内科学总论急诊医学概述课件

内科学总论急诊医学概述课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在急诊科的走廊里，凌晨三点的灯光总是带着一种特殊的紧迫感——监护仪的“滴滴”声、护士推着抢救车的轮轴声、家属压抑的啜泣声，交织成急诊特有的生命交响曲。作为在急诊一线工作了12年的护理人员，我常说：“急诊是医学的‘前哨站’，更是生命的‘急救网’。”这里没有“按部就班”，只有“分秒必争”；这里的每一次评估、每一个决策、每一步护理，都直接关乎患者能否跨过生死线。内科学总论中的急诊医学，绝非简单的“疾病急救”，而是涵盖了从风险识别、快速评估、精准干预到并发症预防的全链条管理。它要求我们既要掌握内科学各系统疾病的病理生理机制，又要具备“急诊思维”——用最短时间抓住主要矛盾，用最精准的措施稳定生命体征，用最温暖的照护安抚患者与家属。今天，我想通过一个真实的病例，和大家一起梳理急诊医学护理的核心逻辑，感受“时间就是心肌，时间就是生命”的深刻含义。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，凌晨1:23，救护车的鸣笛声划破了夜的寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼就认出了患者——58岁的王师傅，是附近工地的包工头，3天前刚因为“胸痛”在门诊做过心电图，提示“ST段轻度压低”，当时建议他住院进一步检查，可他挥挥手说：“工地上离不开人，吃片硝酸甘油就好了。”此刻的他，面色苍白如纸，额头上的冷汗浸透了病号服，左手死死攥着胸口的衣服。“护士！疼……疼得受不了！”他的声音带着颤抖，呼吸急促（30次/分），脉搏细速（118次/分），血压98/60mmHg。陪同的妻子哭着说：“他今晚10点说胸口像压了块石头，吃了3片硝酸甘油都没缓解，后来还吐了两次……”病例介绍我们迅速启动急救流程：10秒内完成心电图——Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；指尖血糖6.2mmol/L（排除低血糖）；抽血查心肌损伤标志物（肌钙蛋白I3.2ng/mL，肌酸激酶同工酶280U/L）；同时建立两条静脉通路，持续心电监护。初步判断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型），心功能KillipⅡ级。从接诊到明确诊断，只用了8分钟。接下来的48小时，我们和心内科、导管室团队紧密协作，完成了急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），植入1枚支架。而在这个过程中，护理工作始终贯穿其中——从初始评估到术后监护，从疼痛管理到心理支持，每一步都环环相扣。03护理评估护理评估急诊护理的第一步，是“快速而全面”的评估。就像打仗前要侦查敌情，我们需要在最短时间内收集关键信息，为后续干预提供依据。针对王师傅的情况，我们从以下四方面展开评估：病史与主诉评估主诉是“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，伴恶心、呕吐”，这是典型的急性心肌梗死症状。追问病史：有10年高血压病史（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟20年（20支/日），否认糖尿病史。3天前门诊胸痛未重视，此次疼痛程度远超以往，且硝酸甘油无效——这些信息提示“病情进展迅速，心肌持续缺血”。身体状况评估生命体征：心率118次/分（窦性心动过速），呼吸30次/分（因疼痛和缺氧代偿），血压98/60mmHg（低于基础血压，提示可能存在心输出量下降），体温36.8℃（无感染迹象）。01症状体征：胸骨下段压痛（+），双肺底可闻及少量湿啰音（心功能不全的早期表现），四肢湿冷（末梢循环差），颈静脉无怒张（排除右心衰竭）。02疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者自述疼痛评分9分（10分为无法忍受），疼痛放射至下颌及左肩，伴濒死感——这是心肌缺血缺氧刺激神经末梢的典型表现。03辅助检查评估心电图：下壁导联ST段抬高，提示右冠状动脉闭塞（急性下壁心梗多由右冠病变引起）。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I显著升高（正常＜0.04ng/mL），提示心肌细胞坏死。其他：血常规（白细胞11.2×10⁹/L，应激性升高），凝血功能（INR1.1，无明显异常，不影响抗凝治疗），BNP（脑钠肽）150pg/mL（轻度升高，提示心功能受损）。心理社会评估患者意识清醒，但因剧烈疼痛和濒死感极度恐惧，反复询问：“我是不是快死了？”妻子全程握着他的手，眼眶红肿却强装镇定，反复说：“咱听医生的，好好治。”工地工友打来电话询问情况，患者焦虑地说：“工期不能耽误……”——这些心理和社会因素会影响患者的配合度和康复预后，必须纳入护理计划。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照“首优问题→中优问题→次优问题”的优先级，梳理出以下护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧致乳酸等代谢产物积聚，刺激神经末梢有关依据：患者主诉持续性压榨性疼痛（NRS9分），伴面色苍白、冷汗，硝酸甘油效果差。心输出量减少：与心肌收缩力下降、有效循环血量不足有关依据：血压98/60mmHg（低于基础值），心率增快（代偿性），四肢湿冷，双肺底湿啰音（肺淤血）。恐惧：与剧烈疼痛、濒死感及疾病预后不确定有关依据：患者反复询问“是否危及生命”，表情紧张，家属情绪焦虑。潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克依据：急性心肌梗死24小时内易发生室性心律失常（如室早、室颤）；下壁心梗可能合并右心衰竭；若心肌坏死面积扩大，可导致心输出量进一步下降，引发休克。5.知识缺乏（特定）：缺乏急性心肌梗死的早期识别及自我管理知识依据：3天前已出现胸痛未及时就医，未规律服用降压药，吸烟史长。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对王师傅的情况，我们制定了“24小时内疼痛缓解（NRS≤3分）、生命体征稳定（心率60-100次/分，血压≥110/70mmHg）、恐惧情绪缓解（SAS评分下降20%）”的短期目标，以及“住院期间无严重并发症、出院前掌握自我监测要点”的长期目标。措施则围绕目标展开，分阶段实施：急性疼痛管理（首要任务）药物干预：遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意呼吸抑制，用药后监测呼吸频率≥12次/分），观察15分钟后疼痛评分降至6分；10分钟后重复吗啡2mg，疼痛评分降至3分。同时给予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（监测血压，收缩压＜90mmHg时暂停）。非药物干预：协助患者取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），保持环境安静（拉上隔帘，降低监护仪音量），指导缓慢深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒，转移注意力）。改善心输出量监测与支持：持续心电监护，每15分钟记录心率、血压、血氧饱和度（维持SpO₂≥95%，给予鼻导管吸氧4L/min）；准确记录24小时出入量（目标尿量≥0.5mL/kg/h），观察四肢温度及皮肤色泽（若由湿冷转为温暖、皮肤红润，提示循环改善）。容量管理：下壁心梗易合并右心衰竭，需避免过度补液。遵医嘱给予生理盐水100mL/h静脉输注（监测中心静脉压，维持在5-12cmH₂O），避免肺水肿。缓解恐惧情绪共情沟通：握住患者的手说：“王师傅，您的疼我们都能感受到，现在医生已经在准备手术了，我们会一直陪着您。”（用肢体接触传递安全感）；对家属说：“阿姨，您先喝口水，我们会随时和您沟通病情，现在最需要的是您保持冷静，给王师傅信心。”（减轻家属焦虑，避免情绪传导）。信息透明：每30分钟告知患者“疼痛在缓解，血压在上升，手术准备已经完成，导管室护士马上来接您”，让患者感知“进程可控”。预防并发症心律失常监测：重点观察心电监护的R-R间期、QRS波形态，尤其注意是否出现室早（＞5次/分）、室速（连续3个以上室早）。备好除颤仪（开机状态，电极片贴于患者胸壁）、胺碘酮等急救药品。心力衰竭观察：听诊双肺湿啰音是否增多，监测BNP变化（术后24小时复查BNP降至120pg/mL），若出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，立即通知医生，给予利尿剂（呋塞米20mg静推）、吗啡（镇静）、高流量吸氧（6-8L/min）。知识教育（早期介入）急性期教育：用简单语言告知“现在必须绝对卧床，吃饭、如厕都要在床上，避免用力增加心脏负担”；解释“吸氧是为了给心脏供更多氧气，吗啡是为了止疼，这些药都很安全”。术前教育：手术前30分钟向患者和家属解释PCI的大致过程（“医生会从手腕的血管放一根细管子到心脏，把堵塞的血管通开”），强调“手术时间约30分钟，您全程清醒但不会疼”，减少未知恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死的并发症就像“隐藏的雷区”，即使度过了急性期，仍需高度警惕。王师傅术后返回CCU（冠心病监护室）后，我们重点观察了以下3类并发症：1.心律失常（最常见，尤其是室性心律失常）术后2小时，心电监护突然出现“RonT”现象（室早落在前一心搏的T波上），这是室颤的先兆！我们立即通知医生，同时准备好胺碘酮150mg静脉推注（10分钟内），随后以1mg/min维持泵入。幸运的是，用药后室早消失，未进展为室颤。这提醒我们：术后24-48小时是心律失常高发期，必须24小时持续心电监护，每小时查看波形，发现异常立即处理。心力衰竭（下壁心梗合并右心衰）术后6小时，患者诉“喘气比之前费劲”，听诊双肺湿啰音从肺底扩展至肺中野，尿量减少（4小时仅80mL）。我们立即测量中心静脉压（CVP）14cmH₂O（高于正常），提示右心衰竭。遵医嘱给予呋塞米20mg静推，1小时后尿量增加至150mL，CVP降至10cmH₂O，症状缓解。护理要点：每日称重（体重增加＞1kg提示水钠潴留），限制钠盐摄入（＜3g/日），指导半卧位减少回心血量。心源性休克（最危重）虽然王师傅未发生休克，但我们始终保持警惕：监测血压（每30分钟1次），若收缩压＜90mmHg且持续30分钟以上，伴四肢湿冷、意识模糊，需立即启动休克抢救（补液、血管活性药物如多巴胺、主动脉内球囊反搏等）。07健康教育健康教育急诊护理的“最后一公里”是健康教育——它不仅是“出院指导”，更是“生命护航”的起点。王师傅出院前，我们分阶段、分人群做了详细教育：患者教育（重点：用药、症状识别、生活方式）用药指导：用“药物卡片”列出每种药的名称、剂量、作用及副作用（如“阿司匹林要空腹吃，不能漏服，若出现黑便要及时就医”；“他汀类药要晚上吃，定期查肝功能”）。症状识别：教会患者“红黄绿”预警法——“黄色预警”：轻微活动后胸闷，休息5分钟缓解；“红色预警”：静息状态下胸痛＞15分钟，含服硝酸甘油无效，立即拨打120。生活方式：强调“戒烟是第一任务”（提供戒烟手册，推荐尼古丁贴片）；饮食“三少一多”（少盐、少油、少糖，多纤维）；运动“1357”原则（每周运动150分钟，每次30分钟，每周5次，心率不超过170-年龄）。家属教育（重点：照护支持、急救配合）STEP1STEP2STEP3教会家属测量血压、心率的方法（“血压计要和心脏平齐，测两次取平均”）；指导“家庭急救包”准备（硝酸甘油、阿司匹林、急救电话卡）；强调“情绪支持”的重要性（“王师傅现在容易焦虑，您多和他聊点轻松的事，避免他操心工地”）。08总结总结站在王师傅出院时的病房门口，他握着我的手说：“护士，这次真是捡回一条命，我以后一定听你们的，好好保养。”那一刻，我深刻体会到：急诊医学的魅力，不仅在于“救命”，更在于“救心”；护理工作的价值，不仅是执行医嘱，更是用专业和温