尖锐湿疣合并感染个案护理

尖锐湿疣合并感染个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，35岁，已婚，公司职员，育有1子，家庭关系和睦。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往体健，无慢性病史及传染病史。于2025年3月10日因“外阴瘙痒伴赘生物1月余，加重伴疼痛、渗液3天”就诊于我院皮肤性病科，门诊以“尖锐湿疣待查、外阴感染”收入院。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现外阴瘙痒，夜间加重，起初未重视，自行外用“洁尔阴洗液”清洗后症状无缓解。2周前发现外阴左侧大阴唇处出现1个米粒大小的淡红色丘疹，逐渐增大至黄豆大小，呈菜花状，无疼痛、渗液。3天前患者因瘙痒搔抓后，丘疹破溃，出现少量渗液，伴明显疼痛（自述疼痛程度为“走路时摩擦痛，坐下时压痛”），且周围新增2个绿豆大小的赘生物，同时出现发热，自测体温最高38.5℃，无寒战、头痛，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常分泌物。为进一步诊治就诊，门诊查体后以“尖锐湿疣合并感染”收入院。（三）既往史与个人史患者既往无手术史、输血史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认家族性遗传病史。患者与配偶结婚8年，配偶体健，近3个月患者因工作出差，曾于2025年1月有1次无保护性生活史（自述与陌生人发生，后无联系），配偶无类似症状，否认近期婚外性生活史。患者日常卫生习惯良好，每日清洗外阴，勤换内裤，无不洁卫生用品使用史。（四）体格检查全身检查：体温38.3℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg。神志清楚，精神尚可，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（外阴、阴道、宫颈）：外阴发育正常，左侧大阴唇可见1个直径约1.2cm的菜花状赘生物，表面破溃，有少量淡黄色渗液，触之易出血，周围皮肤红肿（红肿范围约2cm×1.5cm），压痛明显（按压时患者自述疼痛评分6分，采用数字评分法NRS）；赘生物旁可见2个直径约0.5cm的淡红色丘疹，表面光滑，无破溃；右侧大阴唇及阴蒂无异常。阴道黏膜光滑，分泌物量少，呈白色糊状，无异味；宫颈光滑，无充血、糜烂，宫体后位，大小正常，无压痛；双侧附件区未触及包块，无压痛。（五）辅助检查血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例20%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2025年3月10日，门诊）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），尿比重1.020（正常参考值1.015-1.025），pH值6.5（正常参考值5.5-7.5）。HPV检测（2025年3月10日，门诊）：高危型HPV16型（+）、HPV18型（+），低危型HPV6型（+），其余亚型（-）。外阴赘生物病理检查（2025年3月11日，入院后）：镜下可见鳞状上皮增生，呈乳头状突起，上皮细胞胞质丰富，核大、深染，可见挖空细胞（符合尖锐湿疣病理改变）；部分区域可见中性粒细胞浸润（提示合并感染）。外阴渗液培养+药敏试验（2025年3月11日，入院后）：培养结果为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠、莫匹罗星敏感，对青霉素耐药。肝肾功能（2025年3月11日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐65μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围。梅毒血清学试验（TPPA、RPR）、艾滋病抗体（HIV-Ab）（2025年3月11日，入院后）：均为阴性。（六）诊断结果原发性尖锐湿疣（外阴，HPV16、18、6型感染）；外阴皮肤软组织感染（金黄色葡萄球菌）；发热（感染所致）。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损相关因素：尖锐湿疣疣体破溃、搔抓导致皮肤破损；合并细菌感染加重皮肤黏膜损伤。临床表现依据：患者左侧大阴唇菜花状赘生物破溃，有渗液，周围皮肤红肿，触之易出血；病理检查提示鳞状上皮损伤伴中性粒细胞浸润。（二）急性疼痛相关因素：疣体破溃后创面刺激；感染导致局部炎症反应，神经末梢受刺激。临床表现依据：患者自述外阴疼痛，NRS评分6分，走路摩擦及坐下按压时疼痛加重；外阴局部红肿、压痛明显。（三）体温过高相关因素：金黄色葡萄球菌感染引起全身炎症反应。临床表现依据：患者入院时体温38.3℃，门诊自测最高38.5℃；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。（四）焦虑相关因素：对尖锐湿疣疾病性质（传染性、复发率）不了解，担心疾病影响生育及夫妻关系；对治疗效果及预后不确定。临床表现依据：患者入院后频繁询问“这个病会不会传染给家人”“能不能治好”“会不会影响以后要二胎”，夜间入睡困难，自述“心里总想着病情，静不下来”；焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常＜50分，提示轻度焦虑）。（五）知识缺乏相关因素：患者无尖锐湿疣相关疾病知识，未接受过相关健康宣教；对疾病传播途径、治疗方法、护理要点及复查要求不了解。临床表现依据：患者自述“不知道这个病是怎么得的”“之前以为是普通炎症，自己用药清洗”；对医嘱用药（如咪喹莫特乳膏）的使用方法、注意事项不清楚；未意识到配偶需同时检查。（六）潜在并发症：感染扩散、创面愈合不良相关因素：局部感染未有效控制，细菌入血可能引发全身感染；疣体反复破溃、患者依从性差（如搔抓、不按时用药）可能导致创面愈合延迟。风险依据：患者目前存在局部感染，白细胞计数升高；创面有渗液，若护理不当易加重感染；患者初期存在自行用药史，可能影响后续治疗依从性。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）皮肤黏膜：患者外阴创面渗液量减少至每日＜5ml，周围皮肤红肿范围缩小至1cm×1cm以内，无新发出血；疼痛管理：NRS疼痛评分降至≤3分，患者可正常行走、坐下，无明显疼痛不适；体温控制：体温恢复至36.5-37.2℃，血常规复查白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围；心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至＜50分，能主动与护士沟通病情，夜间入睡时间延长至≥6小时；知识掌握：患者能准确复述尖锐湿疣的主要传播途径（性传播、间接接触传播），了解当前用药（头孢呋辛钠、莫匹罗星软膏）的作用及用法。（二）中期目标（入院4-7天）皮肤黏膜：外阴破溃创面开始结痂，渗液消失，红肿完全消退；新增的2个绿豆大小丘疹无增大、破溃；疼痛管理：NRS疼痛评分降至0分，患者日常活动（如走路、坐下）无疼痛；感染控制：外阴渗液培养复查无细菌生长，无发热；知识掌握：患者能准确掌握咪喹莫特乳膏的使用方法（涂抹频率、保留时间、清洗时机）及注意事项，了解配偶需进行HPV检测；并发症预防：无感染扩散（如发热、局部红肿加重）及创面愈合不良（如创面延迟结痂）情况。（三）长期目标（入院8-14天，出院时及出院1个月内）皮肤黏膜：外阴破溃创面完全愈合，结痂脱落，无瘢痕形成；原有菜花状赘生物经治疗后明显缩小（直径＜0.3cm）或脱落，无新发病灶；疾病恢复：出院时HPV检测提示低危型HPV6型载量下降，高危型HPV16、18型载量无明显升高；自我护理：患者能独立完成外阴清洁、用药护理，掌握预防疾病复发的方法（如避免不洁性生活、增强免疫力）；心理状态：患者情绪稳定，SAS评分维持在正常范围，无焦虑、担忧情绪，能正确面对疾病，积极配合复查；随访依从性：出院1个月内按时复查（共2次，分别为出院后1周、1个月），无漏检，能及时反馈病情变化。四、护理过程与干预措施（一）皮肤黏膜护理创面清洁：每日用0.9%氯化钠注射液棉球轻柔擦拭外阴创面2次（早晚各1次），擦拭时动作避免摩擦疣体及破溃处，从创面中心向外周擦拭，防止感染扩散；擦拭后用无菌纱布轻轻吸干创面水分，避免用力按压。若创面渗液较多（如入院第1天渗液量约10ml），可增加清洁次数至每日3次，每次清洁后更换无菌医用垫，保持外阴干燥。局部用药护理：①抗感染用药：遵医嘱取莫匹罗星软膏0.5g，用无菌棉签均匀涂抹于创面及周围2cm皮肤（红肿区域），每日3次，涂抹后指导患者取平卧位30分钟，避免药物因体位变化脱落，影响药效；②抗病毒用药：入院第4天，待创面渗液减少、红肿消退后，遵医嘱给予5%咪喹莫特乳膏外涂，每周3次（周一、三、五晚上），涂抹前指导患者清洗双手及外阴，取药膏0.2g均匀涂抹于疣体表面，轻轻按摩1分钟促进吸收，保留6-10小时后用温水清洗外阴；涂抹后观察局部反应，若出现轻微红肿、瘙痒，告知患者为药物正常刺激反应，无需停药；若出现明显水疱、破溃，立即停止用药并报告医生。避免皮肤损伤：指导患者穿宽松、透气的纯棉内裤，每日更换1次，内裤清洗后用开水烫洗（水温＞80℃），阳光下暴晒6小时以上，避免化纤内裤摩擦外阴皮肤；告知患者避免搔抓外阴，若瘙痒明显，可遵医嘱用炉甘石洗剂外涂（每日2次），禁止自行使用刺激性洗液（如肥皂、洁尔阴洗液）清洗。（二）感染控制与体温管理抗生素使用护理：遵医嘱给予注射用头孢呋辛钠1.5g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日2次，滴注时间控制在30-40分钟，避免滴注过快引起不良反应（如头晕、恶心）；用药前严格执行皮试，皮试阴性后再给药；用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，每日询问患者有无恶心、呕吐等胃肠道不适，本例患者用药期间无不良反应。体温监测与干预：入院前3天，每4小时测量1次体温（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00），记录体温变化；若体温＞38.0℃，给予物理降温（如前额贴退热贴、温水擦浴，擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免擦浴外阴创面）；若体温＞38.5℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每日不超过2次），用药后30分钟复测体温，观察降温效果。入院第1天患者体温38.3℃，给予温水擦浴后1小时体温降至37.8℃；入院第2天体温37.5℃，无需药物降温；入院第3天体温恢复至37.0℃，改为每日测量2次体温（8:00、20:00）。感染指标监测：入院第3天复查血常规，结果显示白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均恢复正常；入院第7天复查外阴渗液培养，结果为无细菌生长，提示感染得到有效控制，遵医嘱停用头孢呋辛钠静脉滴注，改为口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，连服3天，巩固抗感染效果。（三）疼痛管理疼痛评估：每日早晚各1次采用NRS评分法评估患者疼痛程度，记录评分变化；若患者出现疼痛加重（如评分升高＞2分），及时评估疼痛诱因（如创面摩擦、感染加重），并报告医生。非药物干预：①体位指导：指导患者取平卧位或侧卧位，避免患侧卧位（左侧卧位），减少疣体及创面受压；坐立时使用柔软的气垫圈，减轻外阴部位压力，缓解疼痛；②环境调整：保持病室安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激引起的疼痛不适；③分散注意力：鼓励患者听轻音乐、看电影、与家人视频聊天等，分散对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。药物干预：入院第1-2天，患者NRS评分6-4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，每日3次，用药后30分钟评估疼痛，评分降至3-2分；入院第3天，患者疼痛明显缓解，NRS评分2分，停用口服止痛药，仅通过非药物干预维持疼痛控制。（四）心理护理情绪沟通：入院当天与患者进行1次30分钟的一对一沟通，耐心倾听患者的担忧（如疾病传染、夫妻关系、预后），避免打断患者表达；对患者的焦虑情绪表示理解，告知“尖锐湿疣是可治疗的疾病，通过规范治疗和护理，大部分患者可达到临床治愈，且目前配偶检查无异常，只要做好防护，可避免传染”，缓解患者顾虑。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解尖锐湿疣的病因（HPV感染）、传播途径（主要为性传播，间接接触传播概率低）、治疗方法（局部用药、物理治疗等）及预后（规范治疗后复发率约10%-30%，定期复查可及时发现复发并处理），避免使用专业术语堆砌，必要时结合图片（如HPV病毒示意图、疣体治疗前后对比图）进行讲解，帮助患者理解。家庭支持引导：与患者配偶沟通，告知其“患者目前需要家人支持，配偶的理解和陪伴对患者情绪恢复很重要”，鼓励配偶多陪伴患者，参与护理过程（如协助患者更换医用垫、提醒用药时间）；同时指导配偶进行HPV检测（结果为阴性），告知配偶“虽然目前无感染，但需注意性生活防护（如使用安全套），避免交叉感染”，增强患者对夫妻关系的信心。睡眠改善：评估患者睡眠情况，入院前2天患者夜间入睡困难（入睡时间＞1小时，睡眠时间＜5小时），指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免睡前使用手机、电脑等电子产品；必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服（仅入院第1-2天使用），用药后患者入睡时间缩短至30分钟内，睡眠时间延长至6-7小时；入院第3天后，患者情绪缓解，无需药物辅助即可正常睡眠。（五）健康指导用药指导：制作图文并茂的用药指导卡，标注每种药物的名称、用法（如头孢呋辛酯片：0.25g，每日2次，饭后口服）、注意事项（如咪喹莫特乳膏：避免涂抹于正常皮肤，月经期暂停使用）及不良反应（如头孢类药物可能引起胃肠道不适，出现时及时告知护士），发放给患者并逐一讲解，确保患者能准确复述；每日早晚提醒患者用药，检查用药记录，避免漏服、错服。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50g）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，每日200g）、水果（如苹果、橙子，每日1个），增强机体免疫力，促进创面愈合；避免食用辛辣刺激性食物（如辣椒、花椒、生姜）、油腻食物（如油炸食品）及海鲜（如虾、蟹），防止加重局部炎症反应或引起过敏。生活习惯指导：告知患者出院后保持规律作息，避免熬夜（每日睡眠时间≥7小时），适当进行运动（如散步、瑜伽，每周3-4次，每次30分钟），增强体质；注意个人卫生，每日用温水清洗外阴，避免盆浴，选择淋浴；性生活方面，治疗期间（出院后1个月内）禁止性生活，1个月后复查若HPV载量下降、无新发病灶，可恢复性生活，但需全程使用安全套（至少持续6个月），避免再次感染或交叉感染。随访指导：告知患者出院后随访计划（出院后1周复查HPV、外阴检查；出院后1个月复查HPV、病理检查；出院后3个月、6个月再次复查），将复查时间、地点、项目记录在随访卡上，发放给患者；同时添加患者微信，每周发送1次随访提醒，出院后1周、1个月主动电话随访，询问患者病情变化（如有无新赘生物、瘙痒、疼痛），督促患者按时复查。（六）病情观察与并发症预防病情监测：每日观察患者外阴创面情况（渗液量、颜色、气味，红肿范围，结痂情况）、疣体变化（大小、数量、有无新发病灶），记录观察结果；每日询问患者有无发热、寒战、头痛（提示感染扩散），有无尿频、尿急、尿痛（提示尿道感染），有无阴道异常分泌物（提示阴道感染）；每周复查1次HPV载量，观察病毒清除情况。本例患者入院第7天观察到创面开始结痂，渗液消失；入院第10天原有菜花状赘生物直径缩小至0.5cm；入院第14天创面完全愈合，赘生物直径缩小至0.3cm，无新发病灶。并发症预防：①感染扩散预防：严格执行无菌操作（如创面清洁、用药时戴无菌手套），避免交叉感染；若患者出现发热（体温＞38.0℃）、局部红肿加重、渗液增多且有异味，及时报告医生，完善血培养、盆腔超声等检查，排除全身感染或盆腔感染；②创面愈合不良预防：指导患者避免搔抓创面，保持创面干燥，遵医嘱按时用药；若创面超过10天仍未结痂，或结痂后超过7天未脱落，及时报告医生，评估是否存在营养不良、血糖异常等影响愈合的因素，必要时给予营养支持（如补充维生素C、锌剂）或调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过14天的护理干预，患者达到以下护理效果：①皮肤黏膜：外阴破溃创面完全愈合，结痂脱落，无瘢痕；原有菜花状赘生物直径从1.2cm缩小至0.3cm，新增2个丘疹无增大、破溃；②感染控制：体温持续稳定在36.8-37.1℃，血常规、渗液培养复查均正常，无感染迹象；③疼痛管理：NRS疼痛评分从6分降至0分，日常活动无疼痛；④心理状态：SAS评分从58分降至35分，情绪稳定，无焦虑、担忧，能主动配合治疗和护理；⑤知识掌握：能准确复述疾病传播途径、用药方法、随访计划，了解自我护理要点；⑥随访依从性：出院后1周、1个月均按时复查，无漏检，复查结果显示HPV6型载量下降，HPV16、18型载量无升高，无新发病灶。（二）护理过程中的优点个体化护理：根据患者病情（如创面渗液量、疼痛评分）调整护理措施，如入院初期渗液较多时增加创面清洁次数，疼痛明显时联合药物与非药物干预，体现了个体化护理理念，提高了护理效果。多维度干预：从皮肤护理、感染控制、疼痛管理、心理护理、健康指导、并发症预防六个维度展开护理，覆盖患者生理、心理、社会需求，护理内容全面，符合整体护理要求。健康指导具体化：采用图文并茂的指导卡、微信提醒、电话随访等方式，将抽象的健康知识转化为具体可操作的内容（如用药时间、复查计划），提高了患者的理解度和依从性。（三）护理过程中存在的不足用药指导细节不足：入院初期指导患者使用咪喹莫特乳膏时，仅告知“保留6-10小时后清洗”，未详细说明“若涂抹后出现轻微瘙痒，可通过分散注意力缓解，无需立即清洗”，导致患