肩关节周围炎合并颈椎病个案护理

肩关节周围炎合并颈椎病个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，52岁，中学语文教师，于202X年X月X日因“反复颈肩部疼痛1年，加重伴右上肢麻木、肩关节活动受限2周”入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，无烟酒嗜好。既往有高血压病史5年，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在120-135/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者长期从事教师工作，每日伏案备课、批改作业约6-8小时，板书时需长期抬臂，近1年因学校教学任务加重，加班频次增加。（二）主诉与现病史患者1年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，疼痛呈间歇性，休息后可缓解，未引起重视，仅自行贴敷“麝香壮骨膏”缓解症状。2周前因连续3天加班批改试卷后，颈肩部疼痛明显加重，疼痛放射至右肩胛区及右上臂外侧，伴右上肢麻木感，以右手尺侧指端明显；同时出现右肩关节活动受限，穿衣、梳头时疼痛加剧，夜间翻身时颈肩部疼痛明显，影响睡眠，每日睡眠时间仅3-4小时。患者自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid，疼痛缓解不明显，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“肩关节周围炎、颈椎病（神经根型）”收入骨科病房。（三）身体评估颈部评估：颈椎生理曲度变直，颈肩部肌肉紧张，C4-C6棘突及椎旁肌肉压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+），叩顶试验（-）；颈椎前屈活动度15°（正常35°-45°），后伸10°（正常30°-40°），左右旋转各20°（正常60°-80°），左右侧屈各15°（正常45°）。肩关节评估：右侧肩关节无明显肿胀，肩峰下、喙突下及结节间沟压痛（+），肩关节主动前屈80°（正常180°），后伸20°（正常60°），外展60°（正常180°），内收30°（正常40°），内外旋均受限（主动内旋仅能触及腰3椎体水平，外旋15°）；被动活动时疼痛加剧，“冻结肩”体征阳性；左侧肩关节活动度基本正常（前屈170°、后伸55°、外展175°）。四肢感觉、运动及反射：右上肢尺侧皮肤痛觉减退（左侧正常），右上肢肌力：屈肘4级（左侧5级），伸肘4级（左侧5级），屈腕4级（左侧5级），握力4级（左侧5级）；左侧上肢及双下肢肌力均为5级。双侧膝反射、跟腱反射对称引出（++），双侧Babinski征（-），Hoffmann征（-）。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，入院时颈肩部静息痛VAS评分6分，活动时（如肩关节外展）VAS评分8分，夜间痛VAS评分7分。（四）辅助检查影像学检查：（1）颈椎X线片（202X年X月X日）：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎体前缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，椎间孔变小（右侧C5-C6椎间孔狭窄明显），未见椎体骨折或脱位。（2）颈椎MRI（202X年X月X日）：C4/5、C5/6椎间盘向后突出，突出程度分别为3mm、4mm，压迫硬脊膜囊，右侧C5神经根受压；颈椎椎体边缘骨质增生，椎旁软组织未见明显肿胀；脊髓信号未见异常。（3）肩关节超声（202X年X月X日）：右侧肩关节囊增厚（厚度约5mm，左侧约2mm），肩峰下滑囊内可见少量液性暗区（深度约3mm），冈上肌腱回声不均匀，未见明显撕裂征象；左侧肩关节超声未见明显异常。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。（2）生化检查：空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，肝肾功能（ALT35U/L、AST28U/L、Scr78μmol/L、BUN5.2mmol/L）均正常。（3）炎症指标：C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）15mm/h（正常0-20mm/h），均在正常范围，排除急性炎症或感染性疾病。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：颈肩部及右上肢疼痛，与颈椎间盘突出压迫神经根、肩关节周围炎症（滑膜增生、关节囊粘连）有关临床表现：患者入院时颈肩部静息痛VAS评分6分，活动时VAS评分8分，夜间痛VAS评分7分；伴随右上肢麻木，活动受限，影响睡眠及日常活动。（二）躯体活动障碍：颈椎及右肩关节活动受限，与颈肩部肌肉痉挛、肩关节囊粘连、疼痛导致活动不敢活动有关临床表现：颈椎前屈15°、后伸10°、左右旋转各20°、左右侧屈各15°，均低于正常范围；右肩关节主动前屈80°、后伸20°、外展60°，活动范围明显缩小，无法独立完成穿衣、梳头、系纽扣等动作。（三）知识缺乏：缺乏肩关节周围炎与颈椎病的疾病认知、康复训练方法及自我防护知识，与患者未接受过系统健康宣教、长期忽视颈肩部保健有关临床表现：患者入院时不知晓颈肩部疼痛的诱因（长期伏案、抬臂），未掌握正确的颈肩放松方法，自行用药（布洛芬）未遵循剂量规范，对康复训练的重要性认知不足。（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及影响工作有关临床表现：患者入院后频繁询问“我的病能不能治好”“会不会留下后遗症”，夜间入睡困难，情绪低落，对治疗及康复训练的配合度初期较低。（五）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或保持固定体位、颈肩部疼痛导致翻身困难有关临床表现：患者因颈肩部疼痛，夜间多采取左侧卧位（避免压迫右侧），右侧肩胛部及枕部长期受压，皮肤温度略高，暂未出现红肿、破损，但存在受压风险。（六）睡眠形态紊乱：与颈肩部夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关临床表现：患者入院前每日睡眠时间3-4小时，入睡时间超过1小时，夜间因疼痛醒来2-3次；入院后虽环境改善，但疼痛及焦虑仍导致睡眠质量差，睡眠监测显示深睡眠时间占比不足15%。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间（计划住院14天），颈肩部疼痛得到有效控制，关节活动度明显改善，掌握疾病相关知识及康复训练方法，焦虑情绪缓解，无皮肤破损，睡眠质量恢复正常；出院时可独立完成日常活动，出院后1个月随访时关节功能基本恢复，无疼痛复发。（二）分阶段目标与护理计划疼痛管理（住院第1-7天）（1）短期目标：入院3天内，颈肩部静息痛VAS评分降至4分以下，活动时VAS评分降至6分以下，夜间痛VAS评分降至5分以下；住院7天内，静息痛VAS评分≤3分，活动时≤5分，夜间痛≤4分。（2）护理计划：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；实施物理治疗（低频脉冲电疗、超声波治疗）；指导患者正确体位，避免疼痛诱发因素。躯体活动障碍改善（住院第3-14天）（1）短期目标：住院7天内，颈椎前屈≥25°、后伸≥15°、旋转≥30°、侧屈≥25°；右肩关节前屈≥100°、后伸≥30°、外展≥80°，可完成简单穿衣动作。（2）长期目标：出院时，颈椎活动度恢复至正常范围的80%（前屈≥30°、后伸≥25°、旋转≥50°、侧屈≥35°）；右肩关节活动度恢复至正常范围的70%（前屈≥120°、后伸≥40°、外展≥120°），可独立完成梳头、系纽扣等动作。（3）护理计划：联合康复师制定个性化训练方案，从被动训练过渡到主动训练；每日评估关节活动度，根据恢复情况调整训练强度。知识宣教（住院第2-10天）（1）短期目标：住院5天内，患者能准确说出2个疾病诱因、1种正确用药方法；住院10天内，掌握3种颈肩放松动作、2种康复训练方法。（2）护理计划：采用“一对一讲解+图谱演示+视频教学”方式，分3次进行宣教（疾病认知、用药指导、康复训练）；出院前通过提问及操作考核，确保知识掌握。焦虑缓解（住院第1-14天）（1）短期目标：住院3天内，患者焦虑评分（SAS）从入院时的58分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）；住院7天内，SAS评分≤45分（无明显焦虑）。（2）护理计划：每日与患者沟通20-30分钟，倾听其顾虑；邀请康复良好的病友分享经验；联合心理医生进行1次心理疏导（必要时）。皮肤完整性保护（住院期间全程）（1）目标：住院期间无皮肤红肿、破损、压疮发生。（2）护理计划：每2小时协助患者翻身1次，避免局部长期受压；每日检查受压部位皮肤（肩胛部、枕部、骶尾部），涂抹润肤露保持皮肤湿润；指导患者正确翻身方法，避免因疼痛导致翻身动作不当。睡眠改善（住院第1-7天）（1）短期目标：住院3天内，患者每日睡眠时间≥5小时，夜间醒来次数≤1次；住院7天内，睡眠时间≥6小时，入睡时间≤30分钟。（2）护理计划：创造安静睡眠环境，睡前协助患者进行颈肩部热敷；遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦片，必要时）；指导放松技巧（深呼吸、渐进式肌肉放松）。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预药物护理：遵医嘱给予口服镇痛药物，具体方案为：塞来昔布胶囊0.2gpobid（餐后服用，避免胃肠道刺激），盐酸乙哌立松片50mgpotid（缓解肌肉痉挛）。用药前向患者讲解药物作用、剂量及不良反应（如塞来昔布可能引起胃痛、盐酸乙哌立松可能导致头晕）；用药期间每日观察患者有无胃肠道不适（如恶心、腹痛）、头晕等症状，定期监测肝肾功能（住院第7天复查ALT32U/L、AST26U/L，无异常）。患者入院第2天诉服药后轻微头晕，指导其卧床休息时缓慢起身，避免突然站立，3天后头晕症状消失。物理治疗护理：（1）低频脉冲电疗：每日上午10：00在颈肩部及右肩胛区进行低频脉冲电疗，参数设置为频率50Hz，强度以患者感觉舒适、无刺痛为宜，每次20分钟。治疗前检查皮肤有无破损，治疗中观察患者反应，避免电流过大导致皮肤灼伤；患者治疗后诉颈肩部肌肉紧张感缓解，VAS评分从6分降至4分。（2）超声波治疗：每日下午15：00对右肩关节进行超声波治疗，频率1MHz，强度1.0W/cm²，每次15分钟，重点作用于肩峰下及结节间沟区域（炎症部位）。治疗后协助患者进行肩关节被动活动（前屈、外展），避免治疗后肌肉僵硬；患者治疗5天后，右肩关节活动时疼痛明显减轻，活动时VAS评分从8分降至5分。（3）热敷护理：每晚睡前用45℃左右的热水袋热敷颈肩部，每次20分钟，用毛巾包裹热水袋避免烫伤。热敷后指导患者进行颈肩部肌肉放松运动（如缓慢左右转头），促进局部血液循环；患者反馈热敷后夜间疼痛缓解，入睡时间缩短。体位护理：指导患者保持正确体位，避免长时间伏案（每次伏案不超过40分钟，起身活动5分钟）；卧床时选择高度适宜的枕头（高度10-12cm，符合颈椎生理曲度），避免俯卧位；坐位时保持上半身直立，肩部放松，避免耸肩或低头。护理人员每日巡查患者体位情况，及时纠正不良姿势，如发现患者伏案批改作业（住院期间带少量工作）时低头过度，立即协助调整坐姿，并放置靠垫支撑腰部。（二）躯体活动障碍的护理干预颈椎康复训练：（1）被动训练（住院第1-3天）：由康复师或护理人员协助进行颈椎被动活动，包括前屈、后伸、旋转及侧屈，每个动作缓慢进行，达到患者能耐受的最大角度后停留3秒，每个方向重复5次，每日2次。训练时观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止；患者第3天可耐受颈椎被动前屈20°、后伸12°。（2）主动训练（住院第4天起）：①颈部后伸训练：患者坐位，双手交叉放于枕后，缓慢后伸颈部，同时双手轻微对抗，保持5秒后放松，重复10次，每日3次。②颈部旋转训练：患者坐位，缓慢将头部转向左侧，眼睛看向左肩，保持3秒后转回中立位，再转向右侧，重复10次，每日3次。③肩胛骨内收训练：患者坐位，双臂自然下垂，双肩向后、向下用力，使肩胛骨内收，保持5秒后放松，重复15次，每日3次。护理人员每日指导患者训练，纠正动作不规范之处（如旋转时避免过度用力），住院第7天评估，患者颈椎前屈28°、后伸18°、旋转35°、侧屈30°，达到短期目标。肩关节康复训练：（1）被动训练（住院第1-5天）：由康复师协助进行肩关节被动前屈、后伸、外展训练，每次训练前先进行热敷（15分钟），训练时动作轻柔，避免暴力牵拉导致关节损伤。例如被动外展训练：康复师一手托住患者右肘部，另一手固定肩部，缓慢将患肢外展至疼痛耐受角度（初始60°），停留5秒后缓慢放下，重复8次，每日2次；住院第5天，患者右肩关节被动外展可达到90°。（2）主动训练（住院第6天起）：①钟摆运动：患者身体前倾，健侧手扶桌子，患肢自然下垂，以肩关节为中心，缓慢做前后、左右摆动，摆动幅度逐渐增大，每次10-15分钟，每日2次。②爬墙运动：患者面对墙壁站立，患肢伸直，手指接触墙壁，缓慢向上“爬行”至疼痛处，停留5秒后缓慢下滑，重复10次，每日2次；初始患肢可爬至肩高（约150cm），住院第10天可爬至170cm（接近正常高度）。③毛巾训练：患者双手背后，健侧手握住毛巾一端，患肢握住另一端，健侧手缓慢向上拉毛巾，带动患肢后伸，达到疼痛耐受角度后停留5秒，重复8次，每日2次；住院第12天，患者患肢后伸可触及肩胛下角水平（较入院时提升10cm）。出院前评估，患者右肩关节主动前屈125°、后伸45°、外展125°，可独立完成穿衣、梳头动作，达到长期目标。（三）知识缺乏的护理干预疾病认知宣教（住院第2天）：采用“图谱+案例”方式，向患者讲解肩关节周围炎（冻结肩）与颈椎病的病因（长期伏案、肌肉劳损、关节退化）、病理机制（椎间盘突出压迫神经、关节囊粘连）及临床表现。例如结合患者颈椎MRI图谱，指出C5/6椎间盘突出位置及压迫的神经根，解释右上肢麻木的原因；同时告知患者疾病的慢性病程特点，需坚持康复训练才能避免复发，缓解其对“疾病无法治愈”的担忧。用药指导（住院第3天）：制作“用药指导卡”，标注药物名称（塞来昔布、盐酸乙哌立松）、剂量、服用时间（塞来昔布餐后、乙哌立松三餐后）及注意事项（避免与其他止痛药同服、出现胃痛及时告知）。通过提问考核患者：“塞来昔布每天吃几次？”“服药后出现头晕该怎么办？”，确保患者准确回答后，将指导卡交给患者随身携带。康复训练宣教（住院第5天、第10天）：分两次进行，第一次讲解颈椎康复训练动作（颈部后伸、旋转），通过视频演示标准动作，再让患者模仿，护理人员纠正错误（如避免旋转时头部倾斜）；第二次讲解肩关节训练（钟摆、爬墙运动），现场示范爬墙运动的正确姿势，强调“缓慢进行、避免疼痛加剧”的原则。出院前通过操作考核，患者能独立完成所有康复动作，且能说出每个动作的目的（如钟摆运动改善关节活动度）。自我防护宣教（住院第12天）：针对患者教师职业特点，指导其工作中的防护措施：①伏案备课每40分钟起身活动，做颈椎放松运动（如颈部后伸、肩胛骨内收）；②板书时调整黑板高度（与肩同高或略低），避免长期抬臂导致肩部劳损；③选择符合颈椎生理曲度的办公椅，腰部放置靠垫支撑；④回家后避免长时间看电视、玩手机（每次不超过30分钟），睡前进行颈肩部热敷。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度（得分58分，中度焦虑），每日下午与患者沟通20-30分钟，倾听其顾虑（如“担心住院影响学生上课”“害怕疼痛复发”）。针对“影响工作”的担忧，协助患者与学校沟通，安排其他教师代课，减轻其工作压力；针对“疼痛复发”的担忧，向患者展示康复训练的短期效果（如关节活动度提升数据），增强其治疗信心。病友经验分享：住院第5天，邀请同病房一位“肩关节周围炎合并颈椎病”康复良好的患者（住院10天，疼痛缓解、活动度恢复）与王某交流，分享康复训练的经验（如“爬墙运动每天坚持，慢慢就有效果”）及出院后的注意事项，通过“同伴支持”缓解王某的焦虑情绪，使其看到疾病康复的希望。放松训练指导：每日睡前指导患者进行“渐进式肌肉放松训练”，具体步骤：①平卧位，先绷紧双脚肌肉5秒，再放松10秒；②依次绷紧小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，每个部位“绷紧-放松”重复3次；③配合深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每次训练15分钟。患者训练后反馈“肌肉放松了，疼痛减轻，更容易入睡”，住院第7天SAS评分降至42分（无明显焦虑）。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预体位护理：制定“翻身时间表”，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦损伤），具体翻身顺序：左侧卧位→平卧位→右侧卧位（右侧卧位时在右肩胛部垫软枕，减轻压迫）。护理人员每次翻身前询问患者疼痛情况，若右侧卧位疼痛明显，适当延长左侧卧位及平卧位时间（但不超过3小时）；每日记录翻身次数及受压部位皮肤情况，住院期间共翻身168次，无皮肤红肿、破损。皮肤护理：每日用温水擦拭颈肩部、肩胛部及骶尾部皮肤（避免使用刺激性肥皂），擦拭后涂抹润肤露（含甘油成分），保持皮肤湿润；检查皮肤时重点观察右肩胛部（长期受压部位），若发现皮肤发红，立即增加翻身频次（每1.5小时1次），并局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（促进血液循环），患者住院期间皮肤始终保持完整。营养支持：评估患者营养状况，其BMI24.8kg/m²（正常范围），但饮食中蛋白质摄入不足（每日约50g）。指导患者增加优质蛋白摄入（如鸡蛋、牛奶、鱼肉），每日早餐加1个鸡蛋、1杯牛奶（250ml），午餐、晚餐各加100g鱼肉或鸡肉；同时补充维生素C（多吃橙子、西兰花），促进皮肤修复。住院期间患者体重无明显变化，血清白蛋白水平从入院时的38g/L升至40g/L（正常35-50g/L）。（六）睡眠形态紊乱的护理干预睡眠环境调整：保持病房安静（夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；患者对光线敏感，为其提供遮光眼罩；避免夜间查房时大声说话，减少对睡眠的干扰。疼痛控制与助眠：每晚睡前30分钟协助患者进行颈肩部热敷（45℃热水袋），同时遵医嘱给予唑吡坦片5mgpo（仅在患者入睡困难时使用，共使用3次）；指导患者睡前避免使用手机（蓝光影响睡眠），可听轻柔音乐（如古典音乐）放松。住院第3天，患者诉入睡时间缩短至30分钟，夜间醒来次数减少至1次，睡眠时间达到5.5小时。睡眠习惯指导：帮助患者建立规律作息，每日固定起床时间（早上7：00），即使夜间睡眠不足，也避免白天长时间午睡（午睡不超过30分钟）；睡前1小时避免进食（如咖啡、浓茶），可喝少量温牛奶（促进睡眠）。住院第7天，患者每日睡眠时间达到6.5小时，深睡眠时间占比提升至20%，睡眠质量明显改善。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，出院时各项指标均达到预期目标：疼痛控制：颈肩部静息痛VAS评分2分，活动时VAS评分3分，夜间痛VAS评分1分，疼痛症状明显缓解。关节活动度：颈椎前屈32°、后伸28°、左右旋转55°、左右侧屈38°（恢复至正常范围的85%）；右肩关节主动前屈125°、后伸45°、外展125°（恢复至正常范围的75%），可独立完成穿衣、梳头、系纽扣等日常活动。知识掌握：能准确说出疾病诱因（长期伏案、抬臂）、正确用药方法（塞来昔布餐后服用），并独立完成颈椎及肩关节康复训练动作（颈部后伸、爬墙运动等），知识考核得分90分（满分100分）。心理与睡眠：SAS评分38分（无焦虑），每日睡眠时间6.5-7小时，入睡时间≤30分钟，夜间无醒来。皮肤状况：住院期间无皮肤红肿、破损，皮肤完整性良好。出院后1个月随访，患者诉颈肩部无疼痛复发，右肩关节活动度进一步改善（前屈150°、外展150°），已恢复正常教学工作，工作中能坚持定时活动颈肩，未出现不适症状。（二）护理过程中的优点个性化护理：结合患者教师职业特点（长期伏案、抬臂），制定针对性的康复训练及自我防护方案（如板书姿势调整、办公椅选择），提高护理的实用性；同时根据患者疼痛变化（如入院时活动痛8分，治疗后降至3分），动态调整物理治疗参数（如超声波强度从1.0W/cm²调整为1.2W/cm²）及训练强度，确保护理效果。多学科协作：联合康复师制定康复训练方案，康复师负责专业动作指导，护理人员负责日常训练监督及患者依从性管理；必要时邀请心理医生评估患者焦虑情绪，形成“医生-康复师-护士”协同护理模式，提升护理的专业性和全面性。全程质量控制：通过“目标-计划-实施-评估”的闭环管理，每日评估疼痛评分、关节活动度、睡眠质量等