肾盂肾炎合并高热的护理个案

肾盂肾炎合并高热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“尿频、尿急、尿痛3天，发热1天”于2025年10月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。平素月经规律，家族中无肾脏疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，白天排尿约10-12次，夜间约3-4次，每次尿量约50-100ml，排尿时尿道口有烧灼感，伴下腹部坠胀不适。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）2天，症状无明显缓解。1天前出现发热，自测体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+）；尿培养及药敏试验结果待回报。急诊以“急性肾盂肾炎、高热”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩击痛阳性（双侧），输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（正常参考值20-40%），单核细胞百分比2.1%（正常参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.2%（正常参考值0.5-5%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。2.尿常规（2025-10-15急诊）：颜色黄色，透明度浑浊，pH值6.0，尿比重1.025，尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（正常），胆红素（-），亚硝酸盐（+）。3.血生化检查（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素9.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白40g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（正常参考值20-35g/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），血糖5.1mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（正常参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（正常参考值2.1-2.75mmol/L）。4.泌尿系超声（2025-10-16）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统未见分离，双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见明显异常回声。5.尿培养及药敏试验（2025-10-17回报）：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南敏感，对左氧氟沙星耐药。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在高热（39.5℃），伴畏寒、寒战；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征；肾区叩击痛阳性；血常规提示细菌感染；尿常规提示尿路感染。患者精神萎靡，因高热和尿路刺激征导致休息不佳，食欲有所下降。2.心理评估：患者对疾病认识不足，因突发高热和不适症状感到焦虑、紧张，担心病情严重程度及预后，渴望得到及时有效的治疗和护理。3.社会评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾周到，经济条件良好，能承担医疗费用。单位同事也给予了关心和支持，患者有较好的社会支持系统。二、护理计划与目标（一）总体目标患者入院后7天内，体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），尿路刺激征明显缓解或消失，肾区叩击痛阴性，血常规、尿常规等检查指标恢复正常，患者及家属掌握肾盂肾炎的相关知识和自我护理方法，焦虑情绪缓解，无护理并发症发生。（二）具体护理计划与目标1.体温过高：与肾盂肾炎引起的细菌感染有关（1）护理目标：患者24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复至正常范围。（2）护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上。②遵医嘱给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位。③遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服或复方氨基比林注射液肌内注射，用药后30分钟测量体温，观察降温效果及有无出汗过多等不良反应。④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热和毒素排出。⑥给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、高维生素饮食，如米粥、面条、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，保证营养摄入，增强机体抵抗力。⑦患者出汗后及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。2.疼痛：与肾盂肾炎引起的肾区不适及尿路刺激征有关（1）护理目标：患者入院3天内尿路刺激征及肾区疼痛明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（采用数字评分法，0-10分）降至3分以下。（2）护理措施：①评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，记录疼痛评分。②指导患者采取舒适的体位，如屈膝仰卧位或侧卧位，避免久站、久坐，以减轻肾区压力。③肾区疼痛明显时，可给予*局部热敷，温度以40-50℃为宜，每次热敷时间15-20分钟，每日2-3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。④鼓励患者多饮水，通过增加尿量冲洗尿道，减轻尿路刺激征。⑤遵医嘱给予抗感染药物及解痉止痛药物，如碳酸氢钠片口服碱化尿液，缓解尿道刺激症状，观察药物疗效及不良反应。⑥与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、看报纸等，减轻疼痛感知。3.排尿异常：与尿路感染引起的尿频、尿急、尿痛有关（1）护理目标：患者入院5天内尿频、尿急、尿痛症状明显改善，排尿次数恢复至正常范围（白天4-6次，夜间0-2次），每次尿量不少于200ml。（2）护理措施：①观察患者排尿的次数、尿量、颜色、性质及排尿时的伴随症状，做好记录。②指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿道，减少细菌滋生。③保持会阴部清洁干燥，女性患者每次排尿后用温水清洗会阴部，从前向后擦拭，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。④指导患者养成定时排尿的习惯，避免憋尿，每次排尿尽量排空膀胱。⑤遵医嘱给予抗感染治疗，严格按照医嘱的剂量、时间和方法给药，观察药物的疗效及不良反应。⑥告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等，以免加重尿路刺激征。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关（1）护理目标：患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。（2）护理措施：①主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。②向患者及家属讲解肾盂肾炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方法、预后及注意事项等知识，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者及家属对疾病有充分的认识，减轻焦虑情绪。③向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。④给予患者心理支持和安慰，鼓励患者表达内心的感受，对其提出的问题及时给予解答。⑤为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者有充足的休息和睡眠，有助于缓解焦虑情绪。5.知识缺乏：与患者从未患过此类疾病，缺乏相关疾病知识和自我护理方法有关（1）护理目标：患者出院前能掌握肾盂肾炎的相关知识、用药方法、饮食注意事项及自我护理技巧。（2）护理措施：①根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划。②采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等多种方式向患者进行健康教育。③向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、并发症等；讲解常用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者要遵医嘱按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。④向患者讲解饮食注意事项，如多饮水、清淡饮食、避免辛辣刺激性食物等。⑤向患者讲解自我护理技巧，如保持会阴部清洁、避免憋尿、注意休息、适当运动等。⑥出院前对患者进行健康教育效果评价，了解患者对知识的掌握情况，对未掌握的内容进行再次讲解。6.有发生并发症的风险：如肾脓肿、败血症等，与感染未及时控制有关（1）护理目标：患者住院期间无肾脓肿、败血症等并发症发生。（2）护理措施：①密切观察患者的病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、尿量、肾区叩击痛等，若患者出现持续高热不退、剧烈腰痛、尿量减少、血压下降、意识改变等症状，应及时报告医生，并协助医生进行处理。②遵医嘱及时、准确给予抗感染药物治疗，严格执行无菌操作，避免交叉感染。③定期复查血常规、尿常规、尿培养及药敏试验、血生化等检查，监测病情变化和治疗效果。④加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，促进感染控制。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年10月15日10:00入院，入院时体温39.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，精神萎靡，主诉尿频、尿急、尿痛及肾区疼痛。责任护士立即为患者安排床位，协助患者卧床休息，测量生命体征并记录。向患者及家属进行入院宣教，包括科室环境、规章制度、主管医生和责任护士等。遵医嘱给予血常规、血生化、尿常规、泌尿系超声等检查，并采集尿标本送检尿培养及药敏试验。针对患者高热症状，责任护士首先给予温水擦浴降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，擦浴后30分钟测量体温降至39.0℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后1小时测量体温降至38.2℃。鼓励患者多饮水，告知患者多饮水的重要性，患者表示理解并配合，当日饮水量约2500ml。对于患者的尿路刺激征和肾区疼痛，责任护士指导患者采取屈膝仰卧位，给予肾区*局部热敷，温度45℃，每次20分钟，每日2次。遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，以碱化尿液，缓解尿道刺激症状。评估患者疼痛评分为6分，热敷和用药后2小时再次评估疼痛评分降至4分。与患者沟通交流时，发现患者因对疾病不了解而感到焦虑，责任护士耐心向患者讲解肾盂肾炎的相关知识，介绍治疗方案和预后，给予心理支持和安慰，患者焦虑情绪有所缓解。（二）入院第2天护理干预患者入院第2天，体温波动在37.5-38.0℃之间，脉搏90-100次/分，呼吸20次/分，血压118/78mmHg。精神状态较前好转，尿频、尿急、尿痛症状略有缓解，肾区叩击痛较前减轻。责任护士每4小时测量一次体温，继续鼓励患者多饮水，当日饮水量约2800ml。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，严格按照无菌操作进行输液，观察输液部位有无红肿、疼痛等不良反应。输液过程中患者无不适反应。继续给予肾区热敷，每日2次，疼痛评分降至3分。指导患者进行会阴部护理，每日用温水清洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥。患者排尿次数较前减少，白天约7-8次，夜间约2次，每次尿量约150-200ml。上午泌尿系超声检查回报双肾、输尿管、膀胱未见明显异常，责任护士将检查结果告知患者及家属，患者及家属紧张情绪进一步缓解。向患者发放健康教育手册，开始讲解疾病的相关知识和用药注意事项。（三）入院第3-5天护理干预入院第3天，患者体温恢复至正常范围（36.5-37.0℃），脉搏80-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120/80mmHg。精神状态良好，尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，肾区叩击痛阴性，疼痛评分降至1分。继续遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，患者无药物不良反应。入院第4天，复查血常规：白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，均恢复正常。尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-）。责任护士将复查结果告知患者，患者非常高兴，治疗信心更加坚定。入院第5天，患者尿路刺激征基本消失，排尿次数恢复正常，白天4-5次，夜间1次，每次尿量约200-300ml。继续给予健康教育，重点讲解饮食注意事项和自我护理技巧，患者能主动提问，并表示已掌握大部分知识。（四）入院第6-7天护理干预入院第6天，尿培养及药敏试验回报大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感，与目前用药一致。责任护士告知患者及家属，目前用药有效，需继续按疗程治疗。患者无不适症状，食欲良好，睡眠充足。入院第7天，复查尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-）。患者各项症状均已消失，生命体征平稳，精神状态佳。责任护士对患者进行出院前健康教育效果评价，患者能准确说出肾盂肾炎的病因、用药方法、饮食注意事项及自我护理技巧。告知患者出院后需继续口服头孢地尼胶囊0.1g，每日3次，共7天，以巩固疗效。出院后1周复查尿常规，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院时患者高热伴明显感染症状，责任护士密切监测体温、生命体征及症状变化，及时发现病情动态，为医生诊断和治疗提供了可靠依据。在使用降温措施和抗感染药物后，能及时评估效果，调整护理方案，促进患者体温尽快恢复正常。2.护理措施落实到位：针对患者的高热、疼痛、排尿异常等问题，采取了物理降温、药物降温、肾区热敷、多饮水、会阴部护理等多种护理措施，且各项措施执行到位。如严格按照医嘱给予抗感染药物，确保用药的时间、剂量准确，观察药物不良反应；指导患者正确进行会阴部护理，避免交叉感染等。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程中，采用多种方式向患者传授疾病知识和自我护理方法，提高了患者的自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于肾盂肾炎的预防措施，只是简单提及，没有详细讲解如何避免诱发因素，如避免憋尿、注意性生活卫生等；对于药物的不良反应观察，只是告知患者注意有无皮疹、恶心等，没有具体说明出现不良反应后的处理方法。2.对患者心理需求的关注还可进一步细化：虽然给予了患者心理支持，但在了解患者具体心理需求方面还不够细致。例如，患者在住院期间可能担心工作问题、家庭照顾问题等，责任护士没有主动深