医院患者身份核实流程操作指南

医院患者身份核实流程操作指南医疗活动中，患者身份的准确核实是保障诊疗安全、避免医疗差错、维护患者权益的核心环节。规范的身份核实流程能够有效降低错误用药、错误手术、错误检验等风险，是医院质量管理体系的重要组成部分。本指南结合临床实践与管理规范，梳理患者身份核实的全流程要点，为医护人员、行政人员及相关岗位提供实操参考。一、患者入院及初始信息采集（一）预检分诊环节患者到达医院后，预检分诊人员需通过“询问+证件核验”初步核实身份：询问患者姓名、年龄、主诉等基础信息，同步要求出示有效证件（如身份证、医保卡、就诊卡等）。对于无证件的急诊患者，需记录陪同人员提供的信息（标注“信息由陪同人提供”），并留存陪同人固定联系方式或其他有效沟通渠道。（二）挂号/入院登记环节1.窗口工作人员需要求患者（或家属）出示有效身份证明文件（身份证、户口本、出生证明等），录入姓名、性别、年龄、身份证号（脱敏展示）、住址等核心信息。2.复诊患者需通过“就诊卡号+姓名”“姓名+出生日期”等组合方式调取既往病历，核对当前信息与历史记录是否一致。若信息变更（如姓名更正、住址变动），需由患者/家属提供证明材料（如户口本、派出所证明），经科室审核后更新系统，并标注变更原因。二、诊疗过程中的身份核实（一）诊室接诊医师接诊时需“呼叫+问诊+病历核对”确认身份：呼叫患者姓名，结合问诊（如询问既往病史、过敏史）与病历首页信息交叉验证。对于儿童、老年或认知障碍患者，需通过家属/陪护人员辅助核实，同时观察患者对姓名、病史的反应（如是否对姓名有回应、能否准确陈述既往史）。（二）检查检验环节1.医技科室（检验科、影像科等）人员接收标本或患者时，需核对申请单信息（姓名、性别、年龄）与患者（或标本容器标识）是否一致。标本需确认采集时间、条形码标识与申请单匹配；患者本人检查需呼叫姓名并查看就诊卡/腕带信息。2.特殊检查（如介入手术、磁共振）前，操作医师或护士需以“反问式核对”确认（如“请问您叫什么名字？做什么检查？”），同时确认患者禁忌证（与身份相关的过敏史、既往史）。（三）治疗与用药环节1.护士执行给药、输液、注射等操作前，需采用“双识别方式”：基础方式（查看腕带/病历信息）+辅助方式（呼叫姓名、询问出生日期/过敏史等）。严禁仅以床号作为唯一识别依据。2.手术患者需执行“手术安全核查制度”：术前由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式，确认患者本人、病历信息、术区标记完全一致后，签署《手术安全核查表》。3.输血治疗时，需双人核对血袋标签信息（姓名、血型、血制品类型）与患者病历、腕带信息，确认无误后方可输注，同步记录核对人姓名及时间。（四）住院患者身份管理1.住院患者需佩戴统一格式腕带（包含姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号），确保字迹清晰、不易脱落。护士每日查房时需检查腕带佩戴情况：意识清醒患者需询问姓名并与腕带核对；意识不清者需通过“腕带+病历信息+家属确认”三重核对。2.转科、转床患者需由转出/转入科室护士共同核对身份信息，更新腕带及病历信息，确保信息传递准确。三、特殊场景下的身份核实（一）急诊急救场景1.无名氏患者（无家属、无证件）需由接诊护士临时编号（如“急诊无名氏-____”），记录体貌特征（性别、年龄、衣着、外伤情况等），并通过公安系统、急诊信息发布等方式寻找家属。诊疗过程中需在病历中详细记录身份核实进展，操作需标注“无名氏患者（编号XXX）”。2.多发伤、昏迷患者需通过随身物品（如驾驶证、医保卡）、家属后续提供信息进行身份确认，同时结合病历系统中既往就诊记录辅助核实。（二）儿童患者1.婴幼儿需以出生证明、户口本为身份依据，核对姓名、出生日期、父母信息。诊疗过程中需由家长陪同确认身份，护士给药、操作时需“腕带（或病历）+家长确认”双重核对，避免抱错风险。2.学龄儿童可通过学生证、姓名+学校信息辅助核实，同步结合家长提供的信息交叉验证。（三）精神障碍患者1.住院精神患者需佩戴腕带，医护人员通过“腕带+病历信息+家属/陪护确认”核实身份。由于患者可能存在认知障碍，需加强核对频率（如操作前多次呼叫姓名、展示病历首页信息），必要时由家属在场见证。2.门诊就诊时需由监护人陪同，提供患者身份证明、监护人关系证明，医师需核对患者与监护人陈述的信息是否一致。四、身份核实的质量管控与注意事项（一）信息更新机制患者信息变更（如姓名更正、地址变动）时，需由患者/家属提供有效证明（如户口本、派出所证明），经科室审核后更新系统信息，同步更新病历、腕带等所有身份标识载体。医护人员发现信息不符时需暂停操作，与患者/家属沟通确认，必要时联系信息科协助核实，严禁擅自修改信息。（二）特殊人群关怀1.老年患者、听力障碍患者需提高音量、放慢语速呼叫姓名，或通过书写文字、展示病历信息等方式确认身份。2.语言障碍患者（如失语、外籍人士）需通过翻译软件、手势、图示或家属/翻译人员辅助沟通，核对时结合病历照片、腕带等视觉信息。（三）多部门协作要求1.信息科需保障HIS系统身份信息准确性，定期维护数据，确保挂号、诊疗、检验等模块信息互通。2.后勤部门需确保腕带打印设备正常运行，腕带材质符合卫生标准（字迹清晰、防水防脱落）。3.行政部门需制定身份核实考核制度，定期抽查病历、操作记录，对未规范执行者进行培训督导。（四）记录与追溯所有身份核实操作需在病历、护理记录、检验申请单等文件中体现（如“核对患者姓名、腕带信息无误”“与家属确认患者身份，信息一致”），记录核对时间、核对人。发生身份相关医疗差错时，需调取操作记录、监控录像（若有）追溯，分析流程漏洞并优化。五、常见问题处理（一）身份信息不符若患者信息与系统记录不一致（如姓名同音不同字、年龄误差），需要求患者提供有效证件验证。确认为信息录入错误的，按“信息更新机制”修正；若为冒名就诊，需立即上报医务科，终止诊疗并联系公安机关。（二）患者无法配合核实1.昏迷、镇静患者需通过“腕带+病历+家属/陪护确认”核实，操作前需双人核对。2.认知障碍患者（如阿尔茨海默病）需由家属提供近期照片、病历记录，医护人员通过照片比对、询问患者习惯（如喜欢的颜色、食物）辅助确认。（三）紧急情况（如抢救）抢救时需先进行基础身份核实（如查看随身证件、询问陪同人员），同步启动“无名氏抢救流程”，记录患者特征、抢救措施，待病情稳定后完善身份信息。抢救用药、输血等操作需双人核对，确保与临时编号（或初步信