(2025)JGES指南：炎症性肠病的内镜诊断和治疗课件

2025JGES指南：炎症性肠病的内镜诊断和治疗精准诊疗，守护肠道健康目录第一章第二章第三章炎症性肠病概述内镜诊断程序治疗方案与安全评估目录第四章第五章第六章疫苗接种策略药物监测实践手术与多学科管理炎症性肠病概述1.疾病定义与分类炎症性肠病是一组病因未明的慢性肠道炎症性疾病，其特征为免疫介导的肠道黏膜持续损伤，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病两种亚型。慢性非特异性炎症病变局限于结肠黏膜层，呈连续性分布，典型表现为直肠起始的弥漫性炎症伴黏液脓血便，内镜下可见黏膜充血、糜烂及浅溃疡形成。溃疡性结肠炎特点可累及消化道任何部位（以回肠末端和结肠多见），呈透壁性节段性炎症，常见并发症包括肠梗阻、瘘管，内镜下表现为鹅卵石样改变和纵行溃疡。克罗恩病特征要点三上消化道评估通过内镜观察食管、胃及十二指肠黏膜，重点排查炎症、溃疡、狭窄或肿瘤性病变，尤其适用于IBD患者合并上消化道症状（如吞咽困难、上腹痛）时的鉴别诊断。要点一要点二克罗恩病特征识别可发现上消化道的非连续性纵行溃疡、鹅卵石样改变或狭窄，需结合组织学检查（如肉芽肿）以区别于其他病因（如感染或药物性损伤）。治疗监测用于评估生物制剂或免疫调节剂对上消化道病变的疗效，指导后续治疗方案调整。要点三食管胃十二指肠镜检查01肠镜（小肠镜）可覆盖部分小肠（如回肠末端），适用于克罗恩病的小肠病变评估；结肠镜专用于大肠（直肠至回盲部），是溃疡性结肠炎诊断和监测的金标准。检查范围差异02结肠镜检查需严格肠道清洁（低渣饮食+泻药），确保黏膜可视性；小肠镜检查需更长时间禁食（≥12小时），部分病例需麻醉辅助。术前准备要求03结肠镜穿孔风险较高（尤其存在深溃疡或狭窄时），需由经验丰富的内镜医师操作；肠镜因路径迂曲，可能引发腹痛或出血，术后需密切观察。并发症管理04对全消化道症状患者，可分期或同日联合胃镜与结肠镜检查，全面评估IBD累及范围及并发症（如狭窄、瘘管）。联合应用价值肠镜与结肠镜检查标准化取材至少采集2份回肠末端样本及4个不同结肠段（含直肠）样本，标注具体部位以辅助病变分布模式分析（如溃疡性结肠炎的连续性病变）。组织学诊断要点活检需包含黏膜及黏膜下层，重点寻找隐窝结构异常（如分支、萎缩）、炎性浸润（如中性粒细胞、淋巴细胞）及肉芽肿（克罗恩病特征）。特殊病变处理对可疑肿瘤或狭窄区域需额外多点活检，并行染色内镜或放大内镜靶向取材以提高检出率。活检样本采集指南治疗方案与安全评估3.免疫调节剂应用硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤：适用于激素依赖或难治性患者，需定期监测血常规和肝功能，警惕骨髓抑制风险。甲氨蝶呤：主要用于克罗恩病维持缓解，每周皮下注射，需补充叶酸以减少黏膜毒性。钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）：短期用于重度溃疡性结肠炎挽救治疗，需密切监测血药浓度及肾功能。生物制剂精准应用：根据患者血清学标志物和基因检测结果，优选抗TNF-α、IL-12/23抑制剂或整合素拮抗剂，制定个体化给药方案。小分子药物监测：对JAK抑制剂和S1P受体调节剂需定期评估肝肾功能、淋巴细胞计数及机会性感染风险，调整剂量以平衡疗效与安全性。干细胞疗法适应症把控：严格筛选难治性克罗恩病瘘管患者，评估间充质干细胞移植的免疫调节效果与长期致瘤性风险。先进疗法管理治疗前安全检查必须完成乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV及结核筛查，免疫抑制剂治疗前需排除活动性感染。感染筛查对高龄或合并心肺疾病患者需进行心电图、肺功能检查，确保耐受麻醉及内镜操作。心肺功能评估评估INR、血小板计数及出血风险，尤其对拟行活检或内镜下治疗的患者需严格把控抗凝药物使用窗口期。凝血功能检测疫苗接种策略4.010203免疫抑制剂治疗期间禁用：接受大剂量免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、生物制剂）的患者应避免接种活疫苗（如MMR、水痘疫苗），以防疫苗相关感染风险。治疗间歇期评估：若需接种活疫苗，应在免疫抑制剂停药后3-6个月进行，并监测淋巴细胞计数及免疫功能恢复情况。特殊人群个体化决策：对于计划妊娠的IBD女性患者，建议在免疫抑制剂治疗前完成风疹等活疫苗接种，妊娠期间禁止接种。活疫苗禁忌与时机适用人群推荐所有50岁及以上IBD患者，特别是接受免疫抑制剂或生物制剂治疗者，应优先接种重组带状疱疹疫苗（RZV）。接种时机选择建议在免疫抑制治疗开始前至少2周完成疫苗接种；若已接受治疗，需在疾病稳定期且淋巴细胞计数≥500/μL时接种。禁忌症与注意事项对疫苗成分过敏者禁用；接种后需观察30分钟以监测过敏反应，并避免与其他活疫苗同期接种。带状疱疹疫苗接种药物监测实践5.监测时机建议在治疗开始后4周进行首次血药浓度检测，维持治疗期间每3-6个月重复监测，剂量调整后需重新评估。目标浓度范围6-硫鸟嘌呤核苷酸（6-TGN）维持在235-450pmol/8×10⁸RBC，6-甲基巯基嘌呤（6-MMP）需低于5700pmol/8×10⁸RBC以减少肝毒性风险。临床意义6-TGN浓度不足可能导致治疗失败，过高则增加骨髓抑制风险；6-MMP超标需调整剂量或联用别嘌醇以优化代谢途径。嘌呤类似物TDM抗-TNF治疗优化治疗药物监测（TDM）：定期检测血清抗-TNF药物浓度和抗药物抗体水平，以指导剂量调整或换药决策，提高临床缓解率。个体化给药方案：根据患者体重、疾病活动度及代谢差异定制给药间隔和剂量，减少继发性失应答风险。联合免疫抑制治疗：对于高风险患者，建议联合使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤以降低抗药物抗体产生，延长药物有效性周期。维得利珠单抗监测：定期检测血清药物浓度与抗药抗体水平，推荐在诱导期后第14周及维持期每半年进行一次监测，确保药物有效性。乌司奴单抗优化：需监测血清药物谷浓度（目标阈值≥4.5μg/mL），结合粪便钙卫蛋白水平评估黏膜愈合情况，调整给药间隔（8-12周）。JAK抑制剂安全性监测：治疗前筛查血栓风险因素（如D-二聚体），治疗中每3个月检测血脂及肝功能，避免机会性感染（如带状疱疹病毒血清学检查）。非抗-TNF类监测手术与多学科管理6.VTE预防措施对所有IBD住院患者采用Caprini评分系统进行VTE风险评估，高风险患者需联合机械与药物预防。风险评估与分层低分子肝素（如依诺肝素40mg/天）为首选，严重肾功能不全者调整为普通肝素；术后预防持续至出院后4周。药物预防方案间歇充气加压装置（IPC）用于活动性出血高风险患者，每日使用≥18小时，直至患者可自主下床活动。机械预防应用123团队长、医师长、护理长与秘书组形成高效决策中枢，体现权责分明的管理架构。核心团队架构清晰外科组与内科组细分9个专科领域，展现精准医疗与跨学科整合的深度协同。多学科协作全覆盖药师、护理等5个支持团队与3类保障模块，构建了完整的医疗资源与后勤支撑网络。支持体系专业化MDT团队组成营养支持方案根据患者肠道耐受性，分阶段过渡从肠外营养到低渣饮食，确保蛋白质与热量摄入充足（每日1.2-1.5g/kg蛋白质）。