糖尿病足感染轻度护理个案

糖尿病足感染轻度护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，68岁，汉族，退休工人，初中文化程度，因“发现血糖升高10年，右足踇趾红肿疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往无药物过敏史，无吸烟饮酒史，否认家族遗传病史。入院时由家属陪同，神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠欠佳，二便正常。（二）主诉与现病史患者10年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖监测不规律，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间，餐后2小时血糖未监测。3天前患者穿拖鞋外出时不慎被路边石子硌伤右足踇趾，当时未予重视，仅自行用清水冲洗。次日出现右足踇趾末端红肿、疼痛，伴轻微灼热感，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，红肿范围逐渐扩大，疼痛加剧，影响行走，遂来我院就诊。门诊查空腹血糖9.8mmol/L，右足踇趾末端可见约0.5-×0.8-表皮破损，创面少量渗液，周围皮肤红肿，皮温升高，诊断为“2型糖尿病、糖尿病足感染（轻度）”，收入我科进一步治疗。（三）既往史患者有“高血压病”史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。（四）体格检查体温37.3℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，身高165-，体重72kg，体重x（BMI）26.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右足踇趾末端可见0.5-×0.8-表皮破损，创面基底呈淡红色，有少量淡黄色渗液，无异味；创面周围皮肤红肿范围约2-×3-，皮温较对侧升高，触痛明显；右足背动脉搏动可触及，搏动强度稍弱于左侧；双侧膝反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白142g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质及血脂：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。5.右足创面分泌物培养+药敏：培养结果为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、克林霉素敏感，对青霉素耐药。6.足部X线片：右足踇趾末节骨质未见明显异常，无骨髓炎表现。7.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉内膜毛糙，右侧足背动脉血流速度稍减慢，未见明显狭窄或闭塞。8.感觉功能检查：10g尼龙丝试验右足踇趾及足底部分区域感觉减退，音叉振动觉试验右足感觉稍迟钝。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染扩散的风险：与右足创面感染、血糖控制不佳有关。2.急性疼痛：与右足创面炎症刺激有关。3.血糖过高：与胰岛素分泌不足、药物使用不当、饮食控制不佳有关。4.知识缺乏：与对糖尿病足的危害认识不足、缺乏足部护理及自我管理知识有关。5.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心预后有关。6.有皮肤完整性受损加重的风险：与糖尿病周围神经病变、足部感觉减退有关。（二）护理目标1.患者右足创面感染得到控制，红肿消退，渗液减少，创面逐渐愈合，无感染扩散迹象。2.患者右足疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。3.患者血糖控制达标，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在小于10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。4.患者及家属掌握糖尿病足的危险因素、足部自我护理方法、血糖监测及药物使用知识。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者右足皮肤完整性得到保护，未发生新的皮肤损伤。（三）护理措施计划1.感染控制护理：每日进行创面换药，根据创面情况选择合适的敷料；遵医嘱使用敏感抗生素；密切观察创面及全身感染征象。2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物；采取舒适体位，避免右足受压；给予*局部冷敷或温敷缓解疼痛。3.血糖管理：监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖；遵医嘱调整降糖药物；给予糖尿病饮食指导；鼓励适当活动。4.健康教育：向患者及家属讲解糖尿病足的病因、危害、预防及护理知识；指导足部自我检查、清洁、保湿、鞋袜选择等方法；讲解血糖监测的重要性及方法；指导降糖、降压、抗生素药物的正确使用。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；介绍成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予情感支持。6.皮肤完整性保护：保持足部清洁干燥，避免搔抓；指导患者正确修剪趾甲；避免足部外伤，穿宽松、柔软、透气的鞋袜；定期检查足部皮肤情况。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理实施患者入院后，立即建立感染控制护理方案。每日上午9点进行创面换药，换药前严格执行无菌操作原则，戴无菌手套、口罩。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的渗液及坏死组织，再用碘伏棉球消毒创面周围皮肤（范围距创面5-），消毒3遍，每遍待干。根据创面情况，初期创面有少量渗液，选用水胶体敷料覆盖，该敷料能吸收渗液，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长。换药时密切观察创面变化：入院第1天，创面渗液量中等，呈淡黄色，周围皮肤红肿范围2-×3-，皮温高；入院第3天，渗液量减少，创面基底淡红色肉芽组织开始生长，周围红肿范围缩小至1.5-×2-，皮温较前降低；入院第7天，创面渗液极少，创面缩小至0.3-×0.5-，周围红肿基本消退，皮温正常。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次，共使用7天。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，患者未出现明显不良反应。同时监测体温变化，入院前3天每日测体温4次，体温波动在37.1-37.3℃之间，第4天起体温恢复正常，改为每日测体温2次。复查血常规：入院第7天白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.0%，均恢复正常。（二）疼痛护理实施采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估患者疼痛程度1次。入院时患者疼痛评分为6分，表现为右足踇趾持续性胀痛，活动时加重。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。同时协助患者采取舒适体位，抬高右足15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；避免右足受压，在足底垫软枕支撑。入院第2天，患者疼痛评分降至4分，胀痛感减轻；入院第4天，疼痛评分降至2分，仅在触碰创面时出现轻微疼痛，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。指导患者通过听轻音乐、与家属聊天等方式分散注意力，进一步缓解疼痛。（三）血糖管理实施血糖监测：入院后前3天监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，共7次/天；血糖稳定后改为监测空腹、早餐后2小时及睡前血糖，共3次/天。记录血糖变化情况，及时向医生反馈。入院第1天血糖值：空腹9.8mmol/L，早餐后2小时13.2mmol/L，午餐后2小时12.5mmol/L，晚餐后2小时11.8mmol/L，睡前10.5mmol/L。医生根据血糖结果调整治疗方案，在原有口服药基础上，加用胰岛素注射液（诺和灵R），三餐前30分钟皮下注射，剂量分别为8U、6U、6U。饮食指导：由营养师根据患者体重、活动量制定个性化糖尿病饮食计划。每日总热量控制在1500kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白质占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等，避免精制米面；蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；脂肪以不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、菜籽油等，避免动物脂肪。三餐分配为1/5、2/5、2/5，少食多餐，两餐之间可加水果（如苹果、梨、柚子等，每次100-150g）。指导患者戒烟酒，避免辛辣刺激性食物。运动指导：患者右足感染期间，避免剧烈运动，可在床上进行踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。待创面愈合后，指导患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，每日30分钟，每周5次，运动强度以心率不超过100次/分为宜。经过治疗与护理，患者血糖逐渐下降并稳定：入院第3天空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时9.5mmol/L；入院第7天空腹血糖6.5mmol/L，早餐后2小时8.8mmol/L；入院第10天空腹血糖6.0mmol/L，早餐后2小时7.8mmol/L。医生根据血糖情况，逐渐调整胰岛素剂量，出院前胰岛素剂量调整为三餐前分别6U、4U、4U。（四）健康教育实施采用一对一讲解、图文资料、视频演示等多种方式对患者及家属进行健康教育，每周组织2次糖尿病足专题讲座，每次30-40分钟。1.糖尿病足知识讲解：向患者及家属讲解糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症之一，主要由糖尿病周围神经病变、周围血管病变和感染引起，严重时可导致截肢。强调血糖控制不佳是糖尿病足发生的重要危险因素，提高患者对疾病的重视程度。2.足部自我护理指导：指导患者每日用温水洗脚（水温37-40℃，时间10-15分钟），避免使用过热的水，洗脚前用手肘内侧测试水温；洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间；足部皮肤干燥时可涂抹无刺激性的润肤霜，但趾间不宜涂抹；趾甲修剪时应平直修剪，避免剪得过短或过尖，防止损伤甲沟；选择宽松、柔软、透气的鞋袜，鞋子以圆头、厚底、防滑为宜，避免穿拖鞋、高跟鞋、塑料鞋，袜子选择棉质浅色袜子，每日更换，避免袜子过紧；每日检查足部皮肤，观察有无红肿、破损、水疱、胼胝等，如有异常及时就医。3.血糖监测指导：教会患者使用血糖仪监测血糖，包括采血部位的选择（手指末梢）、采血方法、血糖仪的操作步骤及维护方法。指导患者记录血糖监测结果，包括监测时间、血糖值、饮食运动情况等，便于医生调整治疗方案。强调定期监测血糖的重要性，空腹血糖每周至少监测3次，餐后2小时血糖每周至少监测2次，糖化血红蛋白每3个月检测1次。4.药物使用指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。口服降糖药二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道反应；格列齐特缓释片应在早餐前服用；胰岛素注射液应在餐前30分钟皮下注射，注射部位可选择腹部、上臂外侧、大腿外侧等，每次注射应更换部位，避免在同一部位反复注射。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，如有不适及时告知医生。5.高血压管理指导：强调控制血压对预防糖尿病并发症的重要性，指导患者按时服用降压药硝苯地平控释片，每日固定时间服用，不可掰开或咀嚼。指导患者定期监测血压，每日早晚各测1次，记录血压变化情况，血压控制目标为小于130/80mmHg。通过健康教育，患者及家属能够准确复述糖尿病足的危险因素及足部护理方法，掌握血糖仪的使用方法及药物的正确使用方法，能够主动配合血糖、血压监测。（五）心理护理实施入院初期，患者因足部疼痛、担心创面愈合及疾病预后而出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、对治疗护理配合度不高。护士主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解糖尿病足轻度感染经过及时有效的治疗与护理后预后良好，介绍科室类似成功治愈的案例，增强患者的治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。每日与患者交流病情变化，及时告知创面愈合x及血糖控制情况，让患者感受到治疗的效果。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天，患者情绪明显好转，能主动与护士交流，积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。（六）皮肤完整性保护实施保持患者右足清洁干燥，每日更换敷料，避免创面潮湿引起感染加重。指导患者不要搔抓足部皮肤，防止皮肤破损。协助患者修剪趾甲，修剪时动作轻柔，避免损伤皮肤。为患者提供宽松、柔软的棉质袜子，每日更换，鞋子选择圆头、厚底、透气的运动鞋，避免足部受压。定期检查患者足部皮肤情况，包括足底、趾间、足背等部位，未发现新的皮肤损伤。同时，指导患者注意全身皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤干燥，洗澡时水温不宜过高，避免使用刺激性强的沐浴露。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.感染控制及时有效：通过严格的创面换药、合理使用敏感抗生素及密切观察病情变化，患者右足创面感染得到及时控制，创面愈合良好，未发生感染扩散。2.血糖管理效果显著：通过密切监测血糖、及时调整降糖药物、个性化的饮食及运动指导，患者血糖逐渐下降并稳定在目标范围内，为创面愈合提供了良好的基础。3.健康教育通俗易懂：采用多种健康教育方式，结合患者的文化程度和理解能力，将专业的医学知识转化为通俗易懂的语言，使患者及家属能够轻松掌握糖尿病足护理及自我管理知识，提高了患者的依从性。4.心理护理针对性强：能够及时发现患者的焦虑情绪，针对焦虑原因进行有效的心理疏导，增强了患者的治疗信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足之处1.创面评估不够细致：在换药过程中，虽然观察了创面的渗液、红肿情况，但对创面肉芽组织的生长速度、创面深度等评估不够细致，未使用创面评估x进行量化评估，可能影响护理措施的精准调整。2.健康教育的互动性不足：在健康教育过程中，以护士讲解为主，患者及家属的互动参与较少，未能充分了解患者对知识的掌握程度和存在的疑问，可能影响健康教育的效果。3.患者出院后的随访计划不够完善：虽然在出院时给予了患者详细的出院指导，但未建立系统的出院后随访计划，无法及时了解患者出院后的足部护理情况、血糖控制情况及有无并发症发