肩关节脱位（前脱位）个案护理

肩关节脱位（前脱位）个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，籍贯山东省济南市，现居于济南市历城区，职业为建筑工人。患者于2024年5月12日10:00因“左侧肩部外伤后疼痛、活动受限4小时”急诊入院，入院时意识清楚，精神状态欠佳，表情痛苦，能准确回答问题，沟通能力正常。既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（二）主诉左侧肩部外伤后疼痛剧烈，伴肩部活动完全受限4小时，活动时疼痛加剧，休息后疼痛无明显缓解。（三）现病史患者于2024年5月12日6:00在建筑工地作业时，不慎从1.5米高脚手架上坠落，坠落时左手先撑地，瞬间感觉左侧肩部“咯噔”一声，随即出现左侧肩部剧烈疼痛，疼痛呈刺痛样，无法忍受，左侧肩部不敢活动，即使轻微移动上肢也会诱发剧烈疼痛。受伤后患者由工友协助坐下休息，自行尝试缓慢活动肩部，发现肩部无法前屈、后伸及外展，且肩部外观明显异常，遂由工友拨打120急救电话，于9:30送至我院急诊。急诊医生初步查体后，行左侧肩关节X线检查，提示“左侧肩关节前脱位（喙突下型）”，为进一步治疗，以“左侧肩关节前脱位”收入我科。患者自受伤以来，未进食、饮水，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，小便正常，未排便。（四）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史（除本次外伤外），否认输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，被动体位（左侧上肢不敢活动，由右侧手托扶左侧肘部），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动正常。右侧肢体活动自如，无疼痛、肿胀。专科评估（左侧肩关节）：（1）外观：左侧肩部明显畸形，呈“方肩”畸形，肩峰下空虚，可在喙突下触及移位的肱骨头，左侧肩部较右侧肩部稍肿胀，皮肤无破损、瘀斑，皮温正常（与对侧相比无明显差异）。（2）疼痛：患者主诉左侧肩部疼痛剧烈，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛评分，得分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），按压肩峰下、喙突下及肩关节前外侧时，疼痛明显加剧，疼痛刺激时患者出现皱眉、肢体退缩等痛苦表现。（3）活动度：左侧肩关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈，活动范围明显缩小。具体活动度测量：前屈0°（正常范围0°-180°），后伸0°（正常范围0°-60°），外展0°（正常范围0°-180°），内收30°（正常范围0°-45°），内旋10°（正常范围0°-90°），外旋0°（正常范围0°-90°）。（4）感觉与血运：左侧上臂、前臂及手部皮肤感觉正常（与对侧对比，触觉、痛觉无明显差异），左侧桡动脉搏动可触及，搏动频率与心率一致（82次/分），搏动强度中等，左侧手指毛细血管充盈时间为2秒（正常＜3秒），左侧手部无麻木、发凉、苍白等神经血管损伤表现。（5）特殊体征：Dugas征阳性（患者将左侧肘部贴近胸壁时，左侧手掌无法触及右侧肩部；或将左侧手掌触及右侧肩部时，左侧肘部无法贴近胸壁），直尺试验阳性（用直尺测量，直尺一端能同时触及左侧肩峰和肱骨外上髁，正常情况下直尺无法同时触及两点）。（六）辅助检查左侧肩关节X线片（急诊，2024年5月12日9:40）：影像学表现为左侧肱骨头脱离肩关节盂，移位至喙突下方，肩关节盂空虚，未见明显骨折线，肱骨大结节未见撕脱性骨折，肱骨颈、肩峰、肩胛骨等骨质结构完整，关节间隙正常，软组织未见明显异常密度影。诊断结论：左侧肩关节前脱位（喙突下型）。血常规（入院时，2024年5月12日10:30）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常范围50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常范围4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常范围130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L），结果提示无明显感染及贫血表现。凝血功能（入院时，2024年5月12日10:30）：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间16秒（正常范围12-18秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常范围2-4g/L），结果正常，无凝血功能异常。肝肾功能（入院时，2024年5月12日10:30）：谷丙转氨酶28U/L（正常范围9-50U/L），谷草转氨酶25U/L（正常范围15-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），结果正常，肝肾功能无异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与左侧肩关节脱位导致关节周围软组织（肌肉、韧带、关节囊）损伤、肱骨头移位刺激周围神经有关。依据：患者主诉左侧肩部剧烈疼痛，VAS评分7分，表情痛苦，被动活动肩部时疼痛加剧，存在“方肩”畸形及压痛明显表现。（二）躯体活动障碍与左侧肩关节脱位后关节结构异常、疼痛导致肩部活动受限有关。依据：患者左侧肩关节主动活动完全受限，被动活动范围显著缩小，前屈、后伸、外展等活动度均远低于正常范围，需由右侧手托扶左侧肘部维持被动体位，日常生活（如穿衣、进食）需他人协助。（三）焦虑与担心左侧肩关节脱位治疗效果、复位后恢复情况及影响后续工作（建筑作业需肢体活动灵活）有关。依据：患者入院时精神紧张，反复询问医护人员“复位后能不能恢复正常活动”“会不会留下后遗症影响干活”，睡眠质量下降（入院当晚仅入睡3小时），焦虑自评量表（SAS）评分58分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑）。（四）知识缺乏与患者缺乏肩关节脱位的病因、治疗方法、复位后康复锻炼及自我护理相关知识有关。依据：患者受伤后自行尝试活动肩部，未采取正确制动措施；入院后询问“复位后能不能马上活动”“需要固定多久”“回家后该怎么锻炼”等问题，对康复过程中的注意事项无了解。（五）有皮肤完整性受损的风险与左侧肩关节脱位后需长期（约3-4周）制动，肩部及肘部受压部位皮肤长期受压迫、血液循环不畅有关。依据：患者需保持左侧上肢三角巾悬吊制动体位，肩部下方及肘部接触三角巾部位皮肤易受持续压迫，且患者为建筑工人，日常活动量大，皮肤耐受度可能因外伤后活动减少而降低。（六）有废用综合征的风险与左侧肩关节长期制动导致肩部周围肌肉（如三角肌、冈上肌、冈下肌）萎缩、关节僵硬、活动功能进一步减退有关。依据：肩关节脱位后需制动3-4周，制动期间肌肉缺乏主动收缩锻炼，易出现肌肉失用性萎缩；若康复锻炼不及时或方法不当，可能导致关节囊粘连，引发关节僵硬，影响后续活动功能恢复。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至出院前，约7-10天）疼痛管理：入院48小时内，患者左侧肩部疼痛VAS评分降至3分以下；出院前，疼痛完全缓解（VAS评分0分），无活动诱发疼痛。活动功能：肩关节复位后24小时内，协助患者完成左侧手指、腕关节主动活动；复位后7天内，患者左侧肘关节被动活动范围恢复至正常（0°-140°），肩关节被动前屈可达60°、后伸可达20°。心理状态：入院12小时内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；出院前，患者能主动表达对康复的信心，积极配合康复锻炼。知识掌握：入院24小时内，患者掌握肩关节脱位复位后基础护理知识（如体位要求、疼痛缓解方法）；出院前，患者及家属能准确复述康复锻炼计划（分阶段动作、频率）及复诊时间。皮肤保护：住院期间，患者左侧肩部、肘部受压部位皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮等情况。预防废用：复位后3天内，患者能独立完成手指、腕关节主动训练及肩部肌肉等长收缩训练；出院前，左侧肩部周围肌肉无明显萎缩（上臂周径与对侧差异＜1cm）。（二）长期护理目标（出院后1-3个月）活动功能：出院后1个月，患者左侧肩关节主动前屈可达120°、外展可达90°，能完成穿衣、洗漱等日常生活活动；出院后3个月，肩关节活动功能完全恢复正常（前屈180°、后伸60°、外展180°），可逐渐恢复轻体力工作（如建筑行业辅助性作业）。并发症预防：出院后3个月内，患者无肩关节再次脱位、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。自我管理：出院后，患者能坚持按计划完成康复锻炼，定期复诊（出院后1周、2周、4周、8周）；能准确识别异常情况（如疼痛加剧、活动受限加重），并知晓及时就医的方法。四、护理过程与干预措施（一）复位前护理（入院至复位完成，约1-2小时）疼痛护理：①体位护理：协助患者取半坐卧位，左侧肩部下方垫软枕（高度约5cm），避免肩部受压，减轻疼痛；指导患者用右侧手轻轻托扶左侧肘部，减少左侧上肢重量对肩关节的牵拉，避免疼痛加剧。②冷敷干预：使用医用冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤）冷敷左侧肩部疼痛部位，每次15-20分钟，间隔2-3小时，通过低温收缩局部血管，减少软组织出血、肿胀，缓解疼痛；冷敷期间密切观察皮肤情况，避免冻伤。③用药准备：遵医嘱准备布洛芬缓释胶囊（0.3g/粒），告知患者用药目的（缓解疼痛）、剂量及注意事项（饭后服用，避免胃肠道刺激），患者因疼痛剧烈，于入院后30分钟口服0.3g，用药后1小时评估疼痛，VAS评分降至5分。病情观察：①生命体征监测：每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录数据，确保生命体征平稳；患者入院后两次测量生命体征均正常，无休克前期表现。②神经血管功能监测：重点观察左侧手部感觉（触觉、痛觉）、皮肤温度、桡动脉搏动及毛细血管充盈时间，每15分钟评估一次；患者左侧手部感觉正常，皮肤温度与对侧一致，桡动脉搏动82次/分，毛细血管充盈时间2秒，未出现神经血管损伤迹象。③疼痛变化观察：每30分钟评估一次疼痛VAS评分，记录疼痛性质、部位及诱发因素，为后续治疗提供依据。心理护理：①沟通安抚：主动与患者沟通，用通俗语言解释肩关节前脱位的病因（外伤导致肱骨头移位）、治疗方法（手法复位，无需手术）及预后（多数患者复位后1-3个月可完全恢复），纠正患者“脱位会留下后遗症”的错误认知；倾听患者担忧，如“担心影响工作”，告知患者复位后规范康复可逐渐恢复工作，缓解其焦虑。②情绪疏导：指导患者通过深呼吸放松法缓解紧张（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒，重复5-10次），入院1小时后，患者情绪明显平静，SAS评分降至46分。术前准备：①检查配合：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，陪同患者前往放射科进行肩关节X线复查（确认脱位类型及有无隐匿性骨折），确保检查结果准确。②用物准备：准备肩关节复位所需物品，包括利多卡因注射液（2%，5ml）、无菌棉签、碘伏、棉垫、三角巾、绷带等，核对物品有效期及无菌状态，确保复位顺利进行。③患者准备：告知患者手法复位过程（取仰卧位，医生牵引上肢并旋转复位）、配合要点（放松肩部肌肉，避免抵抗）及可能出现的不适（短暂牵拉痛），缓解患者对复位的恐惧；复位前协助患者排空膀胱，避免复位过程中出现不适。（二）复位时配合护理（2024年5月12日11:00-11:15）体位协助：协助患者取仰卧位，在左侧肩部下方垫薄枕（高度约3cm），使肩部稍抬高，便于医生操作；固定患者躯干（用手轻按患者胸部），避免复位时身体移位影响操作。操作配合：医生采用Hippocrates法（足蹬法）复位，一手握住患者左侧腕部，另一手托住肘部，将患肢外展、外旋，同时用足跟顶住患者左侧腋窝，缓慢牵引上肢并内收、内旋。护理过程中，密切观察患者面色、表情及生命体征，询问患者感受；当听到“咯噔”声（肱骨头回纳关节盂的声音）时，提示复位成功，立即协助医生用三角巾将左侧上肢悬吊于胸前，肘关节屈曲90°，固定患肢，避免再次脱位。术后观察：复位后立即评估患者疼痛情况（VAS评分降至2分），检查左侧肩关节外观（“方肩”畸形消失，肩峰下空虚感缓解），复查Dugas征（转为阴性）；再次评估神经血管功能（手部感觉、血运正常），确认复位成功且无并发症。记录复位时间（2024年5月12日11:15）、复位方法及患者反应。（三）复位后护理（复位完成至出院前）疼痛护理：①阶段性冷热疗：复位后48小时内，继续采用冷敷（每次15-20分钟，每日4-5次），减少局部软组织肿胀；48小时后，改为热敷（用热水袋，温度40-45℃，包裹毛巾，每次20-30分钟，每日3-4次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，加速疼痛缓解。热敷期间每5分钟检查一次皮肤温度，避免烫伤，患者热敷后未出现皮肤不适。②疼痛评估：每日早晚各评估一次疼痛VAS评分，记录变化；若患者出现疼痛加剧（VAS评分＞3分），及时报告医生，必要时遵医嘱调整用药（如口服塞来昔布胶囊0.2g，每日1次），患者复位后48小时VAS评分降至1分，出院前降至0分。体位与活动护理：①体位管理：指导患者保持左侧上肢三角巾悬吊位，肘关节屈曲90°，避免过早去除三角巾（至少固定3周）；睡觉时取仰卧位，左侧肩部下方垫软枕（高度约5cm），避免侧卧压迫左侧肩部；日常活动时，避免左侧上肢提重物、剧烈摆动或过度外展，防止肩关节再次脱位。②分阶段康复锻炼：复位后1-3天（早期阶段）：重点进行远端关节活动，预防手部、腕部肌肉萎缩。指导患者进行手指屈伸训练（五指伸直后用力握拳，保持3秒后放松，每次10-15分钟，每日5-6次）、腕关节主动屈伸训练（腕关节缓慢屈曲至极限，保持2秒后伸直，每次5-10分钟，每日4-5次）；同时指导患者进行肩部肌肉等长收缩训练（在不活动肩关节的前提下，用力收缩三角肌、冈上肌，保持5秒后放松，每次10分钟，每日3次），预防肩部肌肉萎缩。每日协助患者训练2次，确保动作规范，患者复位后2天能独立完成训练。复位后4-7天（中期阶段）：增加肘关节活动及肩关节被动活动。协助患者进行肘关节被动屈伸训练：护士一手托住患者左侧肘部，另一手握住腕部，缓慢屈肘至患者无疼痛为止（初始约90°，逐渐增加至140°），保持3秒后缓慢伸肘，每次5-10分钟，每日3-4次；指导患者进行肩关节被动前屈、后伸训练：护士站在患者左侧，一手固定患者肩胛骨，另一手托住肘部，缓慢前屈肩关节至60°（避免超过60°，防止关节囊损伤），保持2秒后缓慢后伸至20°，每次10-15分钟，每日2-3次。训练前告知患者动作要点，避免过度用力，患者复位后7天肘关节活动恢复正常，肩关节被动前屈达60°、后伸达20°。复位后8-10天（出院前阶段）：强化肩部被动活动，为出院后主动训练奠定基础。增加肩关节被动外展训练（缓慢外展至45°，每次5分钟，每日2次），同时指导患者进行钟摆运动（患者弯腰，左侧上肢自然下垂，以肩为中心，顺时针、逆时针各画圈10次，圈径逐渐增大，每次5-10分钟，每日2次），促进肩关节囊松弛，预防粘连。训练后评估患者活动度，出院前患者肩关节被动外展达45°，无活动受限及疼痛。皮肤护理：①受压部位护理：每日早晚协助患者取下三角巾，检查左侧肩部、肘部皮肤情况（有无红肿、压痕、破损），用温水擦拭皮肤后，涂抹润肤露，轻轻按摩受压部位（肩部、肘部）5-10分钟，促进局部血液循环；按摩时动作轻柔，避免用力按压肩关节。②体位调整：夜间每2小时巡视一次，观察患者睡眠体位，若发现患者侧卧压迫左侧肩部，及时协助调整为仰卧位，必要时在左侧肩部外侧放置软枕固定体位。住院期间，患者左侧肩部、肘部皮肤保持完整，无红肿、压疮。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，促进软组织修复。每日推荐饮食：早餐（鸡蛋2个、牛奶250ml、全麦面包2片）、午餐（鱼肉150g、豆腐100g、西兰花200g、米饭100g）、晚餐（鸡肉100g、菠菜150g、小米粥1碗）；加餐（苹果1个、酸奶100ml）。告知患者避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），减少胃肠道刺激；鼓励患者每日饮水1500-2000ml，促进新陈代谢。患者住院期间饮食规律，营养摄入充足。用药护理：若患者仍有轻微疼痛（VAS评分1-2分），遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日1次，指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激；用药期间观察患者有无恶心、胃痛、皮疹等不良反应，患者用药3天，无不良反应发生，疼痛缓解后遵医嘱停药。心理护理与知识宣教：①心理支持：每日与患者沟通，了解其康复过程中的感受，及时解答疑问（如“锻炼时有点酸是不是正常”），分享同类患者康复成功案例，增强患者信心；患者复位后5天，主动向护士询问后续锻炼计划，SAS评分降至42分，情绪积极。②知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属宣教：入院24小时内，讲解复位后体位要求（三角巾悬吊时间、避免动作）、疼痛缓解方法（冷热疗时间、用药注意事项）；复位后3天，讲解康复锻炼分阶段计划（每个阶段的动作、频率、禁忌）；出院前1天，重点讲解出院后注意事项（继续悬吊3周、避免提重物＜5kg、保暖）、复诊时间（出院后1周、2周、4周、8周）及异常情况处理（如疼痛加剧、活动受限加重需及时就医）。宣教后让患者及家属回示教康复动作，确保掌握，患者及家属出院前能准确复述宣教内容，回示教动作规范。（四）出院指导康复锻炼指导：①出院后1-2周（固定期）：继续保持三角巾悬吊，重点进行手指、腕关节主动训练及肩部肌肉等长收缩训练，增加钟摆运动频率（每日3次，每次10分钟）；肩关节被动前屈可增至90°、后伸增至30°，避免外展超过60°。②出院后3-4周（固定解除后）：去除三角巾，开始肩关节主动训练，如主动前屈（从90°逐渐增至120°）、外展（从60°逐渐增至90°）、内旋外旋（从30°逐渐增至60°），每次15分钟，每日3次；可加入弹力带抗阻训练（如肩部内收、外旋，弹力带阻力逐渐增加），增强肌肉力量。③出院后5-8周（功能恢复期）：强化肩关节活动范围，可进行爬墙训练（面对墙壁站立，左手沿墙缓慢向上爬行，至最大高度后保持5秒，缓慢下移，每次15分钟，每日2次）；逐渐恢复日常活动，如穿衣、洗漱、做饭，避免剧烈运动（如打篮球、举重）。复诊与随访：告知患者复诊时间（出院后1周、2周、4周、8周），复诊项目包括肩关节X线检查（评估关节复位情况）、活动度测量（评估功能恢复）；预留科室联系电话，告知患者若出现以下情况需立即就诊：肩关节疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重；肩部外观再次出现畸形（如方肩）；手部麻木、发凉、无力（提示神经血管损伤）。生活指导：①工作与活动：出院后1个月内避免重体力工作（如建筑行业搬运、高空作业），3个月内可逐渐恢复轻体力工作，避免肩部过度用力；日常避免突然用力牵拉左侧上肢（如拉拽重物、剧烈甩臂），防止再次脱位。②保暖与防护：注意左侧肩部保暖，避免受凉（如空调直吹肩部），寒冷可能诱发肌肉痉挛，影响康复；睡觉时保持仰卧位或右侧卧位，避免左侧卧位压迫肩部。③家庭支持：指导家属协助患者完成康复锻炼，监督患者按计划训练，观察患者康复情况，及时发现异常并提醒就医。五、护理反思与改进（一）护理过程优点疼痛管理及时有效：复位前采用冷敷+口服止痛药联合干预，复位后按“48小时内冷敷、48小时后热敷”的阶段性方案，结合疼痛动态评估（VAS评分），患者疼痛缓解明显，从入院时7分降至出院前0分，无疼痛相关并发症。康复锻炼分阶段细化：根据肩关节脱位恢复规律，将康复锻炼分为“早期远端活动-中期被动活动-后期主动活动”三个阶段，每个阶段明确动作、频率及禁忌，且训练前充分宣教、训练中协助指导、训练后评估效果，患者出院前肩关节被动活动度达标，为后续恢复奠定基础。细节护理到位：重视神经血管功能监测（复位前后高频次评估）、皮肤保护（定时检查+按摩）及心理疏导（针对性缓解焦虑），住院期间患者无神经血管损伤、压疮、焦虑加重等问题，护理满意度达98%（患者自评）。（二）护理过程不足康复锻炼指导的直观性不足：虽采用口头讲解+图文手册，但部分动作（如钟摆运动、爬墙训练）的细节（如圈径大小、爬墙高度）患者仍需反复询问，仅靠文字描述难以准确理解，导致初期训练动作不规范，需护士多次纠正。家属参与度不足：入院时及康复过程中，宣教重点多针对患者，对家属的指导较少（如家属如何协助患者进行被动训练、如何观察异常情况）