肩峰下滑囊炎慢性个案护理报告

肩峰下滑囊炎慢性个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，中学语文教师，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m²，已婚，育有1子。因“右肩疼痛伴活动受限6个月，加重1周”于2025年X月X日入院。患者日常工作需每日站立板书4-5小时，习惯用右手书写，无吸烟、饮酒史，否认长期剧烈运动史，家族中无类似疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，需频繁翻身调整体位，抬臂书写板书或提重物时疼痛明显加重，外贴“麝香壮骨膏”后疼痛可暂时缓解（VAS评分从5分降至4分），未前往医院规范诊治。1周前因连续3天加班备课，每日板书时长增至6小时，右肩疼痛显著加重，VAS评分升至7分，夜间因疼痛醒2-3次，总睡眠时间仅4小时，无法独立完成梳头发、扣后背纽扣等日常动作，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“慢性肩峰下滑囊炎”收入院。（三）既往史与个人史既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史（包括抗生素、非甾体类抗炎药等）。个人史方面，患者长期保持低头板书姿势，课间休息时多久坐，缺乏肩部放松运动；冬季授课时教室空调直吹右肩，未采取保暖措施。（四）身体评估一般生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，呈痛苦面容。专科评估：视诊：右肩部无红肿、畸形，肩峰下区域无明显隆起，对比左肩，右肩三角肌无明显肌肉萎缩（周径测量：右肩32cm，左肩33cm）。触诊：肩峰外侧缘下方2cm处（肩峰下滑囊体表投影区）压痛明显，按压时疼痛放射至三角肌止点；右肩肌肉紧张，三角肌、冈上肌可触及轻微痉挛。活动度测量（量角器精准测量）：右肩前屈120°（左肩170°），后伸30°（左肩50°），外展90°（左肩160°），内旋45°（左肩70°），外旋30°（左肩60°），主动活动因疼痛受限明显，被动活动时疼痛加剧。特殊体征：Neer征阳性（被动抬高右肩至150°时，患者主诉肩峰下剧烈疼痛）；Hawkins征阳性（内旋位被动抬高右肩至90°时，疼痛明显加重）；Mills征阴性（排除网球肘）。肌力分级：右肩三角肌肌力3级（能抗重力完成全范围活动，但无法对抗轻微阻力），左肩三角肌肌力5级（能抗最大阻力完成全范围活动）。（五）辅助检查右肩关节X线正位片（编号：XXX）：提示右肩肱骨头骨质疏松，骨密度检测T值-1.8（正常参考值T≥-1.0，骨量减少范围：-2.5<T<-1.0）；肩峰形态为Ⅱ型（肩峰呈弧形，易与冈上肌肌腱发生撞击）；肩锁关节无明显骨质增生，肩关节间隙正常。右肩关节超声检查（编号：XXX）：肩峰下滑囊明显增厚，厚度5mm（正常参考值2-3mm），囊内可见液性暗区，最大深度3mm；三角肌下滑囊未见明显积液；冈上肌肌腱连续性完整，未见撕裂征象，但肌腱回声稍增强（提示轻度变性）；肱二头肌长头腱位置正常，无脱位或撕裂。右肩关节MRI平扫（编号：XXX）：肩峰下滑囊内可见长T2高信号影（提示囊内积液），滑囊壁增厚；冈上肌肌腱近止点处可见散在长T2信号影（提示部分纤维变性）；肩关节腔无明显积液，肱骨头无缺血性坏死征象。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与肩峰下滑囊炎症反应、肩峰下软组织撞击、肌肉痉挛有关诊断依据：1.患者右肩疼痛持续6个月，近1周加重，VAS评分7分；2.肩峰下区域压痛明显，Neer征、Hawkins征阳性；3.夜间因疼痛频繁醒，睡眠质量差；4.MRI提示肩峰下滑囊积液、炎症改变，超声显示滑囊增厚。（二）躯体活动障碍：与疼痛限制肩关节活动、三角肌肌力减弱、软组织粘连有关诊断依据：1.患者无法独立完成梳头发、扣后背纽扣等日常动作，板书工作受限；2.右肩关节活动度显著下降（前屈120°、外展90°），低于正常范围；3.右三角肌肌力3级，肌力减退；4.超声提示肩峰下滑囊增厚，存在软组织粘连风险。（三）知识缺乏：与缺乏肩峰下滑囊炎疾病知识、康复训练方法及自我护理技巧有关诊断依据：1.患者多次询问“肩膀疼为什么总不好”“平时需要注意哪些动作”；2.患病6个月仅通过外贴膏药缓解疼痛，未进行规范康复训练；3.因长期持续板书加重病情，缺乏疾病诱因（如过度劳损、受凉）的认知。（四）焦虑：与病程迁延（6个月）、疼痛反复发作、担心影响教学工作有关诊断依据：1.患者入院时情绪紧张，反复询问“能不能治好”“以后还能正常上课吗”；2.焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑）；3.对治疗效果缺乏信心，康复训练初期存在抵触情绪。（五）睡眠形态紊乱：与夜间肩痛加剧、疼痛导致翻身困难有关诊断依据：1.患者主诉近1周夜间因疼痛醒2-3次，总睡眠时间约4小时（正常成人6-8小时）；2.白天精神萎靡，注意力不集中；3.睡眠质量评分量表（PSQI）评分12分（PSQI总分≥8分为睡眠质量差）。三、护理计划与目标根据患者护理问题，结合临床治疗方案，制定短期（入院1-7天）与长期（入院8-28天）护理目标，确保护理措施针对性、可量化。（一）短期护理目标（入院1-7天）慢性疼痛：右肩VAS评分降至5分以下，夜间痛醒次数减少至1次以内，疼痛对日常活动的影响减轻。躯体活动障碍：右肩前屈达140°、外展达100°，能独立完成梳头发、穿衣等基础日常动作。知识缺乏：患者能准确说出3项疾病诱因（如长时间抬臂、受凉、过度劳损），掌握口服药物（塞来昔布）的服用时间、剂量及不良反应观察要点。焦虑：SAS评分降至50分以下，患者能主动向护士表达治疗信心，康复训练配合度提升至80%以上。睡眠形态紊乱：夜间睡眠时间延长至6小时以上，PSQI评分降至8分以下，白天精神状态改善。（二）长期护理目标（入院8-28天）慢性疼痛：右肩VAS评分降至3分以下，无夜间疼痛，疼痛不影响日常活动及工作。躯体活动障碍：右肩关节活动度恢复至正常范围（前屈≥160°、外展≥150°），三角肌肌力恢复至4级；能独立完成板书（每日4小时）、提5kg重物等工作及生活相关动作。知识缺乏：患者能独立完成全套康复训练动作（如爬墙运动、哑铃外展训练），掌握自我监测病情（如疼痛评分、活动度变化）及预防复发的方法（如肩部保暖、工作间歇放松）。焦虑：SAS评分降至40分以下（无焦虑状态），情绪稳定，对疾病预后及工作能力恢复无担忧。睡眠形态紊乱：夜间睡眠时间稳定在7小时左右，PSQI评分降至5分以下，睡眠质量良好，白天精力充沛。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预物理治疗干预超声波治疗：采用低频超声波治疗仪（型号：XXX），频率1MHz，强度1.2W/cm²，作用于肩峰下滑囊区，每次15分钟，每日1次（上午9:00），每周5次。治疗前检查皮肤完整性（无破损、湿疹），治疗中每5分钟询问患者感受，避免出现灼热感；入院第5天患者反馈治疗后皮肤轻微发红，调整强度至1.0W/cm²，后续未再出现不适。经皮神经电刺激（TENS）：电极片贴于肩峰下及三角肌止点，频率50Hz，强度以患者感觉酸胀无疼痛为宜，每次20分钟，每日2次（上午治疗后1小时、睡前1小时），缓解肌肉痉挛；睡前治疗可辅助改善夜间疼痛。冷热敷交替：入院1-3天（急性期）每日晨间用冰袋（外包毛巾，避免冻伤）冷敷肩峰下区，每次15分钟，减轻炎症水肿；入院4天起（亚急性期）每日晚间用热水袋（温度50-55℃）热敷，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉僵硬。药物护理干预遵医嘱口服塞来昔布胶囊（规格200mg/粒），200mg/次，每日1次，餐后服用（减少胃肠道刺激）；告知患者药物作用为抗炎镇痛，可能不良反应包括胃痛、头晕，若出现不适及时告知。入院第3天患者主诉轻微胃痛，遵医嘱调整为与铝碳酸镁咀嚼片（0.5g/片）同服，0.5g/次，每日3次（餐后1小时），3天后胃痛症状缓解，未再出现药物不良反应。体位护理指导患者卧床时避免右侧卧位，选择仰卧位或左侧卧位；仰卧时在右肩下方垫薄软枕（厚度3-5cm），维持肩关节中立位，避免肩峰下受压；坐位时保持上半身直立，避免含胸驼背（减少肩峰下撞击风险），授课时可使用可调节高度的讲台，减少抬臂幅度。（二）躯体活动障碍护理干预分阶段康复训练指导（结合患者疼痛评分调整强度）急性期（入院1-3天，VAS5-7分）：以被动活动为主，预防软组织粘连。指导家属协助进行“钟摆运动”：患者站立，身体前倾30°，右手自然下垂，以肩为中心顺时针、逆时针各画圈10次，圈径初始20cm，逐渐增至30cm，每日3次，每次10分钟；训练后评估疼痛变化，若VAS评分升高则减小圈径。亚急性期（入院4-7天，VAS3-5分）：过渡至主动辅助活动，增强肌肉力量。①“爬墙运动”：患者面对墙壁站立（双脚距墙30cm），右手掌心贴墙，手指沿墙缓慢向上爬行，至疼痛耐受最大限度时停留5秒，再缓慢下行，每次15分钟，每日2次；入院4天最高爬行高度120cm，入院7天增至140cm，记录进度以增强患者信心。②“毛巾拉伸运动”：患者坐位，双手背后握毛巾两端，左手向上拉毛巾带动右手伸展，至右肩后伸有牵拉感时停留5秒，每次10组，每日2次，改善后伸活动度。慢性期（入院8-28天，VAS＜3分）：以主动运动及抗阻训练为主，恢复肌力及活动度。①“肩关节外展训练”：患者坐位，右手持1kg哑铃（入院14天增至2kg），缓慢外展肩关节至150°，停留3秒后缓慢放下，每组12次，每日2次；②“三角肌等长收缩训练”：患者坐位，右肩外展30°，右手用力向外侧推（不产生动作），感受三角肌收缩，每次持续5秒，每组15次，每日3次；③“工作模拟训练”：模拟板书动作，患者站立于黑板前（高度1.2-1.5m），用粉笔缓慢书写短句，每次10分钟，每日1次，入院14天增至20分钟，入院21天增至30分钟，确保出院后能适应教学工作。肌力与活动度监测每周1、4用肌力分级法评估三角肌肌力：入院7天为3+级，入院14天为4-级，入院21天为4级；每日测量右肩前屈、外展活动度，记录于康复训练记录表，若活动度无改善，及时联系康复师调整训练方案（如增加辅助训练工具）。（三）知识缺乏护理干预疾病知识宣教入院第1天采用“一对一讲解+图文手册”形式，讲解肩峰下滑囊炎的病因（肩峰撞击、过度劳损、受凉）、病理改变（滑囊炎症、积液）及治疗流程（物理治疗+药物+康复训练）；手册包含肩峰解剖图、炎症示意图，重点标注“避免长时间抬臂超过90°”“避免提重物超过3kg”“冬季注意肩部保暖”等禁忌事项，确保患者能复述核心内容。康复训练指导护士示范康复动作（如爬墙运动的正确姿势、哑铃外展的发力点），让患者回示教，纠正错误动作（如爬墙时含胸、哑铃训练时耸肩）；制作康复训练视频（时长5分钟，含各阶段动作要领），拷贝至患者手机，方便家庭训练。每日晨间提问1-2个训练相关问题（如“钟摆运动的圈径如何根据疼痛调整”“爬墙运动后需要注意什么”），强化记忆；入院7天患者能独立完成所有亚急性期训练动作，准确回答问题。自我护理指导告知患者肩部保暖的重要性，冬季授课时穿带肩垫的外套，避免空调直吹（教室空调温度不低于26℃）；工作间歇（每板书1小时）进行“肩部放松运动”（如缓慢耸肩、绕肩，每次5分钟）。指导患者观察病情变化：若出现疼痛加重（VAS＞5分）、活动度突然下降，及时就诊；饮食建议摄入富含钙及蛋白质的食物（如每日饮牛奶500ml、吃鸡蛋1个），促进软组织修复。（四）焦虑情绪护理干预心理沟通每日下午与患者沟通15-20分钟，倾听其对疾病、工作的担忧（如“担心康复后无法正常板书，影响学生上课”）；用客观数据告知康复进展（如“你今天外展已经能到100°，比入院时进步了10°，再坚持2周就能基本恢复”），增强治疗信心。放松疗法指导患者进行深呼吸放松训练：取坐位，双手放于膝上，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次（上午治疗后、睡前）；入院第5天起联合渐进式肌肉放松训练，从手部开始，依次收缩、放松肩、颈、躯干肌肉，每次15分钟，每日1次，缓解紧张情绪。家庭支持与患者家属沟通，鼓励家属参与康复训练协助（如钟摆运动辅助、监督家庭训练），给予情感支持；入院第7天家属反馈“患者回家后愿意主动进行爬墙训练，不再抱怨疼痛”，焦虑情绪明显缓解。（五）睡眠形态紊乱护理干预睡眠环境调整保持病室安静（夜间噪音≤30分贝），光线柔和（夜间仅开地灯），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；患者对声音敏感，夜间关闭病房门，避免走廊噪音干扰。睡前护理睡前1小时关闭电子设备（避免蓝光影响睡眠），协助患者进行肩峰下区热敷及深呼吸放松训练；指导患者采用仰卧位，右肩垫薄枕，若夜间疼痛醒，可缓慢进行5分钟钟摆运动缓解疼痛后再入睡。药物辅助（短期使用）入院1-3天患者夜间痛醒频繁，遵医嘱睡前口服唑吡坦片（5mg/片），5mg/次，仅使用3天（避免药物依赖）；3天后患者睡眠改善（夜间醒1次），停用药物，后续通过物理治疗、放松训练维持睡眠质量。（六）病情动态观察每日评估：晨间测量生命体征，评估右肩VAS评分、肩关节活动度（前屈、外展）、睡眠时长及质量；午后评估康复训练完成情况及药物不良反应；晚间用SAS简表（2题）评估焦虑情绪，记录于护理记录单。每周评估：每周1、4进行全面评估，包括三角肌肌力、PSQI评分、SAS评分；入院14天复查肩关节超声，提示肩峰下滑囊厚度降至3mm，积液深度1mm，炎症明显改善。异常情况处理：若VAS评分＞5分，暂停当前康复训练，调整物理治疗强度（如降低超声波强度）；若出现皮肤过敏（如贴电极片处发红），更换电极片位置并涂抹炉甘石洗剂。（七）出院指导与延续护理家庭康复计划：制定出院后4周康复训练表，明确每日训练内容（如爬墙运动20分钟、哑铃外展训练2组）、频率及注意事项；告知患者出院后1个月内每日板书时间不超过2小时，中间休息10分钟，避免过度劳累。复查安排：出院后2周门诊复查（肩关节超声、活动度评估），4周后再次复查；若出现疼痛加重（VAS＞5分）、活动受限加剧，及时就诊。延续护理：建立微信沟通群（患者、家属、责任护士、康复师），每周1、3、5发送康复提醒（如“今日训练重点：哑铃外展训练，注意发力均匀”）；患者可随时在群内咨询问题，护士24小时内回复；出院后1周、2周进行电话随访，评估训练情况及病情变化，入院28天患者电话反馈“已能正常上课，板书4小时无明显疼痛”。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院28天出院时，各项指标均达到长期护理目标：1.慢性疼痛：右肩VAS评分2分，无夜间疼痛；2.躯体活动障碍：右肩前屈165°、外展155°，三角肌肌力4级，能独立完成板书、提5kg重物等动作；3.知识缺乏：能独立完成全套康复训练，准确说出疾病诱因及预防措施；4.焦虑：SAS评分38分，情绪稳定，对工作无担忧；5.睡眠形态紊乱：夜间睡眠时间7小时，PSQI评分4分，睡眠质量良好；复查肩关节超声提示肩峰下滑囊厚度3mm，无明显积液，冈上肌变性改善。（二）护理问题反思康复训练依从性问题：入院初期（1-3天）