糖尿病足4级护理个案

糖尿病足4级护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，文化程度为小学。因“发现血糖升高15年，右足破溃、疼痛2周，加重伴发热1天”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约2两，已戒酒3年。患者已婚，配偶健康，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用，对疾病认知程度一般，依从性尚可。（二）主诉右足破溃、疼痛2周，加重伴发热1天。（三）现病史患者15年前体检时发现血糖升高，空腹血糖值为8.5mmol/L，餐后2小时血糖值为12.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。初始口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”降糖治疗，血糖控制情况不佳，近5年改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在11-13mmol/L。2周前无明显诱因出现右足第3、4趾间皮肤破溃，面积约1-×1.5-，伴有少量淡黄色渗液，无异味，自觉右足疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，行走时疼痛加剧，自行用“碘伏”消毒后未予其他特殊处理。1天前上述症状加重，右足破溃面积扩大至2-×2.5-，渗液量增多，呈脓性，伴有恶臭，右足明显肿胀、发红，疼痛加剧，难以忍受，同时出现发热，自测体温38.8℃，无寒战、咳嗽、咳痰等不适，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“糖尿病足4级、2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变”收入我科。（四）既往史15年2型糖尿病病史，长期血糖控制不佳；5年前诊断为“糖尿病周围神经病变”，表现为双下肢麻木、感觉减退，呈对称性；3年前诊断为“糖尿病周围血管病变”，行下肢血管超声检查提示“双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧gu动脉、腘动脉狭窄程度约30%”；否认高血压、冠心病、脑血管疾病等病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。（五）身体评估1.生命体征：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m²。2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，左下肢无异常，右足情况见*局部评估。生理反射存在，病理反射未引出。3.*局部评估（右足）：右足明显肿胀，皮肤发红，皮温升高。右足第3、4趾间可见一2-×2.5-溃疡创面，创面基底呈灰白色，有大量脓性分泌物，伴有恶臭，创面边缘不整齐，周围皮肤组织红肿、发硬，压痛明显。右足第3、4趾末端发凉，感觉减退，痛觉、触觉、温度觉均减弱。右足背动脉搏动减弱，搏动频率与心率一致，左足背动脉搏动正常。（六）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%。2.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，淋巴细胞比例10.2%，单核细胞比例4.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.2mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.创面分泌物培养及药敏试验：培养结果提示为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。5.下肢血管超声：右侧gu动脉、腘动脉粥样硬化伴斑块形成，狭窄程度约40%；右侧胫前动脉、胫后动脉狭窄程度约50%；左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，狭窄程度约20%。6.下肢神经电生理检查：双下肢腓肠神经、胫神经感觉神经传导速度减慢，运动神经传导速度轻度减慢，提示糖尿病周围神经病变。7.足部X线片：右足第3、4趾骨未见明显骨质破坏，右足软组织肿胀。8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、感染有关。2.感染风险：与创面污染、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。3.急性疼痛：与足部溃疡、感染、炎症刺激有关。4.体温过高：与足部感染引起的全身炎症反应有关。5.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛、治疗周期长有关。6.知识缺乏：与对糖尿病足的病因、预防、护理知识不了解有关。7.有跌倒的风险：与双下肢感觉减退、疼痛、肢体活动不便有关。（二）护理目标1.患者右足创面逐渐愈合，创面面积缩小，渗液减少，无脓性分泌物，恶臭消失。2.患者感染得到有效控制，体温恢复正常，血常规、炎症指标恢复正常。3.患者足部疼痛得到缓解，疼痛评分降至3分以下。4.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握糖尿病足的预防、护理知识，能正确进行足部自我护理。6.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。（三）护理计划要点1.创面护理：每日进行创面清创、换药，根据创面情况选择合适的敷料，保持创面清洁、干燥，促进创面愈合。2.感染控制：遵医嘱合理使用抗生素，密切观察体温、血常规等感染指标变化，及时调整治疗方案。3.血糖管理：密切监测血糖变化，根据血糖值调整胰岛素剂量，控制血糖在目标范围内。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采取非药物镇痛措施，缓解患者疼痛。5.发热护理：监测体温变化，根据体温情况采取物理降温或药物降温措施，补充水分，维持水电解质平衡。6.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解患者心理状态，给予心理支持和安慰，缓解患者焦虑情绪。7.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病足的病因、预防、护理知识，指导患者进行足部自我护理，提高患者自我管理能力。8.安全护理：加强病房安全管理，采取防跌倒措施，防止患者跌倒。三、护理过程与干预措施（一）创面护理1.清创护理：患者入院后第1天，在无菌操作下进行创面清创。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性分泌物和坏死组织，然后用3%过氧化氢溶液冲洗创面，再用生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒创面周围皮肤。清创过程中动作轻柔，避免损伤健康组织，清创后用无菌纱布轻轻擦干创面。2.敷料选择与更换：根据创面情况，初期选择泡沫敷料覆盖创面，泡沫敷料具有良好的吸收性能，能吸收大量渗液，保持创面湿润环境，同时能减轻创面压力。每日更换敷料1次，若敷料渗液较多，及时更换。更换敷料时，观察创面愈合情况，如创面基底颜色、渗液量、创面边缘情况等。入院后第5天，创面渗液明显减少，脓性分泌物消失，创面基底出现新鲜肉芽组织，改为水胶体敷料覆盖创面，水胶体敷料能促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移，加速创面愈合。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，防止创面感染。3.患肢护理：抬高右足，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。避免右足负重，告知患者绝对卧床休息，必要时使用轮椅辅助活动。每日观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀程度、足背动脉搏动情况，记录观察结果。指导患者穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦患肢皮肤。（二）感染控制1.抗生素使用：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素注射液1.0g静脉滴注，每12小时1次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。静脉输液时选择合适的静脉，避免反复穿刺同一部位，防止静脉炎的发生。观察药物不良反应，如皮疹、胃肠道反应、肝肾功能损害等，发现异常及时报告医生处理。2.感染指标监测：每日监测体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，记录体温变化情况。入院后第1-3天，患者体温波动在38.0-38.7℃，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等，同时鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。入院后第4天，患者体温降至37.5℃，第6天体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。每周复查血常规2次，入院时白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.3%，入院后第3天复查白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，第7天复查白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，感染指标逐渐恢复正常。3.创面感染观察：密切观察创面有无红肿、疼痛加剧、渗液增多、脓性分泌物出现等感染加重的迹象。每日评估创面感染情况，记录评估结果。入院后第2天，创面仍有少量脓性分泌物，伴有恶臭，经过清创和抗生素治疗后，第3天创面脓性分泌物明显减少，恶臭减轻，第5天创面无脓性分泌物，恶臭消失，创面周围皮肤红肿消退。（三）血糖管理1.血糖监测：入院后前3天，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖、睡前血糖，共7次/天；血糖稳定后改为每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖，共4次/天。使用血糖仪进行指尖血糖监测，监测前严格消毒手指皮肤，待酒精干燥后再采血，确保血糖监测结果准确。记录血糖监测值，绘制血糖变化曲线，为医生调整胰岛素剂量提供依据。2.胰岛素治疗护理：患者入院后继续使用胰岛素注射液（诺和灵30R），初始剂量为早18U、晚14U皮下注射。根据血糖监测结果，医生逐渐调整胰岛素剂量，入院后第2天，早剂量调整为20U，晚剂量调整为16U；第4天，早剂量调整为22U，晚剂量调整为18U；第7天，血糖控制稳定，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-9.5mmol/L，胰岛素剂量维持为早22U、晚18U皮下注射。注射胰岛素时，选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等部位轮换注射，避免在同一部位反复注射，防止皮下脂肪增生或萎缩。注射后观察有无低血糖反应，如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等，一旦发生低血糖，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，或口服糖果、饼干等食物，缓解低血糖症状。3.饮食护理：根据患者体重、身高、活动量等因素，计算每日所需总热量，制定个性化饮食方案。每日总热量为1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%。指导患者选择低糖、低脂、高蛋白、高膳食纤维的食物，如蔬菜、水果（选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用）、瘦肉、鱼类、豆制品、粗粮等。避免食用高糖、高脂肪、高胆固醇的食物，如糖果、甜点、油炸食品、动物内脏等。戒烟戒酒，规律进餐，避免暴饮暴食。（四）疼痛护理1.疼痛评估：使用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每日评估4次，分别为早晚各1次，餐前餐后各1次，记录疼痛评分。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性胀痛，夜间明显。2.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解患者疼痛。观察药物镇痛效果和不良反应，如胃肠道反应、头晕、嗜睡等。入院后第2天，患者疼痛评分降至5分；第4天，疼痛评分降至3分；第7天，疼痛评分降至2分，疼痛明显缓解。3.非药物镇痛：采取舒适的体位，抬高患肢，减轻患肢肿胀和疼痛。给予温水足浴，水温控制在37-38℃，每次15-20分钟，每日1次，促进下肢血液循环，缓解疼痛。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。（五）发热护理1.体温监测：每日监测体温4次，密切观察体温变化趋势。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温等。温水擦浴时，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间为15-20分钟，避免擦拭胸前、腹部、足底等部位，防止不良反应发生。冰袋降温时，用毛巾包裹冰袋，放置在额头、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，每次放置时间不超过30分钟，防止冻伤。2.水分补充：发热时患者出汗较多，容易发生脱水，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000-2500ml，以补充水分，促进毒素排出。给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、果汁等，保证营养摄入。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。观察皮肤有无皮疹、瘙痒等情况，发现异常及时报告医生处理。（六）心理护理1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通交流，了解患者的心理状态。患者因足部疼痛、创面愈合缓慢、担心疾病预后等原因，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安、睡眠质量差。2.沟通与支持：每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解糖尿病足的治疗过程和预后情况，介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和照顾，让患者感受到家庭的温暖。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片5mg口服，每晚1次，改善患者睡眠质量。经过护理，患者焦虑情绪逐渐改善，睡眠质量提高，能积极配合治疗和护理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解糖尿病足的病因、危险因素、临床表现、治疗方法和预防措施。告知患者糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，若不及时治疗，可能导致截肢等严重后果，引起患者及家属的重视。2.足部自我护理教育：指导患者每日进行足部检查，观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、水疱、红肿等情况。每日用温水洗脚，水温控制在37-38℃，避免过热或过冷的水，洗脚时间为15-20分钟，洗后用柔软的毛巾擦干，尤其是趾间缝隙。选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿紧身鞋、高跟鞋、塑料鞋等，鞋号要合适，鞋头要宽大。避免赤脚行走，防止足部受伤。修剪趾甲时，要平直修剪，避免剪得过短或过尖，防止损伤甲沟。3.血糖管理教育：向患者及家属讲解血糖监测的重要性，指导患者正确使用血糖仪进行指尖血糖监测，掌握监测时间和频率。告知患者胰岛素注射的方法、部位轮换、剂量调整等知识，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减胰岛素剂量。指导患者合理饮食，规律进餐，控制体重。4.运动教育：指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，运动强度要适中，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动时间为30-40分钟，每周运动3-5次。运动时要穿合适的鞋袜，避免足部受伤。若运动过程中出现不适，如头晕、心慌、出冷汗等，应立即停止运动，休息片刻，必要时就医。（八）安全护理1.防跌倒措施：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物。在病房门口、卫生间门口放置防滑垫，防止患者滑倒。病房内物品摆放整齐，通道畅通。告知患者起床时要缓慢，先坐起片刻，再站立，避免体位性低血压引起跌倒。患者行走时要有人陪伴，必要时使用助行器或轮椅。2.其他安全护理：告知患者避免使用热水袋、电热毯等取暖设备，防止烫伤。使用锐器时要小心，避免损伤皮肤。保持病房环境安全，避免患者碰撞受伤。住院期间，患者未发生跌倒等意外事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：根据创面愈合不同阶段选择合适的敷料，初期使用泡沫敷料吸收大量渗液，后期使用水胶体敷料促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移，加速了创面愈合。同时，严格遵守无菌操作原则，防止创面感染，为创面愈合提供了良好的条件。2.血糖管理个体化：密切监测患者血糖变化，根据血糖值及时调整胰岛素剂量，制定个性化的饮食方案，将血糖控制在目标范围内，为创面愈合和感染控制奠定了基础。3.疼痛护理多元化：采用药物镇痛和非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。同时，加强疼痛评估，及时调整镇痛方案，提高了患者的舒适度。4.心理护理人性化：关注患者的心理状态，与患者及家属进行有效的沟通交流，给予心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了糖尿病足的相关知识教育，但在教育过程中，对一些细节问题讲解不够深入，如足部检查的具体方法、不同季节足部护理的注意事项等。同时，教育方式比较单一，主要以口头讲解为主，缺乏图文并茂的资料和实际操作演练，患者及家属的理解和掌握程度有待提高。2.对患者营养状况的评估和干预不够全面：虽然为患者制定了饮食方案，但对患者营养状况的评估不够全面，如未定期监测患者的白蛋白、前白蛋白等营养指标，