胎膜早破患者体位的护理个案

胎膜早破患者体位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，28岁，孕34+2周，G1P0，因“阴道流液2小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。孕期定期产检，孕早期无明显早孕反应，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，糖耐量试验正常，血压波动于110-120/70-80mmHg之间，孕期体重增长约12kg。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者诉2小时前无明显诱因出现阴道流液，量较多，色清，偶有少量淡血性分泌物，无腹痛、腰酸、腹坠，无发热、畏寒，无胎动异常。自行平卧休息后症状无缓解，遂由家属陪同急诊入院。入院时神志清楚，精神状态良好，食欲睡眠尚可，二便正常。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162-，体重72kg。产科检查：腹部膨隆，宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心率142次/分，规律。肛查：宫颈管未消，宫口未开，先露S-3，胎膜已破，触不到前羊膜囊，阴道内可见大量清亮液体流出，pH试纸测试呈碱性。外阴发育正常，无红肿、异常分泌物。（四）辅助检查1.血常规（2025年5月10日14:30）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.尿常规（2025年5月10日14:30）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-）。3.超声检查（2025年5月10日15:00）：胎儿双顶径8.5-，头围30.2-，腹围28.8-，gu骨长6.3-，估测胎儿体重2200g。羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-，提示羊水偏少。胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，未见明显异常。胎位LOA，胎心搏动规律，胎动可见。宫颈长度2.5-，宫颈内口未开。4.胎心监护（2025年5月10日15:30）：基线胎心率140-145次/分，变异中等，无晚期减速、变异减速，偶有早期减速，胎动时胎心加速明显，NST评分8分（满分10分）。5.阴道分泌物培养+药敏（2025年5月10日16:00）：结果待回报。（五）护理评估1.身体状况评估：患者目前孕34+2周，胎膜早破，羊水偏少，无宫缩，胎心监护正常。体位改变时阴道流液量增多，平卧时流液量减少。患者无明显不适，但因担心胎儿安危，情绪略显紧张。2.体位相关评估：患者入院后自行采取平卧位，但未抬高臀部，存在脐带脱垂风险。患者对胎膜早破后体位护理的重要性认识不足，需要加强健康宣教。3.心理社会评估：患者为初产妇，对孕期知识了解有限，胎膜早破后担心胎儿早产、健康状况等，产生焦虑情绪。家属支持系统良好，家属积极配合治疗护理，但同样对病情存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有胎儿受伤的风险：与胎膜早破导致脐带脱垂、羊水过少、胎儿宫内窘迫有关。2.有感染的风险：与胎膜早破后生殖道与宫腔相通、病原体易上行感染有关。3.焦虑：与担心胎儿安危、缺乏疾病相关知识有关。4.知识缺乏：与缺乏胎膜早破后体位护理、疾病预后等相关知识有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：（1）患者能正确采取头低臀高位，体位依从性达100%。（2）胎儿胎心监护维持在正常范围（110-160次/分），无脐带脱垂、胎儿宫内窘迫发生。（3）患者体温、血常规等感染指标无异常变化。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合护理操作。2.长期目标（住院期间）：（1）患者持续保持正确体位，直至分娩或医生评估无需体位限制。（2）无感染发生，患者体温正常，血常规、C反应蛋白等指标正常。（3）患者及家属掌握胎膜早破相关知识，能积极配合治疗护理，焦虑情绪明显缓解。（4）胎儿能顺利娩出，无因胎膜早破导致的严重并发症。（三）护理措施计划1.体位护理：指导并协助患者采取头低臀高位，抬高臀部15-30-，避免平卧位、坐位及站立位，减少羊水流出，降低脐带脱垂风险。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮发生。2.病情观察：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量一次并记录。观察阴道流液的量、颜色、性质、气味，每2小时评估一次。监测胎心变化，每1-2小时听胎心一次，必要时行胎心监护。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，监测羊水情况。3.感染预防：保持外阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换消毒会阴垫，避免阴道检查及肛查次数过多。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。4.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心解答其疑问，讲解胎膜早破的相关知识、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。5.健康宣教：向患者及家属讲解胎膜早破后体位护理的重要性、正确的体位方法及注意事项。指导患者注意休息，避免剧烈活动，加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。告知患者出现腹痛、阴道流血增多、发热、胎动异常等情况时及时告知医护人员。6.用药护理：遵医嘱给予宫缩抑制剂（如硫酸镁）抑制宫缩，促进胎儿肺成熟药物（如地塞米松）等，密切观察药物疗效及不良反应。使用硫酸镁时，监测患者膝反射、呼吸、尿量，确保用药安全。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（2025年5月10日14:00-16:00）患者入院后，护士立即将其安置在单人病房，保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。首先向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士，缓解其陌生感。体位护理方面，护士向患者及家属详细讲解胎膜早破后采取头低臀高位的重要性，告知该体位可减少羊水流出，降低脐带脱垂风险。协助患者平卧于床上，在臀部下方垫两个软枕，抬高臀部约20-，头部稍低。同时告知患者避免翻身时幅度过大，改变体位时需护士协助。患者及家属表示理解，积极配合体位调整。病情观察：测量患者体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，生命体征平稳。听胎心142次/分，节律整齐。观察阴道流液为清亮液体，量较多，无异味。协助患者完成血常规、尿常规、超声、胎心监护等检查，将检查结果及时汇报医生。心理护理：护士主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心胎儿早产及健康状况。护士用通俗易懂的语言向患者讲解目前胎儿的情况，告知医生会根据孕周及病情采取相应的治疗措施，如使用药物促进胎儿肺成熟，预防感染等，让患者了解病情可控，缓解其焦虑情绪。患者情绪逐渐平稳，表示愿意配合治疗护理。（二）住院期间护理干预（2025年5月10日16:00-5月13日）1.体位护理强化与调整：住院期间，责任护士每小时巡视患者一次，检查患者体位是否正确，臀部是否保持抬高状态。发现患者因长时间保持同一体位出现腰酸不适时，在护士协助下适当调整臀部软枕的高度和位置，每2小时协助患者翻身一次，翻身时保持头低臀高位，避免压迫一侧肢体过久。指导患者进行双下肢主动活动，如踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，防止下肢静脉血栓形成。患者体位依从性良好，能自觉保持头低臀高位。2.病情动态监测：（1）生命体征监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录于体温单。5月10日18:00体温36.9℃，22:00体温37.0℃；5月11日6:00体温36.8℃，10:00体温37.1℃，14:00体温37.0℃；5月12日体温波动于36.7-37.0℃之间，生命体征均平稳。（2）阴道流液观察：每2小时观察阴道流液的量、颜色、性质、气味。5月10日16:00-20:00，阴道流液为清亮液体，量中等；20:00后流液量逐渐减少，颜色仍清亮，无异味。5月11日-12日，阴道流液量明显减少，偶有少量清亮液体流出，无血性分泌物及异味。（3）胎心监测：每1-2小时听胎心一次，每日行胎心监护一次。5月10日18:00胎心140次/分，22:00胎心143次/分；5月11日8:00胎心145次/分，胎心监护NST评分9分；16:00胎心142次/分；5月12日8:00胎心141次/分，胎心监护NST评分10分，胎心均在正常范围，无异常波动。（4）实验室检查监测：5月11日复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L，较入院时略有下降，感染指标无异常。5月12日复查C反应蛋白5mg/L（正常范围0-10mg/L），无感染迹象。阴道分泌物培养结果回报：无致病菌生长。（5）超声监测：5月12日复查超声：羊水最大深度3.0-，羊水x7.0-，较入院时略有增加，胎儿生长发育正常，胎位LOA，胎盘成熟度Ⅱ级，未见脐带脱垂征象。3.感染预防护理：每日用0.1%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，操作时动作轻柔，避免损伤外阴皮肤黏膜。指导患者勤换消毒会阴垫，保持外阴清洁干燥，更换会阴垫时注意手部卫生。严格控制探视人员，减少病房内人员流动，保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染，用药前严格执行三查七对，用药后观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等不良反应，患者用药期间无明显不适。4.用药护理：遵医嘱给予地塞米松10mg静脉滴注，每日一次，共2次，促进胎儿肺成熟。5月10日16:00、5月11日16:00各用药一次，用药过程顺利，患者无不良反应。因患者无明显宫缩，未使用宫缩抑制剂。5.心理护理与健康宣教：每日与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，及时解答疑问。向患者讲解胎儿的生长发育情况、各项检查结果，让患者了解胎儿目前状况良好，增强其信心。通过发放健康宣教手册、示范正确体位等方式，再次强化患者及家属对胎膜早破体位护理的认识，告知患者坚持正确体位对胎儿安全的重要性。患者及家属对疾病知识的掌握程度逐渐提高，焦虑情绪明显缓解，能主动与护士沟通病情变化。6.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如进食、饮水、洗漱等，避免患者自行下床活动。给予患者清淡、易消化、富含营养的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋、新鲜蔬菜等，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加导致羊水流出增多。患者食欲良好，二便正常。（三）分娩前护理干预（2025年5月13日-5月14日）5月13日患者孕34+5周，仍无宫缩，阴道流液量极少。医生评估后决定继续保胎治疗，延长孕周。体位护理继续保持头低臀高位，护士加强巡视，确保患者体位正确。5月14日凌晨3:00，患者出现规律宫缩，每5-6分钟一次，持续30秒左右，胎心140次/分。护士立即通知医生，协助患者做好分娩准备，同时保持头低臀高位，密切观察宫缩、胎心及阴道流液情况。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院期间，通过积极的护理干预，达到了预期的护理目标。患者能正确采取头低臀高位，体位依从性达100%，无脐带脱垂发生。胎儿胎心监护持续正常，超声检查提示羊水情况略有改善，无胎儿宫内窘迫。患者体温、血常规、C反应蛋白等感染指标均正常，无感染发生。患者及家属掌握了胎膜早破相关知识，焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗护理。5月14日患者因规律宫缩转入产房，后续顺利分娩一男婴，体重2300g，Apgar评分9分，新生儿无明显异常。（二）护理亮点1.体位护理精细化：针对患者体位依从性问题，护士不仅详细讲解体位护理的重要性，还通过协助调整软枕高度、定时翻身、指导下肢活动等措施，提高患者体位舒适度，从而提高体位依从性。同时，加强巡视，及时纠正不正确体位，确保体位护理落实到位。2.病情观察全面化：护士密切监测患者生命体征、阴道流液、胎心、实验室检查及超声结果等，实现了对病情的动态观察，能及时发现异常情况并汇报医生，为治疗方案的调整提供了依据。3.心理护理个性化：根据患者的焦虑原因，护士采取针对性的心理疏导措施，通过讲解病情、提供检查结果等方式，让患者了解胎儿情况，增强其信心，有效缓解了焦虑情绪。（三）护理不足与原因分析1.体位护理评估不够细化：在患者入院初期，对患者体位舒适度的评估不够及时，患者出现腰酸不适后才进行体位调整。原因可能是护士过于关注体位的正确性，而忽视了患者的舒适度感受，评估维度不够全面。2.健康宣教方式不够丰富：健康宣教主要以口头讲解和发放手册为主，形式较为单一，可能导致患者及家属对知识的理解和记忆不够深刻。原因是护士在健康宣教前未充分考虑患者的接受能力和学习特点，缺乏对宣教方式的多样化设计。3.多学科协作不够紧密：在患者保胎治疗过程中，与新生儿科、营养师等科室的沟通协作较少，未能充分发挥多学科团队的作用，为患者提供更全面的护理服务。原因是护士的多学科协作意识有待提高，对多学科协作的重要性认识不足。（四）护理改进措施1.完善体位护理评估体系：制定胎膜早破患者体位护理评估表，内容包括体位正确性、舒适度、下肢血液循环情况等，护士每小时评估一次并记录，根据评估结果及时调整体位护理措施，确保患者在保持正确体位的同时，获得良好的舒适度。2.丰富健康宣教方式：结合患者的年龄、文化程度等特点，采用多样化的健康宣教方式，如视频讲解、动