内科学总论系统性血管炎诊断与治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论系统性血管炎诊断与治疗课件01前言前言作为一名从事风湿免疫科护理工作十余年的临床护士，我常感慨于系统性血管炎的“善变”与“棘手”。这类以血管壁炎症和破坏为特征的异质性疾病，累及全身多系统，临床表现千差万别——从发热、皮疹到肾衰、肺出血，从关节痛到脑血管事件，每一例患者都像一本需要逐页破译的“复杂病历”。记得刚入行时，带教老师曾说：“血管炎的护理，不仅要‘看得到’皮肤的红斑、摸得到关节的肿胀，更要‘听得见’患者说不出的疲惫，‘预见到’潜在的器官损伤风险。”这句话，至今仍刻在我心里。随着医学进步，生物制剂和精准治疗为血管炎患者带来了希望，但护理工作的重要性并未减弱：如何在急性期快速识别病情变化？怎样帮助慢性期患者坚持规范治疗？如何缓解患者因反复发病产生的焦虑？这些问题，都需要我们以更专业、更细腻的方式去回应。今天，我将结合一例典型的ANCA相关性血管炎（AAV）患者的全程护理经历，与大家分享系统性血管炎的护理要点。02病例介绍病例介绍2023年3月，我科收治了一位48岁的女性患者王女士。她的主诉很模糊：“反复乏力、低热3个月，加重伴双下肢皮疹1周。”门诊初诊时，她面色萎黄，走路需要家属搀扶，自述“像背了块大石头，连说话都没力气”。进一步追问病史，发现她3个月前无诱因出现午后低热（37.5℃-38℃），伴食欲下降、体重减轻5kg；1周前双下肢出现“小红点”，按压不褪色，且尿量减少（约800ml/日）。外院曾按“上呼吸道感染”治疗，用了抗生素无效。入院查体：体温37.8℃，血压155/95mmHg（既往血压正常）；双下肢可见散在紫癜，压之不褪，部分融合成片状；双肾区叩击痛（+）；心肺听诊未及明显异常。实验室检查：尿常规示蛋白（+++）、病例介绍红细胞（+++）；血肌酐189μmol/L（正常值44-133μmol/L）；ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）-PR3（蛋白酶3）阳性（滴度1:320）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10）；红细胞沉降率（ESR）58mm/h。肾穿刺活检提示局灶节段性坏死性肾小球肾炎，符合ANCA相关性血管炎（显微镜下多血管炎）。王女士的病情发展很快：入院第3天出现肉眼血尿，血肌酐升至245μmol/L；第5天诉“头痛、视物模糊”，查眼底可见小动脉痉挛；同时，她的情绪从最初的“以为是小毛病”转为焦虑，反复问：“我是不是得了绝症？会不会瘫痪？”这例患者的特殊性在于，她以非特异性全身症状起病，逐渐出现肾脏、皮肤、神经系统受累，符合系统性血管炎“隐匿起病、多系统损伤”的特点，也让我们的护理工作从一开始就需要兼顾“症状管理”和“风险预警”。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下四方面展开：健康史与疾病认知详细追问病史：患者否认高血压、糖尿病史，无吸烟饮酒史，无药物过敏史；家族中无风湿免疫病患者。对疾病认知薄弱，以为“皮疹是过敏，发热是感冒”，未重视早期症状。身体状况评估0102030405全身症状：持续低热、乏力、体重下降（3个月减5kg），提示疾病活动。皮肤黏膜：双下肢紫癜（血管炎典型皮疹），无破溃，但触之皮温稍高，患者诉“有点痒，不敢抓”。循环系统：血压升高（155/95mmHg），与肾性高血压相关。泌尿系统：尿量减少（800ml/日）、肉眼血尿（入院第3天出现），血肌酐升高，提示肾损伤。神经系统：头痛、视物模糊（入院第5天出现），需警惕脑血管受累或高血压脑病。辅助检查结果重点关注ANCA（PR3阳性）、炎症指标（CRP、ESR升高）、肾功能（血肌酐进行性升高）、尿沉渣（大量红细胞、蛋白），这些是评估疾病活动度和器官损伤的关键。心理社会评估患者因病情反复、治疗费用（需用免疫抑制剂）、家庭支持（丈夫退休，女儿在读研究生）产生焦虑，睡眠差（每晚仅睡3-4小时），常说：“拖累家人了。”通过评估，我们明确了护理的核心方向：控制炎症活动、保护靶器官（尤其是肾脏）、缓解症状、改善心理状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：体液过多与肾损伤导致的水钠潴留有关第二步第一步022.疼痛（头痛、关节痛）与血管炎累及神经系统及关节炎症有关依据：患者主诉头痛、视物模糊，查体无脑膜刺激征，考虑血管痉挛或缺血性损伤。01依据：尿量减少（＜1000ml/日）、血压升高、血肌酐升高。在右侧编辑区输入内容体温过高与血管炎活动导致的炎症反应有关依据：双下肢散在紫癜，部分融合，患者有搔抓倾向。在右侧编辑区输入内容4.皮肤完整性受损与血管炎导致的紫癜、皮肤血管脆性增加有关依据：午后低热（37.5℃-38℃），CRP、ESR升高。焦虑与疾病预后不确定、治疗费用及家庭负担有关依据：患者反复询问“会不会好”“会不会留后遗症”，睡眠差，食欲减退。在右侧编辑区输入内容6.潜在并发症：急性肾损伤、肺出血、脑血管事件与血管炎累及多系统有关依据：血肌酐进行性升高、头痛（神经系统受累迹象）、AAV易累及肺（患者暂未出现咳嗽、咯血，但需警惕）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化、分阶段”的护理目标与措施，强调医护协作、患者参与。（一）体液过多——目标：3日内尿量恢复至1500ml/日，血压控制在140/90mmHg以下严格记录出入量：每4小时记录尿量，每日测量体重（晨起空腹、排尿后），目标体重每日减少0.5-1kg（避免脱水）。饮食指导：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（0.6-0.8g/kg/日，以鸡蛋、牛奶为主），限制饮水（前一日尿量+500ml）。用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察利尿效果及电解质变化（尤其血钾）；ACEI/ARB类药物（如贝那普利）降血压，监测血肌酐（若用药后肌酐升高＞30%需停药）。护理目标与措施（二）疼痛——目标：24小时内头痛缓解（NRS评分＜3分），1周内无新发关节痛评估疼痛：用数字评分法（NRS）每日评估2次，记录疼痛部位、性质（胀痛/刺痛）、持续时间。非药物干预：头痛时协助取半卧位，避免突然改变体位；用热毛巾（40℃）敷前额（注意避免烫伤）；指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）。药物干预：遵医嘱使用小剂量糖皮质激素（如泼尼松）控制炎症，观察用药后2-3天疼痛是否缓解；避免使用非甾体抗炎药（可能加重肾损伤）。体温过高——目标：3日内体温降至37.3℃以下物理降温：体温＜38.5℃时，用温水擦浴（避开腹部、足底），冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换部位，避免冻伤）；鼓励多饮水（按入量计划）。观察热型：记录体温曲线（每日4次），注意是否伴随寒战（排除感染）。预防感染：监测白细胞、中性粒细胞计数，保持病室通风（每日2次，每次30分钟），限制探视（尤其感冒者）。皮肤完整性受损——目标：1周内紫癜无扩大、无破溃01在右侧编辑区输入内容皮肤护理：温水清洁双下肢（水温38℃-40℃），避免用力搓洗；穿宽松棉质裤，避免摩擦；修剪指甲（家属协助），瘙痒时用炉甘石洗剂外涂（避开破溃处）。02在右侧编辑区输入内容观察皮疹变化：每日用记号笔标记紫癜范围，拍照对比，若出现水疱、溃疡，及时通知医生（可能提示病情进展）。03心理支持：每日晨间护理时与患者聊天10分钟，倾听她的担忧（如“怕拖累家人”“怕治不好”），用成功病例鼓励（如“上个月有位类似患者，规范治疗后已正常上班”）。家庭参与：与家属沟通，指导丈夫多陪伴（如一起看电视剧、读报），女儿每周视频安慰，让患者感受到支持。（五）焦虑——目标：3日内睡眠改善（每晚＞6小时），1周内焦虑评分（GAD-7）＜10分皮肤完整性受损——目标：1周内紫癜无扩大、无破溃肾脏监测：每2日复查血肌酐、尿素氮，观察尿液颜色（若变深、出现血凝块，提示出血加重）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。肺部监测：每日听诊双肺呼吸音，询问有无咳嗽、胸闷、咯血（AAV易累及肺泡毛细血管）；指导深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）。神经系统监测：观察意识、瞳孔、肢体活动（如出现一侧肢体无力、口角歪斜，立即通知医生）；控制血压（避免过高诱发脑出血）。（六）潜在并发症——目标：住院期间无急性肾损伤加重、无肺出血及脑血管事件放松训练：教患者睡前听轻音乐（推荐自然白噪音），做5分钟“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部依次收缩-放松肌肉）。在右侧编辑区输入内容06并发症的观察及护理并发症的观察及护理系统性血管炎的并发症往往“来势汹汹”，早发现、早干预是关键。在王女士的护理中，我们重点关注了以下三类并发症：急性肾损伤（AKI）03监测血电解质（尤其高钾血症，表现为乏力、心律失常），避免含钾高的食物（如香蕉、橘子）；02每小时记录尿量（若＜0.5ml/kg/h持续6小时，提示AKI）；01王女士入院时血肌酐189μmol/L，第3天升至245μmol/L，提示AKI进展。我们的应对措施包括：04配合医生行血液净化治疗（王女士入院第7天血肌酐312μmol/L，开始连续性肾脏替代治疗CRRT），护理时注意管路固定、观察穿刺点渗血。肺出血AAV患者约30%-50%会出现肺受累，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难。我们每日询问王女士：“有没有觉得喉咙发甜？有没有痰中带血？”同时，听诊双肺有无湿啰音（肺出血时可闻及）。幸运的是，她住院期间未出现肺出血，但我们仍指导她“有痰要轻轻咳出，不要屏气”，避免肺泡内压力过高。脑血管事件王女士入院第5天出现头痛、视物模糊，我们立即报告医生，急查头颅CT（未见出血），考虑为血管炎累及脑小动脉导致的缺血。护理上：绝对卧床休息，减少头部活动；监测血压（控制在130-140/80-90mmHg，避免过低加重脑缺血）；观察意识变化（如嗜睡、反应迟钝），每2小时评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS）。07健康教育健康教育出院前1周，我们针对王女士的情况制定了“个性化健康教育手册”，内容涵盖疾病知识、用药、自我监测、生活方式四方面：疾病知识用通俗语言解释“血管炎是免疫系统攻击自身血管引起的炎症”，强调“规范治疗可控制病情，但需长期随访”；用示意图展示受累的肾脏、皮肤、血管，帮助她理解症状的根源。用药指导糖皮质激素（泼尼松）：“需按医嘱减量，不能自行停药（可能导致病情反跳），服药期间可能出现食欲增加、脸肿，这是暂时的。”免疫抑制剂（如环磷酰胺）：“可能引起脱发、恶心，用药期间要多喝水（每日2000ml），降低膀胱毒性；定期查血常规（白细胞＜3×10⁹/L需停药）。”降压药（贝那普利）：“晨起空腹服用，注意有无干咳（若严重需换药）。”自我监测症状监测：记录每日体温（晨起、午后）、尿量（用带刻度的尿壶）、体重（固定时间、同一秤）；观察皮肤（有无新出紫癜）、尿液（颜色、泡沫）、有无头痛/视物模糊。实验室指标：出院后2周复查血常规、肝肾功能、ANCA、CRP/ESR，若血肌酐升高＞20%或CRP＞30mg/L，及时就诊。生活方式饮食：低盐（＜3g/日）、优质低蛋白（如鸡蛋1个/日、牛奶200ml/日），避免高钾食物（如冬菇、菠菜）；戒烟（王女士无吸烟史，但强调避免二手烟）。活动：病情稳定后可散步（每次15-20分钟，每日2次），避免剧烈运动（如爬山、跑步）；注意保暖（寒冷可能诱发血管收缩）。心理：“焦虑是正常的，但过度焦虑会加重病情。可以加入‘血管炎患者群’，和病友交流经验；有心事多和家人说。”08总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的体会是：系统性血管炎的护理，需要“全局观”与“细节控”的结合——既要关