糖尿病皮肤感染坏疽的护理个案

糖尿病皮肤感染坏疽的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“发现血糖升高15年，左足红肿破溃伴疼痛10天，加重3天”于2025年5月10日入院。患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”治疗，近5年因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，但患者自我血糖监测不规律，近半年未监测血糖。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现左足踇趾内侧红肿，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。3天前出现左足红肿范围扩大至足背及足底，踇趾末端出现破溃，有黄色脓性分泌物渗出，伴剧烈疼痛，夜间难以入眠，体温最高达38.5℃，遂来我院急诊就诊。急诊查随机血糖22.3mmol/L，血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白120mg/L，糖化血红蛋白9.8%。急诊以“2型糖尿病伴左足皮肤感染、糖尿病足（Wagner分级Ⅲ级）、高血压2级（很高危）”收入我科。（三）体格检查体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重65kg，身高165-，BMI23.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左足明显肿胀，皮肤温度升高，足背及足底皮肤发红，范围约10-×8-，左足踇趾末端可见一约2-×1.5-破溃创面，创面基底呈灰黄色，覆盖大量黄色脓性分泌物，伴有恶臭味，触痛明显。左足背动脉搏动减弱，皮温较对侧降低，感觉减退（10g尼龙丝试验阳性），踝肱x（ABI）0.65。右足检查未见明显异常。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖18.7mmol/L，随机血糖22.3mmol/L（急诊），糖化血红蛋白9.8%。2.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L。3.炎症指标：C反应蛋白120mg/L，降钙素原2.5ng/mL。4.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。5.微生物检查：左足创面分泌物培养+药敏试验提示为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。6.影像学检查：左足X线片示左足踇趾末节骨质密度降低，未见明显骨质破坏；下肢血管超声示左下肢胫前动脉、足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约50%-60%），血流速度减慢。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在左足皮肤感染坏疽，创面疼痛剧烈（NRS评分8分），影响睡眠；血糖控制极差，存在高血糖状态；营养状况欠佳，白蛋白32g/L低于正常；左下肢血管狭窄，末梢循环不良。2.心理状态评估：患者因病情严重、疼痛明显及担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，夜间失眠，对治疗缺乏信心，沟通时语气急躁，频繁询问病情恢复情况。3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在外地工作，日常由配偶照顾，经济条件尚可，但配偶对糖尿病足护理知识了解较少，缺乏专业的护理技能。4.疾病认知评估：患者虽患糖尿病15年，但对糖尿病并发症的危害认识不足，平时未严格控制饮食，血糖监测不规律，未坚持足部护理，导致病情x。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感染：与左足皮肤破溃、细菌感染有关。2.急性疼痛：与创面感染、炎症刺激有关。3.血糖过高：与胰岛素使用不当、饮食控制不佳有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。5.有皮肤完整性受损加重的风险：与末梢循环不良、感染扩散有关。6.焦虑：与病情严重、担心预后有关。7.知识缺乏：与对糖尿病足护理知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者左足创面感染得到控制，脓性分泌物减少，体温恢复正常（≤37.3℃），血常规、炎症指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）降至正常范围。患者创面疼痛缓解，NRS评分降至≤4分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时。血糖得到有效控制，空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，随机血糖不超过13.9mmol/L。患者营养状况有所改善，白蛋白水平升至35g/L以上。2.中期目标（入院8-21天）：患者左足创面肉芽组织新鲜，破溃面积缩小，无新增感染灶，创面周围红肿消退。左下肢末梢循环改善，足背动脉搏动增强，皮温恢复正常，感觉功能有所提升。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。患者及家属掌握糖尿病足的基础护理知识，能正确进行足部清洁、观察及保护。3.长期目标（入院22天-出院后）：患者左足创面愈合或肉芽组织基本覆盖创面，无感染复发。血糖长期稳定在目标范围，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。患者养成良好的饮食、运动及血糖监测习惯，掌握自我护理技能，预防糖尿病足再次发生。（三）护理措施制定1.感染控制护理：遵医嘱给予万古霉素0.5gq8h静脉滴注抗感染治疗，严格执行无菌操作，按时换药；密切监测体温、血常规、炎症指标变化；保持创面清洁干燥，避免交叉感染。2.创面护理：采用“湿性愈合”理念，根据创面情况选择合适的敷料，如生理盐水清创后用银离子敷料覆盖，促进创面愈合；抬高左足，促进静脉回流，减轻肿胀；观察创面分泌物的颜色、量、性质及创面基底情况，及时记录并报告医生。3.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片poq12h止痛治疗；采用分散注意力、放松训练等非药物止痛方法；保持病室安静舒适，减少外界刺激，保证患者休息。4.血糖管理：遵医嘱调整胰岛素治疗方案，改为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/h，餐前大剂量根据血糖情况调整）；每日监测空腹、三餐后2小时、睡前及随机血糖，记录血糖变化，及时反馈医生调整胰岛素剂量；指导患者严格控制饮食，合理分配三餐热量。5.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，增加蛋白质、维生素及矿物质的摄入，如每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg，多食用鱼、蛋、奶、瘦肉及新鲜蔬菜水果；遵医嘱给予白蛋白10givgttqod补充营养；监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。6.循环改善护理：指导患者避免左足受压，穿宽松、柔软的鞋袜；每日用温水（37-40℃）洗脚，避免烫伤；按摩下肢肌肉，促进血液循环；遵医嘱给予前列地尔注射液10μgivgttqd改善微循环。7.心理护理：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。8.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病足的病因、危险因素、预防及护理知识；指导患者正确监测血糖、使用胰岛素泵；教会患者足部自我护理方法，如每日检查足部、正确洗脚、选择合适鞋袜等；强调饮食控制、规律运动的重要性。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-7天）患者入院当日，立即安置于单人病房，保持病室环境整洁、安静，温度22-24℃，湿度50%-60%。协助患者卧床休息，抬高左足15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、创面分泌物培养+药敏试验等。给予氧气吸入3L/min，监测生命体征每4小时1次，重点关注体温变化。创面护理方面，入院当天由伤口造口专科护士进行创面评估，创面基底灰黄色，脓性分泌物较多，周围皮肤红肿。采用生理盐水彻底清创，清除坏死组织及脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后覆盖银离子抗菌敷料，每2天换药1次。换药过程中严格执行无菌操作，戴无菌手套，使用无菌器械，避免交叉感染。换药后观察创面有无出血、渗液增多等情况，及时记录创面情况并拍照存档。疼痛护理上，患者入院时NRS评分8分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。告知患者疼痛缓解方法，如深呼吸、听轻音乐等分散注意力。夜间患者仍有疼痛不适，影响睡眠，遵医嘱于睡前加用氨酚曲马多片1片，患者睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间约6.5小时。血糖管理方面，入院后立即给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量设定为12U/h，餐前大剂量根据血糖值调整。首日监测血糖7次，分别为空腹（10.5mmol/L）、早餐后2小时（16.2mmol/L）、午餐前（9.8mmol/L）、午餐后2小时（17.5mmol/L）、晚餐前（10.2mmol/L）、晚餐后2小时（15.8mmol/L）、睡前（12.3mmol/L）。根据血糖结果，医生调整早餐前大剂量为6U，午餐前为5U，晚餐前为5U。次日血糖监测结果：空腹（8.2mmol/L）、早餐后2小时（12.5mmol/L）、午餐前（7.8mmol/L）、午餐后2小时（11.3mmol/L）、晚餐前（8.5mmol/L）、晚餐后2小时（10.8mmol/L）、睡前（9.5mmol/L）。继续调整胰岛素剂量，逐渐将血糖控制在目标范围。感染控制方面，遵医嘱给予万古霉素0.5g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每8小时1次，输注时间不少于1小时。用药前询问患者过敏史，用药过程中密切观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应及肾功能变化。入院第3天，患者体温降至37.2℃，血常规检查：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，C反应蛋白85mg/L，炎症指标较前下降。入院第7天，体温恢复正常（36.8℃），血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.3ng/mL，感染得到有效控制。营养支持方面，评估患者饮食情况，患者食欲欠佳，每日进食量较少。与营养科沟通，制定个性化饮食计划，每日总热量约1500kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。指导患者少食多餐，避免高糖、高脂肪食物。遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每2天1次。入院第7天，复查白蛋白升至34g/L，营养状况有所改善。（二）入院中期护理（8-21天）随着感染控制，患者创面情况逐渐好转，脓性分泌物明显减少，创面基底出现新鲜肉芽组织。调整换药频率为每3天1次，换药时改为用生理盐水清创后，覆盖水胶体敷料，促进肉芽组织生长。入院第14天，创面破溃面积缩小至1.2-×0.8-，周围皮肤红肿基本消退，触痛减轻，NRS评分降至3分，停用氨酚曲马多片止痛治疗。血糖控制方面，胰岛素泵剂量逐渐调整稳定，基础量10U/h，早餐前大剂量5U，午餐前4U，晚餐前4U。血糖监测结果稳定在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时8.5-9.5mmol/L，随机血糖不超过12.0mmol/L。指导患者及家属学习胰岛素泵的操作方法，包括装药、排气、更换输注部位等，患者逐渐掌握自主操作技能。循环改善护理上，遵医嘱继续给予前列地尔注射液10μg静脉滴注，每日1次，共14天。指导患者进行下肢功能锻炼，如踝关节屈伸运动、gu四头肌收缩运动等，每次15-20分钟，每日2次，促进下肢血液循环。入院第21天，复查下肢血管超声示左下肢胫前动脉、足背动脉血流速度较前改善，足背动脉搏动增强，皮温恢复正常，感觉功能有所提升（10g尼龙丝试验弱阳性）。心理护理方面，患者病情好转后，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。每日与患者交流，了解其心理状态，给予鼓励和支持。家属也通过学习护理知识，能更好地照顾患者，患者感受到家庭的温暖，治疗信心增强。健康教育方面，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属系统讲解糖尿病足的护理知识。每周组织1次糖尿病健康讲座，邀请患者及家属参加。指导患者每日监测血糖并记录，学会根据血糖变化调整饮食；教会患者足部自我护理方法，如每日用温水洗脚，毛巾擦干，尤其是趾间，检查足部有无红肿、破溃、水疱等异常情况，穿宽松、透气、柔软的鞋袜，避免赤脚行走，避免使用热水袋、电热毯等取暖设备，防止烫伤。患者及家属通过提问、回示教等方式，逐渐掌握了相关知识和技能。（三）入院后期护理（22天-出院）患者左足创面持续愈合，入院第28天，创面肉芽组织新鲜，完全覆盖创面，无分泌物，创面基本愈合，仅遗留少量色素沉着。停止创面换药，指导患者保持足部清洁干燥，避免摩擦和受压。血糖控制稳定，糖化血红蛋白复查为7.2%，接近目标值。医生调整治疗方案，将胰岛素泵改为“门冬胰岛素注射液（早8U、午6U、晚6U餐前皮下注射）+甘精胰岛素注射液（10U睡前皮下注射）”。指导患者正确注射胰岛素，掌握注射部位轮换方法（腹部、上臂外侧、大腿外侧），以及胰岛素的储存方法。营养状况良好，白蛋白升至38g/L，体重稳定在65kg。指导患者继续保持合理饮食，规律进餐，避免暴饮暴食，多食用富含膳食纤维的食物，预防便秘。出院前，对患者及家属进行全面的健康教育评估，患者能正确监测血糖、注射胰岛素，掌握足部自我护理方法；家属能协助患者进行日常护理，了解糖尿病足的预防要点。制定出院后的护理计划，包括定期复查（出院后1周、2周、1个月复查血糖、创面情况，3个月复查糖化血红蛋白、下肢血管超声），按时服药，坚持饮食控制和适当运动，出现足部异常情况及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.感染控制及时有效：入院后迅速完善创面分泌物培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素（万古霉素）进行抗感染治疗，同时严格执行创面清创和无菌换药操作，采用银离子敷料、水胶体敷料等合适的敷料促进创面愈合，有效控制了感染扩散，使患者体温及炎症指标在短期内恢复正常。2.血糖管理精准到位：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，能更精准地控制血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，避免了血糖大幅波动，为创面愈合创造了良好的血糖环境。同时，加强对患者及家属的血糖管理教育，提高了患者的自我血糖管理能力。3.多维度护理协同作用：将创面护理、疼痛护理、营养支持、循环改善、心理护理及健康教育等多方面护理措施有机结合，形成了全方位的护理方案。不仅关注患者的生理症状改善，还重视心理状态和社会支持，促进了患者的整体康复。4.医患沟通顺畅有效：在护理过程中，主动与患者及家属沟通，及时告知病情变化、治疗方案及护理措施，倾听其诉求并给予及时回应，建立了良好的医患关系，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.创面评估的精准度有待提高：在入院初期，虽然对创面进行了评估，但对于创面深度、坏死组织范围的判断不够精准，导致首次清创时坏死组织清除不够彻底，一定程度上影响了创面愈合速度。2.患者疼痛管理的预见性不足：入院初期，仅在患者疼痛时给予止痛药物，缺乏对疼痛的预见性评估和干预，导致患者在夜间仍出现明显疼痛，影响睡眠质量。3.健康教育的个体化程度不够：健康教育内容多为通用知识，针对患者的具体情况（如文化程度较低、理解能力有限）制定的个性化教育方案不足，导致患者在初期对部分护理知识的理解和掌握不够透彻。4.多学科协作的深度不够：虽然与营养科进行了沟通，但与血管外科、内分泌科等相关科室的协作不够深入，在下肢血管狭窄的评估和干预方面，未能及时邀请血管外科专家进行会诊，错过了早期介入治疗的最佳时机。（三）护理改进措施1.提升创面评估能力：加强伤口造口专科护士的培训，学习创面评估的先进方法和工具，如创面测量尺、创面评估x等，提高对创面深度、面积、坏死组织范围