，加速0分，减速3分），提示胎儿宫内储备能力下降，存在胎儿窘迫可能。（2）超声检查：入院后1小时行床旁超声检查，超声提示：胎儿双顶径9.2-，gu骨长7.3-，腹围33.5-，估算胎儿体重3200g左右。羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，提示羊水偏少（羊水x正常范围8-18-，≤5-为羊水过少，5-8-为羊水偏少）。胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，未见明显胎盘早剥征象。脐动脉血流S/D比值2.8（正常孕晚期S/D比值应≤3.0），大脑中动脉血流RI0.65（正常范围0.6-0.7），未见明显异常血流信号。胎位LOA，胎头双顶径位于母体骨盆入口平面以下。（3）实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L，无明显异常。血糖4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常参考值范围内。4.初步诊断：孕38+2周G1P0LOA待产；胎儿窘迫（可疑）；羊水偏少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.胎儿有受伤的风险：与胎儿宫内缺氧、羊水偏少有关。2.焦虑：与担心胎儿安危、未知的分娩过程有关。3.知识缺乏：与对胎儿窘迫的认识不足、宫内复苏措施不了解有关。4.潜在并发症：新生儿窒息、产后出血。（二）护理目标1.短期目标（入院后2小时内）：（1）胎儿宫内缺氧状态得到改善，胎心监护NST评分提高至7分及以上，晚期减速消失或减少，基线变异恢复正常（变异幅度≥10bpm）。（2）孕妇焦虑情绪得到缓解，能积极配合各项护理操作。（3）孕妇了解胎儿窘迫的相关知识及宫内复苏的配合要点。2.长期目标（至分娩结束）：（1）胎儿顺利娩出，新生儿Apgar评分8-10分，无窒息发生。（2）孕妇分娩过程顺利，无产后出血等并发症发生。（3）母婴生命体征稳定，顺利度过产褥早期。（三）护理计划内容1.病情监测计划：持续胎心监护，每15-30分钟记录胎心基线、变异、加速及减速情况；密切观察胎动变化，指导孕妇每小时计数胎动，记录胎动次数及强度；监测孕妇生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；观察宫缩频率、持续时间及强度变化；定期复查超声，监测羊水x及脐动脉血流S/D比值；关注实验室检查结果，尤其是血气分析（必要时）。2.宫内复苏护理计划：立即给予左侧卧位；面罩吸氧，氧流量6-8L/min；建立静脉通路，快速补液纠正脱水及酸碱平衡紊乱；避免子宫过度收缩，必要时使用宫缩抑制剂；指导孕妇放松技巧，避免紧张情绪加重胎儿缺氧。3.心理护理计划：与孕妇及家属进行充分沟通，告知目前胎儿情况及采取的护理措施，缓解其焦虑情绪；鼓励孕妇表达内心感受，给予心理支持；及时反馈胎心监护结果及胎儿情况，增强孕妇信心。4.分娩准备计划：做好急诊剖宫产的术前准备，如备皮、导尿、术前用药等；准备新生儿复苏用物，如喉镜、气管插管、复苏囊、吸引器等；通知新生儿科医生到场参与新生儿抢救；做好产程观察及记录，根据产程x及时调整护理措施。5.健康宣教计划：向孕妇及家属讲解胎儿窘迫的原因、临床表现及不良后果；指导孕妇正确的胎动计数方法及注意事项；告知宫内复苏措施的目的、方法及配合要点；讲解分娩过程中的注意事项及配合技巧。三、护理过程与干预措施（一）入院后紧急干预（08:30-10:30）患者入院后，立即将其安置在抢救室，给予心电监护监测孕妇生命体征，同时行持续胎心监护。责任护士迅速评估患者情况，发现胎心监护存在基线变异减少及晚期减速，立即报告值班医生。遵医嘱立即采取以下宫内复苏措施：1.体位护理：协助患者取左侧卧位，抬高床头15°，避免平卧位导致子宫压迫下腔静脉，减少回心血量，从而改善胎盘血液循环。每30分钟协助患者更换一次体位，交替左侧卧位与右侧卧位，避免长时间单一卧位引起不适。2.氧疗护理：给予面罩吸氧，氧流量调至6L/min，确保氧浓度达到40%-50%。告知患者吸氧时的注意事项，如不要随意取下面罩，保持面罩与面部贴合紧密。每15分钟观察患者吸氧情况，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。3.静脉补液：立即建立外周静脉通路，选用18G静脉留置针，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml快速静脉滴注，速度为100ml/h，以补充血容量，改善胎盘灌注。补液过程中密切观察患者有无心悸、胸闷等不适，监测尿量，确保每小时尿量≥30ml。4.胎心监护监测：持续胎心监护，责任护士每15分钟查看胎心监护图形，记录胎心基线、变异、加速及减速情况。09:00时胎心监护显示胎心基线130-140次/分，基线变异幅度增至8-10bpm，晚期减速减少至1次，持续时间缩短至30秒，最低胎心降至110-115次/分，恢复速度较前加快。09:30时胎心监护NST评分提高至7分（基线变异3分，加速1分，减速3分），提示胎儿宫内缺氧状态有所改善。5.胎动监测：指导患者取舒适卧位，集中注意力计数胎动，每小时记录一次。09:00-10:00期间胎动次数为3次，强度较前有所增强；10:00-11:00期间胎动次数为4次，基本恢复正常。6.心理护理：责任护士在执行护理操作的同时，及时与患者及家属沟通，告知目前胎儿情况及宫内复苏措施的效果，缓解其焦虑情绪。患者表示担心胎儿安全，护士耐心解释胎儿目前缺氧情况已得到改善，只要积极配合治疗，胎儿会逐渐好转，增强了患者的信心。（二）病情持续观察与干预（10:30-14:00）经过初步宫内复苏后，患者胎心监护情况有所改善，但仍存在基线变异略减少的情况。医生根据患者病情，决定继续加强宫内复苏措施，并密切观察产程x。1.宫缩监测与干预：患者宫缩逐渐规律，10:30时宫缩持续30-40秒，间隔5-6分钟，强度中等。遵医嘱每30分钟检查宫缩情况，记录宫缩频率、持续时间及强度。11:30时宫缩强度增强，持续时间40-50秒，间隔3-4分钟，担心宫缩过强影响胎盘血流，遵医嘱给予间苯三酚注射液40mg加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，滴速为30滴/分，以缓解子宫平滑肌痉挛，抑制宫缩过强。用药后1小时观察宫缩情况，宫缩持续时间缩短至30-40秒，间隔4-5分钟，强度减弱至中等，效果良好。2.超声复查：11:00遵医嘱行床旁超声复查，结果显示羊水x7.0-，较入院时略有增加；脐动脉血流S/D比值2.6，较前降低；胎儿双顶径、gu骨长等生长指标无明显变化。胎盘成熟度仍为Ⅱ+级，未见异常。将超声结果及时报告医生，医生判断胎儿宫内情况较前稳定。3.实验室检查复查：12:00抽取静脉血复查血常规及电解质，结果显示白细胞计数11.0×10⁹/L，中性粒细胞比例76%，血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L；电解质钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围。4.饮食与休息指导：指导患者进食清淡、易消化、高热量的食物，如米粥、面条、鸡蛋等，保证充足的能量供应。协助患者采取舒适卧位休息，避免劳累，减少体力消耗。患者午餐进食一碗米粥及一个鸡蛋，休息30分钟后精神状态良好。5.健康宣教：向患者及家属详细讲解目前胎儿的情况及产程x，告知宫缩抑制剂的作用及注意事项，指导患者在宫缩时正确的呼吸方法，如深呼吸、腹式呼吸等，以减轻宫缩引起的不适。患者及家属表示理解并能积极配合。（三）产程x与分娩期护理（14:00-17:30）14:00时，患者宫缩再次规律，持续40-50秒，间隔3-4分钟，强度中等。阴道检查：宫颈管消退100%，宫口开3-，先露S-1，胎膜未破。医生决定将患者转入产房继续观察产程。1.产房护理：将患者安置在产房待产床，持续胎心监护，监测孕妇生命体征。协助患者更换产褥垫，保持外阴清洁。指导患者在宫缩时进行有效呼吸，宫缩间歇期放松休息。每小时检查宫口扩张及先露下降情况。2.胎膜破裂后的护理：15:30时患者胎膜自然破裂，羊水清，量约100ml。立即听胎心，胎心140次/分，律齐。记录破膜时间、羊水颜色、量及性状。指导患者抬高臀部，避免羊水过多流出，防止脐带脱垂。破膜后每30分钟听胎心一次，密切观察胎心变化。3.胎心监护变化：16:00时胎心监护显示胎心基线135-145次/分，基线变异幅度10-15bpm，可见2次加速，加速幅度≥15bpm，持续时间≥15秒，无减速出现，NST评分10分，提示胎儿宫内储备能力良好，胎儿窘迫情况已得到纠正。4.产程x观察：16:30阴道检查：宫口开全，先露S+3，胎位LOA，胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，后囟在前方。医生决定行会阴侧切助产。5.分娩配合与新生儿护理：17:00患者进入第二产程，指导患者正确用力，在宫缩时向下屏气用力，宫缩间歇期放松。17:25经会阴侧切助娩一男婴，体重3250g，新生儿出生后1分钟Apgar评分9分（心率2分，呼吸2分，肌张力2分，喉反射2分，皮肤颜色1分），5分钟Apgar评分10分。立即清理新生儿呼吸道，给予保暖，断脐后将新生儿交给新生儿科护士进行进一步护理。6.产后护理：分娩后立即给予患者缩宫素注射液10U肌内注射，促进子宫收缩，减少产后出血。观察患者子宫收缩情况，每15分钟按压宫底一次，宫底位于脐下1指，收缩良好。观察阴道出血量，产后2小时内阴道出血量约150ml，无异常。协助患者更换清洁衣物，指导患者进行母乳喂养，新生儿吸吮良好。（四）产后观察与护理（17:30-次日08:00）1.生命体征监测：每小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压115-125/70-80mmHg，均在正常范围。2.子宫收缩与阴道出血观察：每30分钟按压宫底一次，观察子宫收缩强度及宫底高度，子宫收缩良好，宫底高度逐渐下降，产后6小时宫底位于脐下2指，产后12小时位于脐下3指。观察阴道出血量，产后2-6小时阴道出血量约100ml，6-12小时约80ml，12-24小时约50ml，总量约380ml，无产后出血迹象。3.会阴伤口护理：观察会阴侧切伤口有无渗血、肿胀、疼痛等情况，用0.05%聚维酮碘溶液进行会阴擦洗，每日2次，保持伤口清洁干燥。患者会阴伤口无渗血，轻微肿胀，给予50%硫酸镁湿热敷，每日2次，减轻肿胀疼痛。4.饮食与活动指导：指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，如鱼汤、鸡汤、瘦肉、新鲜蔬菜等，促进身体恢复。产后6小时协助患者下床适当活动，促进肠蠕动恢复，预防血栓形成。患者产后8小时排气，进食情况良好。5.母乳喂养指导：继续指导患者进行母乳喂养，帮助患者掌握正确的哺乳姿势和含接姿势，新生儿吸吮有效，哺乳后患者无乳房胀痛。6.心理护理：产后患者情绪稳定，看到新生儿健康状况良好，焦虑情绪完全缓解。护士与患者交流产后恢复及新生儿护理知识，患者表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速反应，及时干预：患者入院后，责任护士迅速评估病情，发现胎儿窘迫迹象后立即报告医生，并及时采取左侧卧位、面罩吸氧、快速补液等宫内复苏措施，为改善胎儿宫内缺氧争取了时间。在胎心监护出现异常变化时，能密切观察并及时调整护理措施，使胎儿窘迫情况得到有效纠正。2.全面监测，动态评估：在护理过程中，对患者及胎儿进行全面监测，包括持续胎心监护、胎动计数、生命体征监测、宫缩监测、超声复查及实验室检查等，动态评估病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。尤其是在胎膜破裂后，加强胎心监测，及时发现有无脐带脱垂等并发症。3.心理护理到位：针对患者及家属的焦虑情绪，护士及时进行沟通交流，告知病情及护理措施效果，给予心理支持，缓解了其紧张焦虑情绪，使患者能积极配合各项治疗护理操作。产后继续关注患者情绪变化，帮助其顺利度过产后适应期。4.团队协作良好：在整个护理过程中，护士与医生、新生儿科医生密切配合，做好急诊剖宫产术前准备及新生儿复苏准备，确保分娩过程顺利，新生儿得到及时有效的护理。各科室之间沟通顺畅，协作默契，为母婴安全提供了保障。（二）护理不足1.胎动监测指导不够细致：在指导患者计数胎动时，虽然告知了每小时计数胎动的方法，但对于胎动计数的具体注意事项，如胎动连续动算一次、胎动减少的具体判断标准等讲解不够详细，导致患者在初期计数胎动时存在一定的困惑。2.健康宣教内容不够系统：在健康宣教过程中，虽然涵盖了胎儿窘迫、宫内复苏、分娩配合等内容，但缺乏系统性和针对性，对于不同阶段的健康宣教重点不够突出。例如，在产后健康宣教中，对于产后避孕、盆底肌康复等内容提及较少。3.对患者个体差异关注不足：患者BMI为27.4kg/m²，属于超重范围，在进行静脉穿刺时难度相对较大，虽然成功建立了静脉通路，但在穿刺前对患者的血管评估不够充分，导致穿刺时间略有延长。在体位护理时，对于超重患者长时间卧位可能引起的不适考虑不够周全。4.护理记录的及时性有待提高：在护理过程中，由于患者病情变化较快，护理操作较多，部分护理记录未能及时完成，存在滞后现象