中医护理记录表标准格式模板

中医护理记录表标准格式模板中医护理记录作为中医临床护理工作的核心文书，既需承载辨证施护的思维过程，又要兼顾中西医协同护理的实践需求。规范的记录表不仅能系统追踪患者病情变化、优化护理决策，更能为中医护理经验的传承与质量改进提供可靠依据。本文结合中医护理专业特点，梳理出兼具实用性与规范性的记录表模板及操作指南，供临床参考。一、设计原则：辨证为本，中西融合中医护理记录需突出“辨证施护”的核心逻辑，同时兼容西医护理的客观观察指标：辨证导向：强化“望、闻、问、切”四诊信息采集，明确证型判断、护理问题分析及中医特色措施（如穴位按摩、中药溻渍等）的关联性；中西协同：同步记录西医生命体征、实验室指标（如血糖、血压）及基础护理措施，体现中西医结合的现代护理模式；实用规范：结构符合《中医护理文书书写规范》，语言简洁、术语准确，兼顾临床操作的便捷性（如避免冗余描述、突出关键信息）。二、标准格式模板结构（一）患者基本信息栏项目内容要求----------------------------------------------------------------------------------------姓名/性别/年龄准确记录，年龄以“岁”为单位（如“李某，女，65岁”）床号/住院号便于床位管理与病历溯源入院时间精确至“年-月-日时:分”（如____08:30）中西医诊断中医诊断需含证型（如“中风（中经络）-气虚血瘀证”），西医诊断按ICD编码规范书写（二）中医四诊信息记录1.望诊神色：如“面色萎黄，精神倦怠”“面红目赤，烦躁不安”；舌象：描述舌质（淡红/红/紫暗）、舌苔（薄白/黄腻/少苔）、舌形（胖大/瘦薄/齿痕）；躯体：如“肌肤甲错”“肢体浮肿”“皮疹形态”等。2.闻诊气息：“语声低微，气短懒言”“喉间痰鸣，呼吸急促”；气味：“口气臭秽”“伤口渗液无异味”等。3.问诊主诉：提炼核心不适（如“左侧肢体活动不利3天”“胃脘隐痛伴反酸1周”）；现病史：围绕中医病因病机询问（如“有无受凉后恶寒发热”“饮食是否肥甘厚味”）；既往史/过敏史：记录与本次护理相关的病史（如“高血压病史5年，规律服药”）。4.切诊脉象：描述脉搏特征（如“脉细弱”“脉滑数”“脉沉涩”）；肌肤/脘腹：“腹部胀满，按之硬痛”“四肢欠温，肌肤甲错”等。（三）护理评估与分析1.中医证型判断结合四诊信息，明确动态证型（如“消渴病-气阴两虚证”“胸痹-痰浊闭阻证”），需体现辨证的时效性（可随病情调整）。2.护理问题（中西医结合）中医护理问题：如“气虚乏力，活动无耐力”“痰浊内阻，胸闷不适”；西医护理问题：如“血糖控制不佳”“跌倒风险（肌力Ⅲ级）”。3.辨证分析简要阐述证型与护理问题的关联，如“患者因‘气虚血瘀’致肢体麻木，气血运行不畅，故活动耐力下降；西医检查示肌力Ⅲ级，需加强肢体功能锻炼”。（四）护理计划与措施1.中医特色护理措施技术类：如“穴位按摩（足三里、三阴交，每日2次，每次15分钟）”“中药熏洗双足（桃仁、红花方，水温40-45℃，每日1次）”；情志调护：“语言开导，讲解病情转归，缓解焦虑情绪”；饮食指导：“予山药粥健脾益气，忌生冷油腻”（需标注饮食性味、功效与证型的适配性）。2.西医护理措施基础护理：“每2小时翻身拍背，预防压疮”；病情观察：“监测空腹血糖，每日7:00、15:00各1次”；安全管理：“床栏防护，协助下床活动”。（五）护理记录与效果评价1.动态记录（时间轴式）记录频次：危急重症每小时/每班记录，普通患者每日/隔日记录；内容示例：“____10:00：患者诉胃脘隐痛减轻，舌淡红、苔薄白，遵医嘱继续穴位按摩内关、中脘；14:00：进食山药粥后无不适，情绪平稳。”2.效果评价中医症状改善：“肢体麻木减轻，舌脉较前和缓”；西医指标变化：“空腹血糖由8.5mmol/L降至7.2mmol/L”；护理问题转归：“活动耐力提升，可自主行走50米”。（六）签名与日期执行者签名：签全名，体现护理行为的责任归属；记录时间：与护理行为发生时间一致，精确至分钟。三、填写规范与质量控制（一）填写要求1.四诊信息客观化：避免主观推断，如“患者自诉口苦”而非“患者肝胆火旺”；舌脉记录需与实际观察一致，杜绝“舌淡红、苔薄白（实际苔黄腻）”等错误。2.中医术语标准化：使用《中医病证分类与代码》《中医护理常规技术操作规程》中的规范术语，如“呃逆”而非“打嗝”，“癃闭”而非“尿不出来”。3.措施记录具体化：中医护理技术需写明穴位定位、操作时长、频次；饮食指导需明确食材、烹饪方式（如“薏苡仁（30g）煮水饮，每日1次”）。（二）质量督查1.时效性：抢救、特殊治疗后30分钟内完成记录，普通护理行为班内完成；2.连贯性：病情变化、措施调整需体现逻辑（如“因患者腹泻加重，暂停中药保留灌肠，改为艾灸神阙穴”）；3.隐私保护：隐去患者敏感信息（如家庭住址、联系方式），仅保留医疗相关内容。四、模板应用示例（模拟案例）患者信息：张某，女，65岁，床号302，入院时间____14:00中西医诊断：中医：眩晕（气血亏虚证）；西医：原发性高血压2级（一）四诊信息望诊：面色淡白，唇甲无华，舌淡、苔薄白，眼睑轻度浮肿；闻诊：语声低弱，气息平稳；问诊：主诉“头晕目眩伴乏力1周”，既往高血压病史8年，纳差，大便溏薄；切诊：脉细弱，脘腹按之柔软。（二）护理评估中医证型：气血亏虚证（气血不足，脑失所养）；护理问题：①气血不足，头晕乏力；②血压控制不稳定（150/95mmHg）；③营养失调（低于机体需要量）。（三）护理措施中医：①艾灸百会、足三里（每日1次，每次20分钟）；②饮食指导（当归黄芪乌鸡汤，每周2次，健脾益气养血）；③情志调护（倾听患者顾虑，讲解血压管理知识）；西医：①监测血压（每日8:00、16:00）；②协助床上翻身，预防体位性低血压；③指导低盐低脂饮食。（四）护理记录（节选）____09:00：患者诉头晕减轻，仍感乏力，艾灸后神清，舌淡苔薄白，脉细弱；血压145/90mmHg，遵医嘱继续艾灸，指导缓慢坐起。____10:00：患者可自主坐起，纳食好转，大便成形；血压138/85mmHg，停艾灸，改为穴位按摩（百会、血海）。五、结语规范的中医护理记录表是中医护理实践的“可视化工具”，既需承载辨证施护的思维过程，又要满足现代医疗质量追溯的