糖尿病足坏疽清创的护理个案

糖尿病足坏疽清创的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“发现2型糖尿病15年，左足破溃流脓伴疼痛10天，加重3天”于2025年5月10日入院。患者15年前确诊2型糖尿病，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动在8.0-11.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。近10天无明显诱因出现左足第1跖趾关节处皮肤破溃，初始约黄豆大小，伴少量淡黄色渗液，自行用“碘伏”消毒后未予重视。3天前破溃范围扩大，渗液增多呈脓性，伴明显疼痛，夜间难以入眠，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足（Wagner分级Ⅳ级）、2型糖尿病”收入内分泌科。（二）现病史与既往史患者入院前10天行走时感左足轻微刺痛，未在意，次日发现左足第1跖趾关节外侧有一约0.5-×0.5-皮肤破损，渗液清稀，自行涂抹碘伏后包扎。5天前渗液转为淡黄色脓性，量约5ml/日，破损范围扩大至1.0-×1.5-，疼痛加剧，VAS评分6分，影响行走。3天前出现左足肿胀，皮温升高，疼痛评分升至8分，夜间无法平卧，伴有低热，体温波动在37.5-38.0℃。病程中患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，近10天体重下降2kg。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压。（三）体格检查T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左足明显肿胀，皮温较右足升高约2℃，左足第1跖趾关节外侧可见一2.0-×2.5-破溃创面，创面边缘不规则，周围皮肤红肿，范围约4-×5-，创面基底可见坏死组织覆盖，呈灰黑色，触之质硬，去除部分坏死组织后可见新鲜渗血，创面内有大量黄色脓性分泌物，伴有恶臭味。左足第1跖趾关节活动受限，压痛明显。左足足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动减弱（+）；右足足背动脉、胫后动脉搏动尚可（++）。双侧下肢感觉减退，以左足明显，10g尼龙丝试验左足阳性，右足弱阳性，音叉振动觉双侧减弱。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%。2.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，血沉（ESR）45mm/h。4.创面分泌物培养+药敏：培养结果为金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。5.下肢血管超声：左下肢gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在粥样硬化斑块，最大斑块位于gu动脉中段，厚度约2.5mm，管腔狭窄约30%；左足背动脉、胫后动脉管腔狭窄约40%，血流速度减慢；右下肢动脉未见明显狭窄。6.足部X线片：左足第1跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。2.创面评估：根据糖尿病足创面评估x，创面面积2.0-×2.5-，深度达皮下组织，基底坏死组织占比约40%，渗液量多（每日约10ml），呈脓性，有异味，周围皮肤红肿，炎症反应明显，无肉芽组织生长。3.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），患者评分为18分，属于潜在营养不良。表现为近10天体重下降2kg，食欲减退，白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L）。4.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS），SAS评分为58分（轻度焦虑），SDS评分为55分（轻度抑郁）。患者因足部疼痛、担心创面愈合及医疗费用，表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗缺乏信心。5.自理能力评估：采用Barthelx评分法，患者评分为65分，属于部分自理能力缺陷。因左足疼痛肿胀，行走困难，洗漱、穿衣需部分协助，如厕可独立完成。6.糖尿病知识掌握程度评估：通过问卷调查，患者对糖尿病足的危险因素、预防措施、创面护理知识掌握较差，仅能说出“控制血糖重要”，对胰岛素使用、足部自我检查方法等一无所知。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病足创面感染、神经病变有关。2.有感染扩散的风险：与创面坏死组织残留、细菌感染、血糖控制不佳有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、创面消耗增加有关。4.焦虑/抑郁：与疼痛、担心创面愈合及疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏糖尿病足护理、血糖管理相关知识。6.自理能力缺陷：与足部疼痛、肿胀导致活动受限有关。7.有皮肤完整性受损加重的风险：与神经病变、血管病变导致足部感觉减退、血供不足有关。（二）预期目标1.短期目标（入院1周内）：患者疼痛评分降至4分以下，睡眠质量改善，夜间可连续睡眠6小时以上。创面渗液量减少，脓性分泌物消失，周围皮肤红肿范围缩小，体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规、CRP、ESR等炎症指标下降。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，白蛋白水平稳定在32g/L以上。患者焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下。2.长期目标（入院4周内）：创面坏死组织清除干净，肉芽组织新鲜生长，创面面积缩小50%以上，逐渐愈合。患者血糖控制稳定，HbA1c降至7.5%以下。患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，体重恢复至入院前水平。患者掌握糖尿病足护理及血糖管理相关知识，能独立进行足部自我检查和创面护理。患者自理能力恢复，Barthelx评分升至80分以上，可独立完成日常活动。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.体温监测：每4小时测量体温一次，密切观察体温变化趋势。入院前3天患者体温波动在37.5-37.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），并监测降温效果。第4天体温降至37.2℃，改为每日测量体温3次，直至体温稳定正常。2.创面观察：每日早晚各观察创面一次，详细记录创面面积、深度、坏死组织占比、渗液量、颜色、性质及气味，观察周围皮肤红肿范围、皮温变化。使用创面测量尺准确测量创面面积，采用数字拍照记录创面情况，便于动态对比。入院第3天，创面渗液量减少至5ml/日，颜色由黄色脓性转为淡红色浆液性，异味减轻；第7天，周围皮肤红肿范围缩小至2-×3-，创面坏死组织占比降至20%。3.血糖监测：建立血糖监测记录单，每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，共7次/日。根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。入院时患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础量12U/日，餐前大剂量根据血糖调整）。第3天空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至11.0mmol/L；第7天空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L，改为每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时）。4.下肢血液循环观察：每日触摸双侧足背动脉、胫后动脉搏动情况，对比双侧搏动强度，观察下肢皮肤颜色、温度、感觉及肿胀情况。每日测量双下肢踝部周径，记录肿胀变化。入院第5天，左足肿胀明显减轻，踝部周径较入院时减少1.5-，足背动脉搏动较前增强（++）。5.炎症指标监测：入院第1天、第3天、第7天分别抽血检查血常规、CRP、ESR，观察炎症指标变化。第3天复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%；CRP42mg/L，ESR35mm/h，较入院时明显下降；第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68.2%；CRP15mg/L，ESR20mm/h，炎症指标基本恢复正常。（二）创面护理1.清创后护理：患者入院第2天在*局部麻醉下行左足创面清创术，术后返回病房，抬高左足15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。创面覆盖无菌纱布，保持敷料清洁干燥，观察敷料渗液情况，若渗液浸湿敷料及时更换。2.敷料选择与更换：根据创面情况选择合适敷料。入院前3天，创面渗液较多，采用泡沫敷料吸收渗液，每日更换一次；第4-7天，渗液量减少，改为水胶体敷料，每3天更换一次。更换敷料时严格执行无菌操作，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面残留的坏死组织和分泌物，再用碘伏消毒创面周围皮肤，待干后敷贴敷料。操作过程中动作轻柔，避免损伤创面新生组织。3.感染控制：遵医嘱给予静脉输注万古霉素0.5gq8h抗感染治疗，严格按照医嘱时间给药，确保药物浓度维持在有效范围。输注万古霉素期间，密切观察患者有无皮疹、瘙痒、耳鸣等不良反应，每3天复查肾功能，监测药物对肾功能的影响。同时，保持创面清洁，避免交叉感染，创面换药器械专人专用，使用后严格消毒灭菌。4.*局部理疗：入院第3天开始给予创面红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，距离创面30-40-，温度以患者感觉温热舒适为宜，促进创面血液循环，加速创面愈合。照射过程中密切观察患者反应，避免烫伤。（三）疼痛护理1.药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid镇痛治疗，若疼痛评分＞4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mgpo。入院前3天患者每日加用曲马多1-2次，第4天疼痛评分降至4分，改为仅口服塞来昔布胶囊，第7天疼痛评分降至2分，停用镇痛药物。2.非药物镇痛：采取舒适的体位，抬高患肢，避免受压；指导患者进行深呼吸、放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解紧张情绪，减轻疼痛；播放患者喜欢的音乐，转移注意力；与患者聊天，分散其对疼痛的关注。夜间睡眠时，给予柔软的枕头支撑患肢，创造安静、舒适的睡眠环境，提高睡眠质量，缓解疼痛。3.疼痛评估与记录：每日早晚各评估疼痛一次，记录疼痛评分、性质、持续时间及镇痛效果，根据评估结果及时调整镇痛方案。（四）血糖管理1.胰岛素治疗护理：向患者及家属讲解胰岛素泵治疗的目的、方法及注意事项，指导患者正确佩戴胰岛素泵，避免管道脱落、打折。每日检查注射部位皮肤情况，观察有无红肿、硬结，定期更换注射部位（腹部、大腿外侧交替）。严格按照医嘱设置胰岛素泵参数，每次调整剂量后双人核对，确保准确无误。2.饮食指导：根据患者体重、身高、活动量计算每日所需总热量，制定个性化饮食方案。患者每日总热量为1800kcal，碳水化合物占50%-60%（约225-270g），蛋白质占15%-20%（约67.5-90g），脂肪占20%-25%（约40-50g）。合理分配三餐，早餐占20%，午餐占40%，晚餐占30%，加餐占10%（上午10点、下午3点、睡前）。选择低升糖x食物，如全麦面包、燕麦、荞麦、瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜等，避免高糖、高脂肪、高盐食物。戒烟限酒，入院后患者已戒酒，鼓励其逐渐戒烟，目前已减少至每日5支。3.运动指导：根据患者足部情况，急性期（入院1周内）卧床休息，避免负重行走，指导患者进行床上踝泵运动，每日3次，每次10分钟，促进下肢血液循环。1周后，左足肿胀减轻，疼痛缓解，指导患者使用助行器下床活动，每日2次，每次15-20分钟，避免长时间站立和行走，防止足部受压。4.血糖监测教育：教会患者及家属正确使用血糖仪测量血糖，指导其记录血糖结果，告知血糖控制目标及异常血糖的处理方法。患者家属学会后，可协助患者进行血糖监测。（五）营养支持护理1.饮食调整：根据营养评估结果，增加蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量由0.8g/kg增至1.2g/kg（约74g），鼓励患者多食用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、豆制品等优质蛋白质食物。每日保证摄入新鲜蔬菜500g以上，其中深色蔬菜占一半以上，补充维生素和膳食纤维。食欲减退时，给予少量多餐，提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，刺激食欲。2.营养制剂补充：遵医嘱给予白蛋白10givgttqod，共3次，补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿。同时，给予肠内营养制剂（安素）20gbid冲服，补充营养，改善营养状况。3.营养状况监测：每周测量体重1次，每3天复查白蛋白、血红蛋白等营养指标，观察营养状况改善情况。第7天患者体重增至63kg，白蛋白升至34g/L，食欲明显改善，每日进食量较入院时增加30%。（六）心理护理1.沟通与倾听：每日与患者沟通交流30分钟以上，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解其心理状态。对患者的情绪表示理解和同情，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达内心感受。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解糖尿病足的病因、治疗过程、预后及护理要点，展示成功治愈的案例，增强患者对治疗的信心。告知患者只要积极配合治疗，控制好血糖，创面可以逐渐愈合，减轻其对疾病预后的担忧。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。与家属沟通患者的病情和心理状态，共同制定心理护理计划，提高护理效果。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，改善睡眠质量。第7天复查SAS评分为45分，SDS评分为48分，焦虑、抑郁情绪明显缓解。（七）健康教育1.糖尿病基础知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及控制目标，告知血糖控制的重要性。2.糖尿病足护理教育：足部自我检查：指导患者每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，洗后用柔软毛巾擦干，尤其是趾间。每日观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、肿胀、畸形等，使用10g尼龙丝进行感觉检查，定期修剪趾甲，避免剪伤皮肤。鞋袜选择：指导患者选择宽松、柔软、透气的鞋子，鞋底有一定厚度和弹性，避免穿拖鞋、高跟鞋、皮鞋。选择浅色、吸汗的棉质袜子，每日更换，避免袜子过紧。避免足部损伤：告知患者避免赤脚行走，避免烫伤、冻伤，避免使用刺激性强的肥皂和护肤品，足部出现不适及时就医，不可自行处理。3.用药教育：向患者及家属讲解胰岛素的作用、注射方法、剂量调整及注意事项，告知口服降糖药、降压药、抗感染药物的用法、剂量、不良反应及用药时间，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。4.复查与随访教育：告知患者出院后定期复查血糖、糖化血红蛋白、下肢血管超声等检查，出院后1周、2周、1个月各复诊一次，以后每月复诊一次，创面愈合后每3个月复诊一次。若出现足部疼痛加剧、创面渗液增多、血糖明显升高或其他不适，及时就医。（八）并发症预防护理1.深静脉血栓预防：指导患者卧床期间进行踝泵运动、下肢肌肉收缩训练，每日3次，每次10分钟。定时翻身，每2小时一次，避免下肢长时间受压。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，若出现异常及时报告医生。2.压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，患者卧床时使用气垫床，定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。观察皮肤有无红肿、破损，预防压疮发生。3.低血糖预防：告知患者低血糖的临床表现（心慌、手抖、出冷汗、饥饿感、头晕等），指导患者随身携带糖果、饼干等食物，若出现低血糖症状及时进食。胰岛素注射后按时进餐，避免空腹运动，防止低血糖发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化创面护理：根据创面渗液量、坏死组织情况及时调整敷料类型和更换频率，采用红外线照射理疗促进创面愈合，提高了创面护理效果。入院4周后，患者创面面积缩小至0.5-×0.8-，肉芽组织新鲜，基本愈合。2.多学科协作护理：与医生、营养师、药师密切协作，共同制定患者的治疗、营养、用药方案，定期进行病例讨论，及时调整护理计划，确保患者得到全面、系统的护理。3.心理护理与健康教育相结合：在心理护理的同时，加强健康教育，提高患者对疾病的认知水平，增强其自我护理能力，促进患者积极配合治疗，改善了患者的心理状态和疾病预后。（二）护理不足与改进措施1.创面评