糖尿病合并胃轻瘫的护理个案

糖尿病合并胃轻瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，62岁，退休教师，因“反复恶心、呕吐1月余，加重伴腹胀3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）主诉反复恶心、呕吐1月余，加重伴腹胀3天，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，每日呕吐3-5次，量约100-200ml/次，进食后症状明显加重。（三）现病史患者10年前确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍片0.5gtid降糖治疗，血糖控制不佳，5年前改为胰岛素治疗（诺和灵30R，早18U、晚16U皮下注射），平素未规律监测血糖。1月前无明显诱因出现恶心、呕吐，进食后明显，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物及胆汁，伴上腹部饱胀感，食欲差，每日进食量约为平时的1/3。自行口服“多潘立酮片”10mgtid治疗，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，呕吐次数增多，腹胀明显，伴乏力、头晕，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病合并胃轻瘫”收入我科。（四）既往史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史。（五）体格检查T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.血糖监测：入院随机血糖12.8mmol/L，空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，直接胆红素（DBIL）6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。4.胃镜检查（2025年3月11日）：胃黏膜充血水肿，胃内可见大量食物残渣潴留，胃蠕动减弱，幽门开闭尚可，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎，胃动力不足。5.胃排空试验（2025年3月12日）：口服含放射性核素标记的试餐，餐后4小时胃排空率为35%（正常>50%），提示胃排空延迟。6.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（七）护理评估1.生理评估：患者存在恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，进食困难，营养摄入不足，出现贫血（血红蛋白95g/L）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）；血糖控制不佳，HbA1c8.9%；肠鸣音减弱，提示胃肠动力不足。2.心理评估：患者因长期患病、症状反复且进食受限，出现焦虑情绪，担心疾病预后及生活质量，精神状态较差。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾，家庭支持系统尚可，但患者对疾病相关知识缺乏，自我管理能力较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胃排空延迟导致进食困难、呕吐有关。2.血糖紊乱：与糖尿病血糖控制不佳、饮食不规律有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏糖尿病合并胃轻瘫的疾病知识、饮食及用药护理知识。5.有体液不足的风险：与呕吐导致体液丢失有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者恶心、呕吐症状减轻，每日呕吐次数减少至1-2次，腹胀缓解。血糖控制在较稳定范围，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通。患者及家属掌握糖尿病合并胃轻瘫的基本疾病知识及饮食注意事项。患者体液平衡维持正常，无脱水迹象，电解质在正常范围。2.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者恶心、呕吐症状基本消失，能正常进食，营养状况改善，血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。血糖控制达标，HbA1c≤7.5%。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，自我管理能力提高。患者及家属熟练掌握疾病相关知识、用药方法、血糖监测及自我护理技能。患者出院后1个月内无疾病复发，生活质量提高。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态，记录24小时出入量，观察呕吐物的性质、量、颜色及次数，判断有无消化道出血及脱水迹象。入院前3天，患者每日呕吐3-5次，量约100-200ml/次，给予补液治疗后，第4天呕吐次数减少至2次，量约50ml/次，第7天呕吐症状基本消失。2.胃肠道症状观察：密切观察患者腹胀程度，每日测量腹围（以脐为中心，水平绕腹一周）并记录，观察肠鸣音变化，每4小时听诊肠鸣音一次，正常肠鸣音4-5次/分，患者入院时肠鸣音减弱，约2次/分，经过治疗和护理后，第5天肠鸣音恢复至3-4次/分，腹胀明显缓解。3.血糖监测：采用血糖仪监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖变化情况，为医生调整降糖方案提供依据。入院时患者血糖较高，空腹9.5mmol/L，餐后2小时16.2mmol/L，医生根据血糖结果调整胰岛素用量（诺和灵30R，早22U、晚20U皮下注射），并加用阿ka波糖片50mgtid餐中嚼服，经过调整后，第3天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖降至11.5mmol/L，第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。4.营养状况观察：定期监测血常规、生化指标，观察患者体重变化，每周测量体重一次。患者入院时血红蛋白95g/L，白蛋白32g/L，体重52kg，经过营养支持治疗后，第10天血红蛋白升至105g/L，白蛋白升至34g/L，体重增至53kg。（二）用药护理1.降糖药物护理：胰岛素注射护理：指导患者正确的胰岛素注射方法，选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等注射部位，轮换注射，避免同一部位反复注射导致皮下脂肪增生或萎缩。注射前严格消毒皮肤，注射时掌握正确的角度和深度（腹部注射角度90°，上臂及大腿注射角度45°-60°），注射后停留10秒再拔针，确保胰岛素完全注入。观察胰岛素注射后的不良反应，如低血糖反应，告知患者低血糖的症状（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感等）及应对措施（立即进食含糖食物或饮料，如糖果、饼干、糖水等）。阿ka波糖片护理：阿ka波糖片应在餐中嚼服，主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多、腹泻等，告知患者出现上述症状时不必过于担心，一般在用药一段时间后会逐渐缓解，若症状严重及时告知医护人员。2.促胃动力药物护理：遵医嘱给予莫沙必利片5mgtid餐前30分钟口服，促进胃肠蠕动，改善胃排空延迟。观察药物疗效及不良反应，如腹痛、腹泻、头晕等，患者用药后未出现明显不良反应，胃肠道症状逐渐缓解。3.营养支持药物护理：遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd，补充蛋白质，改善低蛋白血症；给予维生素B12注射液0.5mg肌内注射qd，纠正贫血。观察药物不良反应，如过敏反应等，患者用药过程顺利，无不良反应发生。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者胃排空情况制定个体化饮食方案，遵循少量多餐、细软易消化、低纤维、低脂肪的原则。急性期（入院前3天）：患者呕吐症状明显，给予禁食，通过静脉补液补充水分、电解质及能量，避免加重胃肠道负担。缓解期（入院第4-7天）：患者呕吐症状减轻，开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汤等，每次50-100ml，每日5-6次，观察患者进食后有无不适。若患者无恶心、呕吐，可逐渐过渡到半流质饮食，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等，每次100-150ml，每日4-5次。恢复期（入院第8天以后）：患者呕吐症状基本消失，可过渡到软食，如软米饭、馒头、鱼肉、豆腐等，避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬及易产气的食物（如豆类、红薯、洋葱等）。指导患者细嚼慢咽，进食时保持心情舒畅，避免餐后立即平卧，可适当散步30分钟，促进胃排空。2.进食护理：协助患者采取半坐卧位或坐位进食，避免卧位进食，防止食物反流引起呛咳或误吸。进食过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适，若出现不适立即停止进食，给予对症处理。3.营养监测：定期评估患者的营养状况，监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标，根据监测结果调整饮食方案。若患者经口进食仍不能满足营养需求，及时告知医生，考虑给予鼻饲喂养或肠外营养支持。4.鼻饲护理（若需）：若患者呕吐症状严重，经口进食困难，遵医嘱给予鼻饲喂养。选择合适的鼻饲管，插入后确认胃管在胃内方可进行喂养。鼻饲液选择营养丰富、易消化的流质食物，如肠内营养制剂，温度控制在38-40℃，每次鼻饲量200-300ml，每日4-6次，鼻饲速度不宜过快，避免引起腹胀、呕吐。每次鼻饲前后用温开水20-30ml冲洗胃管，保持胃管通畅。定期更换鼻饲管，观察鼻饲过程中患者有无不良反应。（四）血糖管理护理1.饮食管理：饮食控制是血糖管理的基础，严格按照制定的饮食方案执行，控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。告知患者避免食用高糖食物（如糖果、甜点、含糖饮料等），戒烟限酒。2.运动指导：根据患者的身体状况制定适当的运动计划，选择有氧运动，如散步、太极拳、慢跑等，运动强度适中，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟，每周运动3-5次。运动过程中密切观察患者的血糖变化及有无不适，如出现低血糖反应或心慌、胸闷等症状，立即停止运动，给予相应处理。3.血糖监测：指导患者及家属正确使用血糖仪进行血糖监测，记录血糖监测结果，包括监测时间、血糖值、饮食、运动及用药情况，以便医生调整治疗方案。告知患者血糖监测的重要性，养成定期监测血糖的习惯。4.低血糖预防与处理：告知患者低血糖的危险因素（如进食过少、运动过量、胰岛素用量过多等）、症状及应对措施。指导患者随身携带糖果、饼干等含糖食物，以便在出现低血糖症状时及时食用。若患者出现严重低血糖反应（如意识障碍、抽搐等），立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，并密切观察患者意识及血糖变化。（五）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和感受，了解患者的焦虑原因，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以控制的，减轻患者的心理负担。2.心理疏导：采用认知行为疗法等心理疏导方法，帮助患者改变不良的认知和行为模式，树立正确的疾病观念和治疗信心。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，提高自我管理能力。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，增强患者战胜疾病的信心。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松等，缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。每日指导患者进行放松训练1-2次，每次15-20分钟。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病合并胃轻瘫的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者糖尿病长期血糖控制不佳是导致胃轻瘫的主要原因，强调控制血糖的重要性。2.用药知识教育：详细告知患者各种药物的名称、剂量、用法、用药时间、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者胰岛素的保存方法（未开封的胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏保存，已开封的胰岛素室温保存，避免阳光直射）。3.饮食知识教育：反复强调饮食护理的重要性，指导患者及家属掌握饮食原则和食物选择，根据患者的口味和喜好制定合理的饮食计划。告知患者进食的注意事项，如少量多餐、细嚼慢咽、避免餐后立即平卧等。4.自我监测教育：指导患者及家属正确进行血糖监测、体重监测、胃肠道症状监测等，记录监测结果，定期复诊时携带监测记录。告知患者出现恶心、呕吐、腹胀加重、血糖明显异常等情况时及时就医。5.生活方式教育：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；适当运动，控制体重；保持心情舒畅，避免情绪波动；戒烟限酒，避免不良生活习惯。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院后经过14天的治疗和护理，各项护理目标基本达成。患者恶心、呕吐症状完全消失，腹胀缓解，能正常进食软食，每日进食量约1500-1800ml，营养状况明显改善，血红蛋白升至112g/L，白蛋白升至36g/L，体重增至54kg。血糖控制稳定，空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.3%。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了糖尿病合并胃轻瘫的疾病知识、饮食及用药护理知识，自我管理能力提高。出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理亮点1.个体化护理：根据患者的具体病情、营养状况、心理状态及生活习惯制定个体化的护理方案，如饮食计划、运动计划、用药护理计划等，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案，及时调整治疗措施，确保患者得到全面、优质的医疗护理服务。3.全程健康教育：将健康教育贯穿于患者住院期间的各个阶段，从入院时的疾病知识介绍到出院前的自我护理技能指导，采用口头讲解、书面材料、示范操作等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的知识掌握程度和依从性。（三）存在的问题1.患者饮食依从性有待提高