口腔修复服务合同2025年规范文本

口腔修复服务合同2025年规范文本甲方（医疗机构）：________________________法定代表人/负责人：____________________统一社会信用代码：____________________地址：_________________________________联系电话：_____________________________乙方（患者）：__________________________身份证号：____________________________住址：________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方是依法设立并拥有相应资质的医疗机构，具备提供口腔修复服务的条件；乙方有接受口腔修复服务的需要，并已了解相关风险。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就乙方在甲方接受口腔修复服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务项目与内容1.1甲方为乙方提供的口腔修复服务具体项目包括：________________________（例如：右上颌第一前磨牙烤瓷冠修复、左下颌第一磨牙固定桥修复、全口塑料义齿修复等）。1.2甲方根据乙方口腔状况，制定的治疗方案为：________________________（包括治疗目标、采用的技术或材料、治疗步骤、预计疗程等详细内容）。1.3乙方确认已详细阅读并理解甲方向其提供的治疗计划，并同意按照该计划接受治疗。第二条材料选择与确认2.1本合同项下的修复服务所使用的材料品牌、型号、规格等具体信息如下：________________________（如：牙冠品牌型号、桥体材料、义齿基托材质等）。2.2乙方应在治疗前书面确认其对所选用材料的知情同意。甲方应向乙方充分说明所选材料的特性、优缺点及费用。乙方确认自愿选择并使用上述材料。第三条费用与支付3.1根据上述服务项目、治疗方案及所选材料，本合同项下口腔修复服务的总费用为人民币（大写）________________________元整（¥____________元）。3.2该费用包含（请勾选或列明）：_________（例如：检查费、方案设计费、技工费、材料费、麻醉费、复查费等）。3.3支付方式：乙方同意按以下方式支付服务费用：（1）首期付款：在签订本合同之日，支付总费用的______%，即人民币（大写）________________________元整（¥____________元）；（2）中期付款：在完成治疗过程中的______阶段（具体描述）后，支付总费用的______%，即人民币（大写）________________________元整（¥____________元）；（3）尾期付款：在治疗最终完成、修复体交付乙方并经乙方确认合格后______日内，支付剩余总费用的______%，即人民币（大写）________________________元整（¥____________元）。3.4乙方应将款项支付至甲方指定的以下账户：开户行：________________________户名：________________________账号：________________________3.5各期付款节点分别为：首期付款于______年______月______日前支付；中期付款于______年______月______日前支付；尾期付款于______年______月______日前支付。3.6乙方未按约定支付任何一期款项的，甲方有权暂停相应阶段的治疗工作，直至乙方付清所有应付款项。若乙方逾期支付超过______日，甲方有权单方面解除本合同，已收取的费用不予退还，并有权要求乙方承担违约责任。第四条治疗期限与安排4.1本合同项下口腔修复服务的预计总治疗周期为______天/月，自本合同生效且首期款项支付完毕之日起计算。4.2甲方为乙方安排的治疗时间初步约定为：______年______月______日______时______分，后续治疗时间将根据实际情况与乙方协商确定。4.3乙方应按甲方约定的时间准时赴约。如需更改预约时间，应至少提前______小时通知甲方。乙方无正当理由未能按时赴约的，应承担甲方已安排治疗所产生的费用及相应损失。甲方因故需更改预约时间，应提前通知乙方，并说明理由。第五条双方的权利与义务5.1甲方的权利与义务：(1)甲方有权按照国家法律法规及医疗规范，为乙方提供安全、规范的口腔修复服务。(2)甲方有义务在治疗前向乙方充分告知病情、治疗方案、预期效果、可能存在的风险、替代方案以及相关费用，并取得乙方以书面形式（《知情同意书》）表达的知情同意。(3)甲方保证使用符合国家及行业标准的合法来源、质量合格的修复材料和设备。(4)甲方有义务妥善保管乙方的口腔诊疗记录、影像资料等个人健康信息，承担相应的保密义务。(5)甲方应按照治疗计划，在约定的合理时间内完成各项治疗步骤，确保修复体的制作和安装质量符合约定标准。(6)甲方有义务对乙方进行必要的术后指导，包括口腔卫生维护方法、修复体使用注意事项及定期复查的重要性。5.2乙方的权利与义务：(1)乙方有权了解自身的口腔健康状况、诊断结果、治疗方案、费用明细、治疗风险等信息。(2)乙方有权根据自己的实际情况和需求，在甲方提供的合理范围内选择治疗方案和材料。(3)乙方有义务如实地向甲方医生告知自己的全身健康状况、既往病史、药物过敏史、是否怀孕或哺乳期等可能影响治疗和预后的重要信息。(4)乙方有义务按照约定按时足额支付本合同项下的各项服务费用。(5)乙方有义务遵守甲方的规章制度，配合医生进行各项检查和治疗，按时参加复诊。(6)乙方有义务爱护修复体，按照医嘱进行日常口腔清洁和护理，避免使用过硬工具磕碰修复体，并按照约定的时间进行定期复查，以维持修复效果和口腔健康。第六条风险告知与知情同意6.1甲方已向乙方充分告知本次口腔修复治疗可能存在的风险，包括但不限于：感染、疼痛、术后肿胀、牙龈炎症、牙齿敏感、修复体边缘不密合导致食物嵌塞、修复体崩瓷、金属过敏、修复体移位或脱落、对邻近牙齿或牙龈组织造成影响、治疗效果未达预期、以及因乙方自身原因（如不良卫生习惯、意外创伤等）导致的修复体损坏或问题等。6.2乙方确认已仔细阅读并完全理解甲方上述风险告知内容，清楚认识到口腔修复治疗存在一定的不确定性和潜在风险，并自愿同意接受本合同项下的口腔修复服务。乙方（或其授权代理人）已签署《知情同意书》，表示对本协议内容及风险告知fullyunderstandandagree。第七条修复体质量保证与售后服务7.1甲方承诺提供的口腔修复体应符合国家相关法律法规、技术规范以及约定的质量标准。7.2本合同项下修复体（具体指：_________-如需明确）的免费保修期为自修复体最终交付乙方并经乙方确认合格之日起______年，自______年______月______日起至______年______月______日止。7.3免费保修范围包括：在正常使用和维护情况下，非因乙方故意损坏、使用不当、外力撞击或不可抗力因素造成的修复体本身出现崩瓷、脱落、基托cracks、固位体松动等质量问题。7.4保修期内，如发生上述保修范围内的质量问题，甲方应在收到乙方通知后______个工作日内响应，并负责免费进行维修或更换，直至达到合格标准。维修或更换期间，可能产生的相关检查费用由甲方承担（根据具体情况约定）。7.5免费保修期外的维修或更换，甲方愿意为乙方提供有偿服务，具体收费标准将根据修复体的类型、损坏程度及所需材料等因素评估确定，费用由乙方承担。7.6甲方建议乙方在免费保修期内及之后，按照医嘱定期（通常建议每半年至一年）回访复查，以监测修复体状况及口腔环境变化。第八条疗程变更与解除8.1双方同意，若需变更原定治疗方案、服务项目或费用，须经双方协商一致，并签署书面的补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。8.2发生下列情况之一，本合同可解除：(1)经双方协商一致，同意解除本合同。(2)乙方未按约定支付合同款项，甲方有权解除合同，并要求乙方承担违约责任。(3)乙方不配合治疗或违反医嘱，严重影响治疗效果，甲方有权解除合同。(4)因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致合同无法继续履行的，本合同自动解除，双方互不承担违约责任，已产生的费用按实际履行情况结算。8.3合同解除后，甲方已收取的费用，根据乙方实际接受服务的比例予以退还；给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，双方同意提交________________________（例如：甲方所在地有管辖权的人民法院）通过诉讼方式解决。或协商不成的，双方同意提交________________________（例如：某指定名称的仲裁委员会）按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第十条保密条款10.1甲乙双方对于在本合同签订及履行过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于技术信息、经营信息、客户资料等）以及乙方的个人隐私信息（包括但不限于健康信息、联系方式等），无论合同是否有效、是否履行，均负有保密义务。10.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。泄密方应承担由此给对方造成的全部损失。第十一条法律适用与合同生效11.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。11.2本合同自双方签字或盖章之日起生效。第十二条其他条款12.1本合同一式______份，甲方执______份，乙方执______份，具有同等法律效力。12.2本合同未尽事