上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识（2024版）解读

上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识(2024版)解读精准诊疗新指南目录第一章第二章第三章共识背景与概述病理生理基础诊断标准与方法目录第四章第五章第六章治疗原则与方案并发症与预防策略共识亮点与未来展望共识背景与概述1.VS上尿路感染性结石是由产脲酶病原微生物（如奇异变形杆菌、摩根氏菌）感染引起的结石，主要成分为六水磷酸铵镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸铵。其形成机制为细菌定植上尿路后，通过脲酶分解尿素升高尿pH值，促进结石结晶沉积。混合性成分特点临床中纯感染性结石较少，多数为感染性成分（如鸟粪石）与代谢性成分（如草酸钙、磷酸钙）的混合结石，需通过结石成分分析确诊。病原微生物相关性上尿路感染性结石定义显著地域差异:中国南方发病率（7.5%）是北方（3.0%）的2.5倍，与水质硬度、高温气候导致的脱水效应直接相关。全球梯度分布:发病率呈现亚洲（7%）<欧洲（7.5%）<北美洲（13%）的阶梯式分布，印证高动物蛋白饮食与结石风险的正相关性。性别年龄特异性:数据隐含男性发病率达女性2倍，25-40岁青壮年占比超60%，反映代谢活跃期与职业暴露的叠加影响。流行病学特点与发病率共识制定背景与意义共识明确了感染性结石的定义、发病机制及诊断标准，解决了临床对结石与感染关系认知混乱的问题，强调病因学诊断（如结石成分分析）的重要性，纠正“重手术、轻病因”的倾向。规范诊疗流程通过整合外科治疗（如PCNL、URS）与内科治疗（抗菌药物、脲酶抑制剂），共识提出综合管理策略，旨在提高净石率、降低复发，并为未来研究（如细菌-结石相互作用）提供方向。推动多学科协作病理生理基础2.感染与结石形成机制产脲酶细菌（如变形杆菌、克雷伯菌）分解尿素产生氨和二氧化碳，氨水解后使尿液碱化（pH>7.2），促使磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶析出，形成感染性结石的核心结构。细菌脲酶作用碱性环境破坏尿路上皮保护层，降低磷酸盐溶解度，结晶更易黏附于黏膜或坏死组织表面，细菌团块和炎性渗出物成为结晶沉积的基质。结晶沉积加速尿路梗阻或排尿异常导致尿液滞留，延长细菌与结晶接触时间，局部尿液涡流促进结晶聚集，形成恶性循环（感染促进结石生长，结石加重感染）。尿流动力学改变胱氨酸结石继发感染遗传性胱氨酸尿症患者因结石梗阻继发感染，病原体多为大肠埃希菌等非脲酶菌，但会加速原有结石增长。六水磷酸铵镁结石与变形杆菌、克雷伯菌等产脲酶细菌直接相关，此类细菌持续分解尿素维持碱性环境，结石质地松脆多呈鹿角形，占感染性结石的90%以上。碳酸磷灰石混合结石常伴随金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌感染，细菌代谢产物改变尿液离子浓度，与坏死组织、纤维蛋白结合形成混合型结石。尿酸铵结石罕见但特异性强，仅见于尿素酶阳性菌感染合并高尿酸尿症患者，结晶形态特殊需通过红外光谱鉴别。结石成分与病原体关系黏膜屏障破坏细菌感染引发炎症反应，导致尿路上皮细胞脱落，暴露的基底膜胶原纤维成为结晶附着位点，反复感染可形成慢性肉芽肿性病变。肾功能进行性损害感染性结石合并肾盂肾炎时，细菌内毒素和结石机械梗阻共同导致肾实质瘢痕化，严重者出现肾皮质萎缩和肾功能丧失。全身性脓毒症风险鹿角形结石内隐匿的细菌可周期性释放入血，尤其糖尿病患者易发生尿源性脓毒血症，需紧急解除梗阻并控制感染源。尿路感染的病理影响诊断标准与方法3.临床表现与症状评估疼痛特点：上尿路结石典型表现为突发单侧腰部剧烈绞痛，呈阵发性刀割样疼痛，可放射至下腹、腹股沟或会阴部，常伴有恶心呕吐。疼痛程度与结石位置和移动性相关，肾盂结石多为钝痛，输尿管结石则多为绞痛。血尿特征：90%患者出现镜下血尿，约30%为肉眼血尿。血尿多在疼痛发作后出现，活动后加重，静卧可减轻。需注意无痛性肉眼血尿需警惕泌尿系肿瘤可能。伴随症状：结石合并感染时可出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，严重者伴寒战高热。双侧结石梗阻或孤立肾结石可能导致无尿及急性肾功能衰竭。B超检查作为首选筛查手段，能检出直径>3mm的结石，可同时评估肾积水程度。对阴性结石（尿酸结石）敏感性较低，但能通过肾盂扩张间接提示梗阻存在。非增强螺旋CT是诊断金标准，敏感性达95%以上，能清晰显示结石大小、密度、位置及周围组织关系，尤其适用于急诊评估疑似结石绞痛患者。KUB平片可显示阳性结石（草酸钙、磷酸钙结石），但对阴性结石（尿酸、胱氨酸结石）无效。静脉尿路造影可动态观察尿路通畅度，但需注意造影剂过敏风险。逆行尿路造影适用于CT难以确诊的病例，输尿管镜检兼具诊断和治疗价值。MRI主要用于孕妇等需避免辐射的特殊人群，但对结石直接显示效果欠佳。CT尿路成像X线检查特殊检查影像学检查技术实验室诊断标准尿常规可见红细胞（>3/HP）、白细胞（提示感染），尿pH值异常（尿酸结石pH<5.5，感染性结石pH>7.0）。尿结晶检查可辅助判断结石成分。尿液分析血常规白细胞升高提示感染，肾功能异常（肌酐、尿素氮升高）反映梗阻程度。血钙、尿酸、甲状旁腺素检测有助于代谢评估。血液检查红外光谱或X线衍射法分析排出或取出的结石成分，为制定个体化预防方案提供依据。常见类型包括草酸钙（70%）、磷酸钙（15%）、尿酸（10%）及感染性结石。结石成分分析治疗原则与方案4.抗生素精准应用：根据尿培养结果选择敏感抗生素（如喹诺酮类、头孢类），强调足量足疗程治疗以彻底清除产脲酶病原菌（如奇异变形杆菌），复杂感染需联合用药或延长周期，治疗期间需监测肾功能及耐药性。尿液酸化控制：通过氯化铵或维生素C将尿液pH值维持在5.8-6.2，抑制结石生长并增强抗菌效果，但禁用于代谢性酸中毒患者，同时需避免使用碱化尿液药物。脲酶抑制剂辅助：使用乙酰羟肟酸等药物抑制尿素水解，降低尿液氨浓度和pH值，减少结石复发风险，需注意药物不良反应如贫血或静脉血栓。药物治疗原则结石直径<6mm且表面光滑，无严重梗阻或感染时，可采用药物排石（如坦索罗辛）联合大量饮水促进自然排出。小体积结石尿酸结石和胱氨酸结石可通过枸橼酸氢钾钠碱化尿液溶解，需定期监测尿pH值及血钾水平。特殊成分结石经皮肾镜或输尿管镜碎石术后残留小结石（<4mm），采用饮食控制（低磷低镁）及药物酸化尿液预防复发。术后辅助治疗患者无法耐受手术（如心肺功能不全）时，选择保守治疗并密切监测肾功能及感染指标。全身条件限制非手术治疗适应症急诊手术指征合并脓毒症或急性梗阻性肾功能衰竭时，需紧急解除梗阻（如输尿管支架置入或肾造瘘），待感染控制后二期处理结石。结石大小分级处理结石直径>2cm首选经皮肾镜碎石术（PCNL），保证高净石率；1-2cm结石可选输尿管软镜碎石（URS），但需警惕并发症风险。解剖异常处理肾盂输尿管连接部狭窄或马蹄肾等解剖变异者，建议腹腔镜取石联合整形术，同期解决梗阻因素。手术干预时机与方法并发症与预防策略5.要点三尿路感染结石损伤尿路黏膜易引发细菌感染，表现为尿频、尿急、尿痛及发热。需根据尿培养结果选择敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢克肟），同时解除结石梗阻以控制感染源。要点一要点二尿路梗阻结石嵌顿可导致急性尿潴留或肾积水，需通过输尿管镜取石或体外冲击波碎石（SWL）解除梗阻，严重者需留置导尿管或肾造瘘引流。肾功能损害长期梗阻可致肾小球滤过率下降，需监测肌酐及尿素氮水平，及时解除梗阻并辅以肾康注射液等药物改善肾脏微循环。要点三常见并发症处理抗生素规范使用针对产脲酶病原菌（如奇异变形杆菌）首选β-内酰胺类或氨基糖苷类抗生素，疗程需覆盖术后2周，避免细菌耐药性产生。尿液酸化治疗口服氯化铵或硫酸铵甲硫氨酸，维持尿液pH值5.8-6.2，抑制脲酶活性及细菌繁殖，但需警惕代谢性酸中毒风险。手术清石优先经皮肾镜碎石术（PCNL）为感染性结石金标准，一期净石率需达90%以上，减少残留结石导致的感染复发。术后引流管理留置双J管或肾造瘘管期间需定期冲洗，预防细菌生物膜形成，拔管前需复查尿培养确保无菌尿状态。感染控制措施预防与健康教育每日饮水量2000-3000ml，限制高草酸（菠菜、浓茶）及高嘌呤食物（动物内脏），减少结石形成风险。饮食调整鼓励跳跃运动促进小结石排出，术后每3-6个月复查泌尿系超声或CT，监测结石复发及肾功能变化。运动与随访合并糖尿病或高血压者需严格控制血糖及血压，避免尿路感染反复发作诱发结石形成。基础疾病管理共识亮点与未来展望6.2024版关键更新内容明确定义与发病机制：2024版共识首次明确定义上尿路感染性结石为产脲酶病原微生物感染引起的结石，并详细阐述其发病机制，强调病原菌通过肠道-下尿路-上尿路的迁移路径及脲酶在结石形成中的核心作用，解决了既往临床对感染与结石因果关系的争议。外科治疗策略优化：新版共识根据结石直径（<2cm或>2cm）细化手术方案选择标准，明确PCNL作为>2cm结石的金标准地位，同时提出URS在特定条件下的应用注意事项，并引入新型设备（如头端可弯曲负压吸引鞘、智能控压设备）对手术安全性的提升作用。非手术治疗规范化：新增脲酶抑制剂（如醋羟胺酸）的临床应用指南，系统化尿液酸化治疗的药物选择（氯化铵、硫酸铵甲硫氨酸等）、目标pH值（5.8-6.2）及禁忌证（代谢性酸中毒患者禁用），强化抗菌药物在围手术期的全程使用原则。病因诊断标准化：共识通过强调结石成分分析和细菌学检测（尿培养、结石培养）的必要性，推动临床医生从单纯手术干预转向病因学诊断，尤其针对术前尿培养产脲酶菌检出率低（仅30%）与非产脲酶菌（如大肠埃希菌）高检出现象提出解决方案。手术决策循证支持：基于文献数据提出一期净石率与复发率的直接相关性，为医生选择PCNL等高清除率术式提供依据，同时警示URS用于>2cm结石时并发症风险增加，需结合患者耐受性综合评估。内科治疗细节扩充：大幅增加内科治疗内容，包括饮食控制（限制尿磷/镁摄入）、药物酸化尿液的剂量（氯化铵1gbid-tid）、长期治疗选择（硫酸铵）及不良反应监测（低钾血症、酸中毒），弥补外科医生对药物治疗的认知不足。全程管理流程构建：建立术后慢病管理模式，明确随访时间节点及项目（如影像学复查、尿培养），提出对残留结石碎片放宽二次手术指征并联合药物溶石，形成"手术-药物-随访"闭环管理。临床实践指导价值新型治疗策略探索：结合脲酶抑制剂疗效局限性，研究靶向脲酶基因的精准干预手段（如CRISPR技术）及溶石药物的局部递送系统（