糖尿病足溃疡分期的护理个案

糖尿病足溃疡分期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，汉族，因“发现血糖升高20年，右足破溃伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者20年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”治疗，血糖控制情况不详。10年前因血糖控制不佳（空腹血糖波动于10-12mmol/L），改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，未规律监测血糖。近5年出现双下肢麻木、发凉感，未系统诊治。1周前无明显诱因出现右足第3跖趾关节处皮肤破溃，伴持续性钝痛，夜间加重，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，破溃面积逐渐扩大，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足溃疡（Wagner分级3级）、2型糖尿病”收入我科。（二）主诉与现病史主诉：发现血糖升高20年，右足破溃伴疼痛1周。现病史：患者20年来血糖控制欠佳，近5年出现双下肢周围神经病变症状。1周前无明显诱因出现右足第3跖趾关节处皮肤发红、肿胀，继而出现破溃，有少量淡黄色渗液，伴持续性钝痛，VAS疼痛评分6分，夜间疼痛加剧，影响睡眠。自行外用红霉素软膏3天，破溃面积扩大至约2-×3-，渗液增多，颜色变为黄绿色，伴有异味。为求进一步诊治来院，门诊查随机血糖16.8mmol/L，右足X线片示：右足第3跖趾关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。以“糖尿病足溃疡、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1周下降2kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制于130-140/80-85mmHg。冠心病病史8年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认慢性支气管炎、胃溃疡等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟40年，平均20支/天，未戒烟；饮酒30年，平均每日饮白酒约100ml，近1周因足部疼痛停止饮酒。已婚，配偶及子女健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲患有高血压，无其他遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右下肢轻度肿胀。生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部检查（右足）：右足皮肤温度较左足低，皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏。右足第3跖趾关节处可见一2.5-×3.0-溃疡创面，创面边缘不整齐，呈潜行性，创面基底组织呈灰白色，触之质硬，有大量黄绿色脓性渗液，伴有异味。创面周围皮肤红肿，范围约5-×6-，皮温升高，压痛明显。右足背动脉搏动减弱（+），胫后动脉搏动减弱（+），左足背动脉及胫后动脉搏动正常（++）。双下肢痛觉、温度觉、触觉减退，以右足明显，10g尼龙丝试验阳性，音叉振动觉试验（128Hz）双足均减弱。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。C反应蛋白35mg/L，血沉45mm/h。创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌（+），对头孢呋辛、万古霉素敏感。2.影像学检查：右足X线片：右足第3跖趾关节周围软组织肿胀，骨皮质连续，未见明显骨质破坏及骨折征象。下肢血管彩色多普勒超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，可见散在粥样硬化斑块，右侧胫前动脉、腓动脉血流速度减慢，血流信号减弱，左侧胫前、胫后动脉血流尚可。双下肢神经电生理检查：双下肢腓总神经、胫神经运动传导速度减慢（腓总神经运动传导速度38m/s，胫神经运动传导速度40m/s），感觉传导速度减慢（腓肠神经感觉传导速度32m/s），提示双下肢周围神经病变。（六）分期诊断与风险评估1.糖尿病足溃疡分期：根据Wagner分级法，患者右足溃疡创面深及皮下组织，伴有感染和炎症，无骨质破坏，诊断为糖尿病足溃疡（Wagner分级3级）。2.风险评估：采用糖尿病足风险评估x进行评估，患者存在2型糖尿病病史20年、血糖控制不佳（糖化血红蛋白8.9%）、高血压病史15年、冠心病史8年、吸烟史40年、双下肢周围神经病变（痛觉、温度觉减退，10g尼龙丝试验阳性）、下肢血管病变（右足背动脉搏动减弱，下肢血管超声示动脉粥样硬化斑块形成）等危险因素，糖尿病足溃疡复发风险高，严重时可能导致截肢，需加强护理干预。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与右足溃疡创面感染、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。2.急性疼痛：与右足溃疡创面炎症刺激、神经病变有关。3.肢体活动障碍：与右足疼痛、肿胀、担心创面加重有关。4.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、感染消耗增加有关。5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及医疗费用有关。6.知识缺乏：与对糖尿病足的病因、预防、护理知识了解不足有关。7.有皮肤完整性受损加重的风险：与下肢循环障碍、神经病变、创面护理不当有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：（1）患者右足溃疡创面感染得到控制，渗液减少，异味消失，体温恢复正常（T＜37.3℃），血常规、C反应蛋白、血沉等炎症指标下降。（2）患者疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。（3）患者右足肿胀减轻，可在床上进行适当的肢体活动。（4）患者食欲改善，每日进食量达到推荐摄入量的80%以上。（5）患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。2.中期目标（入院8-21天）：（1）患者右足溃疡创面肉芽组织生长良好，创面面积缩小50%以上，无新的感染迹象。（2）患者血糖控制达标（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L），糖化血红蛋白逐渐下降。（3）患者掌握糖尿病足的基本护理知识和技能，能配合创面护理和血糖监测。（4）患者营养状况改善，体重稳定或略有增加。3.长期目标（入院22天至出院后）：（1）患者右足溃疡创面愈合，皮肤完整性恢复。（2）患者血糖长期稳定在目标范围内，下肢神经、血管病变得到控制，糖尿病足溃疡复发风险降低。（3）患者形成良好的饮食、运动、用药及足部护理习惯，自我管理能力提高。（三）护理措施制定1.感染控制护理：（1）遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h抗感染治疗，严格执行无菌操作，观察药物疗效及不良反应。（2）每日进行创面清创换药，根据创面情况选择合适的敷料，保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长。（3）监测体温、血常规、C反应蛋白、血沉等炎症指标变化，及时发现感染加重迹象。（4）保持病室环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员，避免交叉感染。2.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，采用VAS评分法每日定时评估并记录。（2）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid止痛治疗，观察药物效果及不良反应。（3）采取非药物止痛措施，如抬高右足（高于心脏水平20-30-）、*局部冷敷（急性期48小时内）、听音乐、放松训练等，缓解疼痛。（4）避免刺激创面，操作时动作轻柔，减少疼痛诱发因素。3.肢体活动与体位护理：（1）指导患者卧床休息时抬高右足，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）协助患者进行左下肢主动活动和右下肢被动活动，如踝关节屈伸、旋转等，每日2-3次，每次15-20分钟，防止下肢深静脉血栓形成。（3）病情稳定后，指导患者使用助行器下床活动，避免右足负重，防止创面加重。（4）观察患者肢体活动情况，评估活动能力，及时调整活动计划。4.营养支持护理：（1）评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，保证每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。（2）指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg。（3）监测患者体重、血红蛋白、血清白蛋白等营养指标变化，及时调整饮食方案。（4）必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。5.血糖控制护理：（1）遵医嘱调整胰岛素治疗方案，改为“胰岛素泵持续皮下输注胰岛素”，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。（2）监测血糖变化，每日监测空腹、三餐后2小时、睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，记录血糖波动情况。（3）指导患者掌握正确的胰岛素注射方法和血糖监测方法，确保治疗的准确性和有效性。（4）观察血糖控制效果，及时发现低血糖反应，如出现头晕、心慌、出汗等症状，立即给予含糖食物或静脉注射葡萄糖纠正。6.心理护理：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，了解焦虑的原因。（2）向患者讲解糖尿病足的病因、治疗过程和预后，介绍成功的病例，增强患者治疗信心。（3）鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，缓解其孤独感和焦虑情绪。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.健康教育护理：（1）向患者及家属讲解糖尿病足的危险因素、预防措施和护理知识，如足部清洁、保暖、避免外伤、正确选择鞋袜等。（2）指导患者掌握血糖监测、胰岛素注射、饮食控制、运动锻炼等自我管理技能。（3）发放糖尿病足护理宣传资料，定期组织健康讲座，提高患者及家属的疾病认知水平。（4）强调定期复查的重要性，指导患者出院后按时复查血糖、糖化血红蛋白、下肢血管超声和神经电生理检查等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（1-7天）1.感染控制实施：患者入院时体温37.8℃，右足溃疡创面有大量黄绿色脓性渗液，伴有异味。立即遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttq8h抗感染治疗，同时进行创面清创。清创时，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的脓性分泌物和坏死组织，再用碘伏消毒创面周围皮肤，最后用无菌纱布吸干创面水分，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，覆盖无菌纱布敷料。每日换药2次，密切观察创面渗液量、颜色、性质及创面边缘皮肤情况。入院第3天，患者体温降至37.2℃，创面渗液量减少，颜色变为淡黄色，异味减轻；入院第7天，体温恢复正常（36.8℃），血常规检查示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，C反应蛋白15mg/L，血沉25mm/h，炎症指标明显下降，感染得到有效控制。2.疼痛管理：入院时患者VAS疼痛评分6分，夜间疼痛明显影响睡眠。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，同时指导患者抬高右足，高于心脏水平20-30-，减轻创面水肿和疼痛。夜间患者疼痛加剧时，协助其进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，并播放舒缓的音乐转移注意力。入院第2天，患者VAS疼痛评分降至4分；入院第5天，VAS疼痛评分降至2分，睡眠质量明显改善，夜间可连续睡眠6-7小时。3.肢体活动与体位护理：入院后指导患者卧床休息，右足抬高，避免负重。每日协助患者进行左下肢主动活动，如直腿抬高、膝关节屈伸等，每次15分钟，每日3次；右下肢进行被动活动，如踝关节屈伸、旋转，髋关节和膝关节轻柔屈伸等，每次15分钟，每日2次。入院第3天，患者右足肿胀略有减轻，可在床上自主进行左下肢活动；入院第7天，右足肿胀明显减轻，可在护士协助下使用助行器下床站立5-10分钟。4.营养与血糖护理：入院时患者食欲减退，每日进食量约为正常的60%。营养师根据患者情况制定饮食计划，每日热量摄入1800kcal，蛋白质摄入75g（1.2g/kg）。指导患者早餐进食全麦面包50g、鸡蛋1个、牛奶250ml；午餐进食米饭100g、瘦肉50g、蔬菜200g；晚餐进食面条100g、豆腐100g、蔬菜200g；加餐选择水果（苹果、梨等）100g或饼干25g。同时，遵医嘱改为胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量设定为12U/24h，餐前大剂量根据血糖情况调整。入院第1天监测空腹血糖10.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为15.2mmol/L、16.5mmol/L、14.8mmol/L，睡前血糖12.3mmol/L；调整胰岛素泵基础量至14U/24h，餐前大剂量早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。入院第3天，空腹血糖8.5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为11.2mmol/L、12.5mmol/L、10.8mmol/L；再次调整基础量至16U/24h，餐前大剂量早餐前7U、午餐前8U、晚餐前7U。入院第7天，空腹血糖7.0mmol/L，三餐后2小时血糖分别为8.5mmol/L、9.2mmol/L、8.8mmol/L，血糖控制逐渐达标。患者食欲也逐渐改善，每日进食量达到推荐摄入量的90%以上。5.心理护理：患者入院时情绪焦虑，担心足部溃疡难以愈合，甚至可能截肢。护士主动与患者沟通，详细讲解糖尿病足的治疗过程和预后，介绍科室成功治愈的病例，并鼓励患者家属多陪伴、关心患者。每日与患者交流至少30分钟，了解其心理状态，及时给予心理疏导。入院第5天，患者焦虑情绪明显减轻，能主动向护士询问病情和护理方法；入院第7天，患者情绪稳定，对治疗充满信心。（二）入院中期护理干预（8-21天）1.创面护理进阶：随着感染控制，创面逐渐进入肉芽组织生长期。调整创面换药方案，改为每日换药1次，清创时轻柔去除创面表面的坏死组织和分泌物，用生理盐水冲洗后，涂抹重组人成纤维细胞生长因子凝胶，覆盖水胶体敷料，促进肉芽组织生长和创面愈合。入院第10天，创面渗液基本消失，创面基底可见新鲜肉芽组织生长，呈淡红色，颗粒均匀；入院第14天，创面面积缩小至1.5-×2.0-，边缘皮肤开始向创面中心爬行；入院第21天，创面面积缩小至0.8-×1.0-，肉芽组织生长良好，创面边缘上皮化明显。2.血糖精细化管理：继续采用胰岛素泵治疗，根据血糖监测结果微调胰岛素剂量。入院第10天，空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小时血糖分别为7.8mmol/L、8.5mmol/L、8.2mmol/L，将胰岛素泵基础量调整为15U/24h，餐前大剂量早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。入院第15天，空腹血糖6.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为7.5mmol/L、8.0mmol/L、7.8mmol/L，血糖控制稳定在目标范围内。期间未发生低血糖反应，患者能正确操作胰岛素泵和血糖仪，掌握血糖监测方法。3.功能锻炼与康复指导：患者右足肿胀基本消退，疼痛明显缓解，指导其逐渐增加活动量。每日使用助行器下床活动2-3次，每次20-30分钟，活动时避免右足过度负重。同时，加强双下肢功能锻炼，如左下肢直腿抬高、gu四头肌收缩训练，右下肢踝关节主动屈伸训练等，每次20分钟，每日2次。入院第15天，患者可自主使用助行器行走50-100米；入院第21天，可行走150-200米，肢体活动能力明显提高。4.健康教育深化：组织患者及家属参加糖尿病足护理健康讲座，内容包括足部皮肤护理、鞋袜选择、外伤预防、血糖自我管理等。现场示范足部清洁方法（温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟，用柔软毛巾擦干，尤其是趾间）、足部检查方法（每日观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、红肿等）。指导患者选择宽松、柔软、透气的鞋袜，避免穿拖鞋、高跟鞋和过紧的鞋子。患者及家属能正确掌握足部护理方法，并能复述糖尿病足的预防要点。（三）入院后期与出院前护理干预（22天至出院）1.创面愈合护理：创面继续采用水胶体敷料换药，每日1次。入院第25天，创面面积缩小至0.3-×0.5-，创面基本愈合，仅残留少量上皮未完全覆盖；入院第28天，创面完全愈合，皮肤完整性恢复，创面周围皮肤无红肿、压痛。2.治疗方案调整与出院准备：患者血糖控制稳定，遵医嘱将胰岛素泵治疗改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早16U、晚12U皮下注射”，指导患者正确掌握胰岛素注射部位轮换（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）和注射方法。复查糖化血红蛋白7.5%，较入院时明显下降；下肢血管彩色多普勒超声示右侧胫前动脉、腓动脉血流速度较前改善；双下肢神经电生理检查示腓总神经、胫神经传导速度略有提高。评估患者自我管理能力，能独立完成血糖监测、胰岛素注射和足部护理。3.出院指导：（1）用药指导：告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，注意观察药物不良反应，如出现低血糖症状及时处理。（2）饮食指导：继续坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理分配三餐，多吃新鲜蔬菜和水果，戒烟限酒。（3）运动指导：每日进行适当的运动，如散步、太极拳等，每次30分钟，每周5-6次，运动时避免足部受伤，选择合适的运动鞋。（4）足部护理指导：每日温水洗脚，保持足部清洁干燥；穿宽松、柔软、透气的鞋袜；避免赤脚行走，防止外伤；定期检查足部，发现异常及时就医。（5）复查指导：出院后每周监测血糖2-3次，每月复查空腹血糖和餐后2小时血糖，每3个月复查糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂，每6个月复查下肢血管超声和神经电生理检查。如有足部疼痛、破溃、红肿等情况，立即来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点与成效1.创面护理方案个体化：根据患者创面分期和感染情况，及时调整清创方法和敷料选择，从初期的生理盐水冲洗+碘伏消毒+无菌纱布敷料，到中期的重组人表皮生长因子凝胶+水胶体敷料，再到后期的重组人成纤维细胞生长因子凝胶+水胶体敷料，实现了创面的精准护理，促进了创面的快速愈合。患者入院时创面面积2.5-×3.0-，出院时创面完全愈合，愈合时间较预期缩短3-5天。2.血糖控制精细化：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，实现了血糖的平稳控制。患者入院时空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，出院时空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白从8.9%降至7.5%，血糖控制效果显著，为创面愈合提供了良好的代谢环境。3.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、疾病知识讲解、成功病例介绍、家属支持等多维度心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全程化：将健康教育贯穿于整个护理过程中，从入院初期的疾病基础知识讲解，到中期的自我管理技能培训，再到出院前的综合指导，形成了全程化的健康教育模式。患者及家属对糖尿病足的认知水平和自我管理能力明显提高，为出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足与原因分析1.疼痛评估与干预的及时性有待提高：入院初期，患者夜间疼痛加剧时，护士未能第一时间给予疼痛评估和干预，导致患者睡眠质量受到一定影响。分析原因：护士对疼痛评估的重要性认识不足，夜间巡视时重点关注患者生命体征和创面情况，对