妇科常见疾病诊疗知情同意书模板

妇科常见疾病诊疗知情同意书模板一、患者基本信息患者姓名：__________年龄：__________病历号：__________初步/确诊诊断：经病史采集、体格检查及辅助检查（如超声、白带常规、HPV/TCT、性激素六项等），诊断为[具体疾病，如慢性盆腔炎、子宫黏膜下肌瘤、卵巢良性囊肿、宫颈柱状上皮异位合并感染、外阴阴道假丝酵母菌病等]。拟行诊疗方式：__________（如药物治疗、宫腔镜手术、腹腔镜手术、LEEP刀治疗、微波治疗等）二、诊疗项目说明根据您的病情，医师拟采用以下诊疗方案，旨在[明确目的，如控制感染、去除病灶、调节内分泌、改善症状等]：（一）药物治疗（以盆腔炎、阴道炎、功能失调性子宫出血等为例）拟使用[药物类别/名称，如广谱抗生素+抗厌氧菌药物、抗真菌栓剂、短效口服避孕药等]进行治疗，给药途径为[口服/阴道给药/静脉输注/肌内注射]，治疗周期约[X]周。治疗原理：通过药物抑制病原体繁殖、调节激素水平或改善局部微环境，缓解症状、控制病情进展。预期效果：多数患者经规范治疗后，[症状（如腹痛、异常阴道出血、白带异常等）减轻/消失，病灶缩小/消退，内分泌恢复平衡]；部分慢性疾病需长期管理，以降低复发风险。（二）手术治疗（以宫腔镜下肌瘤电切术、腹腔镜下卵巢囊肿剥除术等为例）因[手术指征，如肌瘤导致月经过多/不孕、囊肿扭转风险、子宫恶性病变等]，拟行[具体术式]。手术性质为[择期/限期]，手术时长约[X]小时，术后需住院观察[X]天。手术方式：微创术式（如宫腔镜、腹腔镜）：通过自然腔道（阴道、宫颈）或腹部小切口置入器械，在内镜辅助下完成操作，具有创伤小、恢复快的特点；开腹术式：适用于复杂病情（如严重粘连、巨大肿瘤），需经腹部切口直视下操作，创伤相对较大，恢复时间较长。预期效果：[去除病灶（如肌瘤、囊肿、病变组织），缓解压迫/出血症状，保留/切除子宫/卵巢功能，改善生育能力（如适用）]。（三）物理治疗（以LEEP刀治疗宫颈病变、微波治疗慢性宫颈炎等为例）针对[疾病特点，如宫颈上皮内瘤变、宫颈糜烂样改变、盆腔组织粘连等]，拟采用[物理治疗方式]，治疗时长约[X]分钟/次，共[X]次。治疗原理：通过[热效应/电切/光疗等]破坏病变组织、促进局部血液循环或炎症吸收，达到治疗目的。预期效果：[病变组织坏死脱落（如宫颈）、炎症消退、组织修复，症状（如接触性出血、下腹坠胀）缓解]。三、可能的风险与并发症诊疗过程中，因个体差异、疾病复杂性等因素，可能出现以下风险（医师已结合您的病情评估风险概率，并非所有情况都会发生）：（一）手术相关风险1.出血：术中创面出血或术后迟发性出血，可能需要纱布填塞、电凝止血，甚至再次手术或输血；2.感染：手术部位或盆腔感染，表现为发热、腹痛、异常分泌物，需加强抗感染治疗，严重时可致盆腔粘连、输卵管堵塞（影响生育）；3.脏器损伤：术中可能损伤膀胱、肠管、输尿管等邻近器官，若发生需及时修补，可能遗留排尿/排便功能障碍；4.麻醉意外：麻醉过程中可能出现呼吸抑制、过敏反应、心脑血管意外（如心梗、脑梗），虽发生率低，但可能危及生命；5.复发/残留：疾病（如肌瘤、囊肿、恶性肿瘤）存在复发或病灶残留可能，需长期随访、复查；6.其他：术后疼痛、腹胀、下肢静脉血栓形成，以及因个体体质差异出现的不可预知并发症。（二）药物治疗相关风险1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可调整用药时间（如餐后服用）或对症处理；2.过敏反应：皮疹、瘙痒、呼吸困难，甚至过敏性休克，需立即停药并抗过敏治疗；3.肝肾功能损害：长期或大剂量用药可能影响肝肾功能，需定期复查肝肾功能、调整用药；4.内分泌紊乱：激素类药物可能导致月经失调、体重变化、情绪波动，停药后多可逐渐恢复；5.耐药性：长期使用抗生素可能导致病原体耐药，需更换治疗方案（如药敏试验指导用药）。（三）物理治疗相关风险1.局部损伤：治疗部位出血、宫颈管粘连（影响月经排出或妊娠），需止血、扩张宫颈等处理；2.感染：治疗后创面感染，需加强外阴清洁、使用抗生素；3.疗效不佳：病变范围广、深度深时，可能治疗不彻底，需再次治疗或改用其他方案；4.生育影响：对于有生育需求者，宫颈物理治疗可能增加孕期宫颈机能不全、早产的风险（需提前评估生育计划）。四、患者的权利与义务（一）权利1.了解诊疗的全部信息（目的、方法、风险、预后、替代方案），要求医师用通俗易懂的语言解释；2.自主选择是否接受该诊疗方案，有权要求提供其他替代方案并了解其利弊；3.诊疗过程中如出现不适或疑问，可随时向医护人员咨询、提出意见；4.隐私受保护，诊疗相关信息仅用于医疗目的，未经同意不向第三方披露。（二）义务1.如实提供病史（既往疾病、过敏史、生育史、月经史、性生活史等），不隐瞒重要信息（如未告知的妊娠、近期用药史）；2.遵循医嘱，按时用药、复诊，配合完成各项检查（如术后病理检查、定期超声/HPV复查）及治疗操作；3.治疗期间注意个人卫生，避免性生活（如阴道用药、术后恢复期），保持健康生活方式（如均衡饮食、适度运动），减少疾病复发诱因；4.若出现异常情况（如大量出血、剧烈腹痛、高热、药物过敏反应等），及时告知医护人员或就诊。五、知情同意确认本人/家属已详细了解患者所患疾病为[具体诊断]，拟行的诊疗方式为[药物治疗/手术治疗/物理治疗等]，并充分知晓该诊疗的目的、方法、可能发生的风险及并发症。医师已就上述内容进行了详细说明，同时解答了本人关于诊疗的疑问。本人自愿选择该诊疗方案，并理解诊疗过程中可能出现不可预知的情况，愿意承担相应风险，配合医护人员完成诊疗及后续随访。患者签字：____________________日期：______年____月____日家属（关系：______）签字：_____