慢性胃炎中医辨证诊疗要点

慢性胃炎中医辨证诊疗要点慢性胃炎属中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴，其发病多与饮食不节、情志失调、脾胃素虚、外邪犯胃等相关，病位在胃，与肝、脾密切相关，基本病机为胃失和降、气机阻滞，或胃络失养、气血瘀阻。中医辨证诊疗需紧扣病因病机，结合症状、舌脉精准辨证，方能提高临床疗效。一、肝胃不和证病因病机：情志抑郁或恼怒伤肝，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，气机阻滞则发为胃痛、痞满。肝主疏泄，胃主和降，肝胃气机失调是核心病机。辨证要点：胃脘胀痛，痛连两胁，嗳气频作，每因情志不舒而加重或诱发，胸闷善太息，舌苔薄白，脉弦。部分患者可伴口苦、胃脘部胀满走窜感。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散加减（柴胡、香附、枳壳、白芍、川芎、陈皮、炙甘草）。临证加减：气滞明显，胃脘胀满较甚，加青皮、佛手以增强疏肝理气之力；胃脘疼痛较剧，加延胡索、川楝子（金铃子散）行气止痛；嗳气频作，加旋覆花、代赭石降逆和胃；若兼见肝郁化火，口苦咽干、舌红苔黄，加栀子、牡丹皮清肝泻火。二、脾胃湿热证病因病机：饮食不节（过食肥甘厚味、嗜酒）或外感湿热之邪，蕴结脾胃，湿热互结，阻滞气机，胃失和降则生痞满、胃痛。湿热黏滞，易缠绵难愈。辨证要点：胃脘痞闷或有灼痛，口苦口黏，纳呆恶心，肢体困重，大便溏而不爽或干结，小便短黄，舌苔黄腻，脉滑数。胃镜下多见胃黏膜充血、水肿，或伴糜烂，黏液增多。治法：清热化湿，和中醒脾。方药：三仁汤合连朴饮加减（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、黄连、栀子、芦根）。临证加减：湿重于热，脘痞呕恶明显，加苍术、佩兰、石菖蒲芳香化湿；热重于湿，胃脘灼痛、口苦甚，加黄芩、蒲公英清热解毒；胃脘痞满较甚，加枳实、木香行气消痞；大便秘结，加酒大黄、虎杖通腑泄热（中病即止，防伤脾胃）。三、脾胃虚寒证病因病机：素体脾胃虚弱，或过食生冷、劳倦过度，损伤中阳，脾胃虚寒，失于温养，气机凝滞则发为胃痛。阳气不足，温煦、运化失职是关键。辨证要点：胃脘隐痛，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后加重，神疲乏力，四肢不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤加减（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）。若虚寒较甚，可用理中汤（人参、干姜、白术、炙甘草）。临证加减：寒邪较甚，胃脘冷痛明显，加附子、吴茱萸温阳散寒；泛吐清水，加干姜、茯苓、法半夏温胃化饮；大便溏薄，加炒白术、山药、芡实健脾止泻；气虚明显，神疲乏力、少气懒言，加党参、炒扁豆益气健脾。四、胃阴不足证病因病机：久病耗伤胃阴，或热病后期、过用温燥之品，胃阴亏虚，胃失濡养，虚热内生，气机失和则发为胃痛、嘈杂。胃阴不足，津亏失润是核心。辨证要点：胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，大便干结，或见干呕呃逆，舌红少津、苔少或无苔，脉细数。胃镜下多见胃黏膜变薄、腺体萎缩，或伴黏膜下血管显露。治法：养阴益胃，和中止痛。方药：益胃汤加减（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖），或沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、天花粉、扁豆、桑叶、甘草）。临证加减：胃脘疼痛，加白芍、甘草（芍药甘草汤）缓急止痛；阴虚火旺，胃脘灼痛、五心烦热，加知母、石斛、地骨皮清虚热；大便干结，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁润肠通便；干呕呃逆，加竹茹、柿蒂降逆止呕。五、胃络瘀阻证病因病机：久病入络，或气滞日久、寒凝血脉，瘀血阻滞胃络，不通则痛。瘀血内阻，新血不生，胃络失养，病情多缠绵难愈。辨证要点：胃脘刺痛，痛有定处，拒按，入夜痛甚，或见呕血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。部分患者胃镜下可见胃黏膜瘀斑、出血点或陈旧性出血灶。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：失笑散合丹参饮加减（蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁）。临证加减：瘀血较重，胃脘痛剧、瘀斑明显，加三七粉、莪术、延胡索增强活血止痛之力；兼气虚，神疲乏力、面色萎黄，加黄芪、党参益气行血；若见呕血、黑便，加白及、仙鹤草、地榆炭止血（血止后仍需调畅气血）；兼气滞，胃脘胀满，加柴胡、枳壳行气活血。临证诊疗要点与经验1.辨证需灵活，重视复合证型：临床多见复合证型，如“肝胃不和兼脾胃虚寒”“脾胃湿热兼胃络瘀阻”等，需权衡主次，综合施治。例如肝胃不和兼虚寒者，可在柴胡疏肝散基础上加黄芪、桂枝、干姜，疏肝之余兼顾温中。2.辨病与辨证结合：结合胃镜及病理表现，萎缩性胃炎多属胃阴不足或胃络瘀阻；糜烂性胃炎多与脾胃湿热、胃络瘀阻相关；胆汁反流性胃炎常伴肝胃不和、胆火犯胃，可加用金钱草、茵陈、吴茱萸清利肝胆。3.顾护脾胃，防伤正气：用药忌过用苦寒、攻伐之品（如大量黄连、大黄），即使湿热证，清热化湿也需佐以健脾和胃之品（如茯苓、白术），以防损伤脾胃阳气；补虚亦需防滋腻碍胃，胃阴不足证可加陈皮、砂仁理气醒脾。4.重视调护：嘱患者饮食清淡、规律，忌生冷、辛辣、油腻及刺激性食物；调畅情志，避免长期焦虑、抑郁；规律作息，适当