肩关节周围炎（肩周炎）个案护理报告

肩关节周围炎（肩周炎）个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，52岁，初中语文教师，因“右侧肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重63kg，BMI24.0kg/m²，无吸烟、饮酒史，睡眠规律（既往每日睡眠7-8小时，近1个月因肩痛夜间易醒，睡眠时长缩短至4-5小时），日常饮食以米面为主，蔬菜摄入量约200g/日，饮水量约1500ml/日。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧肩关节钝痛，夜间平卧时疼痛加重，需翻身至左侧卧位才能缓解，初始疼痛视觉模拟评分（VAS）3分，未重视，仅自行购买“麝香壮骨膏”外贴，疼痛无明显缓解。1个月前疼痛加重，呈胀痛，抬臂整理教案、板书时疼痛加剧，VAS评分升至5分，外院就诊行右肩关节X线检查示“未见明显骨质异常”，给予“布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次）”口服，疼痛暂时缓解，但停药后复发。1周前因受凉后肩痛进一步加重，穿衣需家人协助，梳头、扣后背纽扣等动作无法完成，夜间疼痛频繁醒，VAS评分6-7分，为求系统治疗入院。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，痛苦面容。专科查体：右侧肩关节无明显红肿，肩峰下、结节间沟及三角肌止点处压痛（+），肩关节活动度（ROM）明显受限：前屈100°（正常参考值180°），后伸30°（正常参考值60°），外展80°（正常参考值180°），内收20°（正常参考值40°），内旋15°（正常参考值70°），外旋20°（正常参考值90°）；左侧肩关节活动度正常（前屈175°、后伸55°、外展170°、内收35°、内旋65°、外旋85°）。杜加征（Dugas征）阴性，疼痛弧试验阴性，Mill征阴性。其他查体：四肢感觉、运动正常，病理征未引出，心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查影像学检查：202X年X月X日我院右肩关节正位X线片示：肩关节间隙宽度约4mm（正常参考值3-5mm），肱骨大结节未见骨赘形成，骨质密度均匀，未见骨质破坏或骨质疏松表现；202X年X月X日右肩关节超声检查示：冈上肌肌腱、冈下肌肌腱回声轻度减低，肌纤维连续性完整，未见明显撕裂征象；关节腔可见少量液性暗区，最大深度约3mm；肱二头肌长头腱腱鞘轻度增厚（厚度约2.5mm，正常参考值＜2mm），未见明显积液。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L；血沉18mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白6mg/L（正常参考值0-10mg/L）；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体均阴性，排除类风湿性关节炎。（五）既往史与个人史患者既往有“高血压”病史5年，规律服用“缬沙坦胶囊（80mg，每日1次）”，血压控制在120-130/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物、食物过敏史。个人史：从事教师工作28年，近5年因教学任务重，每日伏案备课约4小时，书写、擦黑板时右侧肩关节活动频繁；近3个月因学校装修，长期处于空调环境下，右侧肩部常暴露于冷风直吹。（六）心理社会评估患者入院时采用焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分42分（无抑郁）。焦虑原因：一是担心肩痛影响教学工作（正值学期中，所带班级为初三毕业班，担心课程进度延误）；二是对疾病认知不足，听闻“肩周炎会导致终身活动受限”，担心恢复不佳；三是夜间疼痛影响睡眠，导致日间精神差，进一步加重焦虑。家庭支持良好，丈夫每日陪护，子女定期电话关心；经济状况稳定，医疗费用无压力。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：（一）慢性疼痛：右侧肩关节疼痛，与肩关节周围软组织粘连、无菌性炎症反应有关依据：患者主诉右侧肩关节钝痛、胀痛，VAS评分6-7分；夜间疼痛加重，影响睡眠；肩关节活动（如抬臂、外展）时疼痛加剧；专科查体示肩峰下、结节间沟压痛阳性。（二）躯体活动障碍：右侧肩关节活动受限，与疼痛导致的保护性制动、软组织粘连有关依据：患者右侧肩关节前屈、后伸、外展等活动度均低于正常参考值，前屈仅100°、外展仅80°；无法独立完成穿衣、梳头、扣后背纽扣等日常活动，需他人协助；超声检查示关节腔少量积液，提示软组织炎症导致活动受限。（三）焦虑：与疾病恢复不确定性、担心影响工作及睡眠障碍有关依据：SAS评分58分（中度焦虑）；患者主动询问“我的肩能治好吗？会不会影响以后上课？”；夜间因疼痛频繁醒，日间精神萎靡，情绪低落；与护理人员沟通时表现出明显担忧，反复确认治疗方案。（四）知识缺乏：缺乏肩关节周围炎的病因、治疗及功能锻炼相关知识依据：患者入院时误认为肩周炎是“风湿”，自行外用膏药延误治疗；不知道功能锻炼的重要性，认为“疼痛时应多休息，少动肩膀”；对口服镇痛药物的服用时间、副作用认知不足，担心“吃止痛药会成瘾”。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期制动导致局部皮肤受压、物理治疗（如红外线照射）温度控制不当有关依据：患者因肩痛喜长期左侧卧位，右侧肩部及肩胛部皮肤长期受压；需每日进行红外线照射等物理治疗，若温度过高或距离过近可能导致皮肤灼伤；患者年龄52岁，皮肤弹性较年轻人下降，耐受度降低。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（入院1周内）、中期（入院2周内）、长期（出院后1个月内）护理目标：（一）针对“慢性疼痛”的护理计划与目标护理计划：①遵医嘱给予药物镇痛，观察药物疗效与不良反应；②实施物理治疗（红外线照射、低频脉冲电疗）缓解炎症；③指导放松训练、体位护理减轻疼痛；④动态评估疼痛变化，及时调整护理措施。护理目标：短期（1周内）：VAS评分降至3-4分，夜间疼痛醒次数减少至1次以内；中期（2周内）：VAS评分降至1-2分，夜间可连续睡眠6小时以上；长期（出院1个月内）：VAS评分维持在0-1分，日常活动无明显疼痛。（二）针对“躯体活动障碍”的护理计划与目标护理计划：①分阶段指导肩关节功能锻炼，从被动锻炼过渡到主动锻炼；②协助患者完成日常活动，避免过度依赖他人；③结合物理治疗改善关节活动度；④每日评估肩关节活动度，记录进展。护理目标：短期（1周内）：右侧肩关节前屈达120°、外展达100°，可独立完成穿衣、梳头；中期（2周内）：前屈达150°、外展达120°，可完成板书、整理教案等工作相关动作；长期（出院1个月内）：前屈达160°以上、外展达130°以上，活动度接近正常，恢复正常教学工作。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：①每日与患者沟通，倾听其担忧，给予情感支持；②开展疾病知识宣教，纠正认知误区；③介绍成功案例，增强治疗信心；④指导睡眠护理，改善睡眠质量；⑤必要时联合心理医生干预。护理目标：短期（1周内）：SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），患者能主动表达情绪，了解疾病基本治疗流程；中期（2周内）：SAS评分降至40分以下（正常范围），夜间睡眠时长恢复至6-7小时；长期（出院1个月内）：情绪稳定，无明显焦虑，能以积极心态应对疾病恢复。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示结合的方式，开展疾病知识宣教；②分阶段指导功能锻炼，确保患者掌握动作要领；③讲解药物作用、服用方法及副作用应对措施；④出院前进行知识考核，强化记忆。护理目标：短期（1周内）：患者能说出肩周炎的常见病因、主要治疗方法；中期（2周内）：患者能独立完成3种以上功能锻炼动作，正确描述药物服用方法；长期（出院1个月内）：患者能根据自身情况调整锻炼强度，知晓出院后复查时间及注意事项。（五）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：①定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压；②物理治疗时严格控制温度、距离及时长；③每日检查肩部、肩胛部皮肤状况，观察有无红肿、破损；④指导患者穿着宽松棉质衣物，减少皮肤摩擦。护理目标：住院期间及出院后1个月内，患者皮肤完整，无压疮、灼伤等皮肤损伤。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物护理：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（0.2g，每日2次，饭后服用），因患者有高血压病史，需密切监测血压变化（每日早晚各测1次），观察有无头晕、胃肠道不适（如胃痛、恶心）等副作用。入院第3天，患者主诉轻微胃部隐痛，及时与医生沟通后，调整为“塞来昔布胶囊（0.2g，每日2次）+铝碳酸镁咀嚼片（0.5g，每日3次，饭后1小时服用）”，3天后胃部不适缓解。同时避免长期服用镇痛药物，告知患者“疼痛缓解后可在医生指导下逐渐减量，不会成瘾”，减轻用药顾虑。物理治疗护理：①红外线照射：采用TDP红外线治疗仪，照射部位为右侧肩关节，距离皮肤30-40cm，温度控制在40-45℃（以患者感觉温热无灼痛为宜），每次15分钟，每日2次（上午10点、下午4点）。照射前检查皮肤状况，去除肩部金属饰品；照射中每5分钟询问患者感受，避免温度过高；照射后协助患者保暖，避免受凉。②低频脉冲电疗：采用低频脉冲治疗仪，电极片贴于肩峰下、结节间沟压痛明显处，频率50Hz，强度以患者感觉酸胀无刺痛为宜，每次20分钟，每日1次（上午9点）。治疗后观察电极片贴敷处皮肤有无发红、瘙痒，若出现轻微发红，用温水擦拭后涂抹润肤露，避免抓挠。体位与放松护理：指导患者取舒适卧位，避免右侧卧位压迫肩关节；夜间睡眠时可在右侧肘部下方垫软枕（高度约10cm），维持肩关节轻度外展，减轻肌肉紧张。每日指导患者进行深呼吸放松训练：取坐位，双手自然放于大腿，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日3次（早中晚各1次），结合肩部肌肉按摩（从肩峰向三角肌、肩胛部轻轻揉捏，每次5分钟，每日2次），缓解肌肉痉挛。疼痛评估：采用VAS评分法，每日早晚各评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解措施效果。入院第1天VAS6分，第3天（加用胃黏膜保护剂后）VAS5分，第7天（物理治疗+锻炼后）VAS3分，第14天VAS1分，疼痛控制效果明显。（二）躯体活动障碍护理干预分阶段功能锻炼指导：根据患者病情进展，将锻炼分为急性期（入院1-3天）、亚急性期（4-7天）、恢复期（8-14天）三个阶段，每个阶段制定具体锻炼方案，一对一指导动作要领，确保患者掌握。急性期（疼痛明显，VAS＞5分）：以被动锻炼、轻柔主动锻炼为主，避免加重炎症。①钟摆运动：患者站立，双脚与肩同宽，身体前倾，右手自然下垂，以肩关节为轴心，缓慢做前后、左右摆动，摆动幅度以不引起明显疼痛为宜（初始幅度10-15cm，逐渐增加至20-30cm），每次5-10分钟，每日3次（早中晚各1次）。②被动外展训练：护理人员站在患者右侧，一手托住患者右肘部，另一手握住右手腕，缓慢将肩关节外展至疼痛耐受极限（初始约70°），维持5秒后缓慢放下，重复10次，每日2次（上午11点、下午3点）。亚急性期（疼痛缓解，VAS3-5分）：增加主动锻炼强度，改善关节粘连。①手指爬墙运动：患者面对墙壁站立，双脚距墙约30cm，右手手指贴墙，从低向高缓慢“爬行”，直至肩关节前屈至疼痛耐受极限（初始约110°），标记位置，维持5秒后缓慢放下，每次10分钟，每日3次。每日记录“爬行”最高位置，观察进展。②毛巾操：患者取站立位，双手背后握住毛巾两端（右手在下，左手在上），左手缓慢向上拉动毛巾，带动右肩关节后伸，直至疼痛耐受极限（初始约35°），维持5秒后缓慢放松，重复10次，每日2次（上午10点、下午4点）。恢复期（疼痛明显减轻，VAS＜3分）：强化主动锻炼，恢复关节功能。①肩关节绕环运动：患者站立，双手自然下垂，缓慢将右肩关节做顺时针、逆时针绕环运动，每个方向10圈，幅度逐渐增大（初始前屈130°、外展110°，逐渐增加至150°、120°），每次15分钟，每日3次。②梳头动作训练：患者用右手持梳子，缓慢完成梳头动作（从前额梳至后枕部），动作尽量连贯，每次5分钟，每日2次，模拟日常活动场景，提升生活自理能力。日常活动协助与指导：入院初期（1-3天），协助患者穿衣（先穿右侧衣袖，后穿左侧）、洗漱、整理物品，避免患者因疼痛强行活动肩关节；入院第4天起，鼓励患者独立完成日常活动，若出现疼痛加剧，及时调整动作幅度，避免过度用力。例如：指导患者用右手扣后背纽扣时，先将右手放于腰部，缓慢向上移动，必要时用左手辅助托起右手肘部，减少肩关节牵拉。活动度监测：每日上午10点测量右侧肩关节前屈、后伸、外展、内收、旋转活动度，记录于护理单，观察进展。入院第1天：前屈100°、后伸30°、外展80°；第7天：前屈125°、后伸40°、外展105°；第14天：前屈160°、后伸50°、外展130°，活动度明显改善。（三）焦虑护理干预情感支持与沟通：每日上午护理查房时，预留15-20分钟与患者单独沟通，倾听其对病情、工作的担忧，给予共情回应（如“我理解你担心学生课程进度，咱们可以一起想办法”），避免否定或敷衍（如“别担心，肯定能好”）。针对患者担心“肩周炎终身受限”的误区，用通俗语言解释：“肩周炎是自限性疾病，就像‘冻住的肩膀’，通过治疗和锻炼，1-3个月就能逐渐‘解冻’，很少会留下后遗症”，结合超声检查结果（“肌腱没有撕裂，只是轻微炎症，恢复会更快”），增强信心。工作协调支持：协助患者与学校沟通，说明病情需要休息2周，建议学校安排其他教师暂代课程；指导患者利用住院期间碎片化时间（如下午疼痛较轻时），通过手机在线批改学生作业（每次不超过30分钟，避免久坐），既缓解“耽误课程”的焦虑，又避免过度劳累。睡眠改善护理：除控制疼痛外，指导患者建立规律睡眠习惯（每晚10点入睡，早上6点起床）；睡前1小时避免使用手机、电视等电子设备；病房保持安静、光线柔和，温度控制在22-24℃；若夜间疼痛醒，可缓慢进行深呼吸放松训练，或遵医嘱临时服用“唑吡坦片（5mg，睡前按需服用）”。入院第5天起，患者夜间睡眠时长从4-5小时延长至6-7小时，醒次数从3-4次减少至1次以内。焦虑评估与调整：入院第7天复查SAS评分48分（轻度焦虑），第14天复查SAS评分35分（正常）。患者反馈“现在知道锻炼能改善，看到活动度每天进步，不那么担心了”，情绪明显好转，能主动与其他患者交流锻炼经验。（四）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频”结合的方式，入院当天发放《肩关节周围炎护理手册》（含病因、症状、治疗流程、锻炼图示），用15分钟讲解核心内容：①病因：长期劳损（伏案、频繁抬臂）、受凉、年龄相关退变是主要原因，与“风湿”无关；②病程：分为疼痛期（1-3个月）、粘连期（3-6个月）、恢复期（6-12个月），早期治疗可缩短病程；③治疗：药物（镇痛、抗炎）+物理治疗（缓解炎症）+功能锻炼（防止粘连）是关键，锻炼比休息更重要。用药知识宣教：单独讲解塞来昔布、铝碳酸镁的作用（“塞来昔布减轻炎症和疼痛，铝碳酸镁保护胃黏膜”）、服用时间（“饭后吃，减少胃刺激”）、副作用（“可能出现胃痛、头晕，若出现及时说”）及停药原则（“疼痛缓解后逐渐减量，不能突然停”），避免患者自行停药或加量。功能锻炼宣教：每个阶段锻炼前，先通过视频演示动作要领，再一对一指导患者练习，纠正错误动作（如钟摆运动时避免耸肩、身体晃动）；制作“锻炼计划表”，贴于患者床头，明确每日锻炼项目、时间、次数，提醒患者按计划执行；每日检查锻炼记录，若患者因疼痛未完成，分析原因（如锻炼时间与疼痛高峰重叠），调整锻炼时间（如改至疼痛较轻的上午）。出院前知识考核：出院前1天，通过提问方式考核患者知识掌握情况：①“肩周炎的主要治疗方法有哪些？”（患者回答：“吃药、烤电、做锻炼”）；②“手指爬墙运动怎么做？”（患者能边说边演示动作要领）；③“出院后需要复查吗？什么时候复查？”（患者回答：“需要，出院后2周复查”），考核结果达标。（五）皮肤完整性保护干预压疮预防护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤摩擦损伤；右侧肩部、肩胛部垫软枕（厚度约5cm），减少局部受压；每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），保持皮肤清洁干燥；穿着宽松、柔软的棉质病号服，避免化纤衣物摩擦皮肤。物理治疗皮肤保护：红外线照射前，检查皮肤有无破损、红肿；照射中每5分钟观察1次，若患者感觉灼热，立即调整距离或暂停治疗；低频脉冲电疗后，用温水擦拭电极片贴敷处皮肤，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。住院期间，患者肩部皮肤无发红、破损、灼伤等异常。出院皮肤护理指导：告知患者出院后继续保持皮肤清洁，避免右侧肩部长期受压（如避免长时间左侧卧位）；进行功能锻炼时，穿长袖棉质衣物，避免皮肤与墙壁、毛巾等直接摩擦，预防皮肤损伤。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时各项指标均达到预期目标：①疼痛控制：VAS评分从入院时6分降至1分，夜间可连续睡眠6-7小时，无明显疼痛醒；②关节功能：右侧肩关节前屈160°、后伸50°、外展130°，较入院时明显改善，可独立完成穿衣、梳头、板书等日常及工作相关动作；③心理状态：SAS评分从58分降至35分，焦虑情绪缓解，能以积极心态面对疾病恢复；④知识掌握：能正确描述肩周炎病因、治疗方法及3种以上功能锻炼动作，知晓出院后护理要点；⑤皮肤状况：住院期间无皮肤破损、压疮、灼伤等并发症。出院1个月后电话随访，患者已恢复正常教学工作，VAS评分维持0-1分，肩关节活动度前屈170°、外展135°，接近正常水平，无病情复发。（二）护理过程中的不足功能锻炼指导精细化不足：入院初期（1-3天），指导钟摆运动时仅强调“摆动幅度以不疼为宜”，未结合患者具体情况设定初始幅度（如患者初始摆动幅度仅10cm，因担心疼痛不敢加大，护理人员未及时发现并鼓励调整），导致前3天锻炼效果未达预期；直至第4天评估活动度时发现进展缓慢，才重新细化指导，通过“示范+计数”（如“我们今天尝试摆动15cm，做10次，慢慢来”），提升锻炼效果。健康宣教形式单一：初期以口头讲解和图文手册为主，忽略患者为中年教师，