肩袖损伤关节镜修复术后个案护理

肩袖损伤关节镜修复术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，48岁，已婚，某机械厂一线操作工人，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m²。患者日常饮食规律，睡眠质量良好，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。家族中无肩关节疾病及遗传性疾病史，患者及家属对肩袖损伤相关疾病知识了解较少，对术后康复存在担忧。（二）主诉与现病史患者主诉“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。3个月前患者在工厂搬运重型机械零件（约25kg）时，因用力不当突发右肩疼痛，疼痛呈持续性胀痛，休息后可缓解，未及时就医。此后右肩疼痛反复发作，活动时疼痛加重，尤其在抬举重物、外展肩关节时明显，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠。1周前患者再次搬运零件时，右肩疼痛突然加重，疼痛视觉模拟评分（VAS）由之前的4-5分升至7-8分，肩关节活动严重受限，无法完成梳头、穿衣、系腰带等日常动作，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“右肩袖损伤”收入院。（三）既往史与体格检查既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，预防接种史随当地计划进行。体格检查：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：右肩外观无明显畸形，肩峰下及冈上肌止点处压痛明显，肩关节主动活动范围受限：前屈60°（正常≥150°），外展45°（正常≥120°），后伸15°（正常≥40°），内旋20°（正常≥70°），外旋30°（正常≥60°）；被动活动范围：前屈120°，外展90°，后伸30°，内旋40°，外旋50°。Dugas征阴性，Neer征阳性（右肩前屈时疼痛加剧），Hawkins征阳性（右肩内旋时疼痛加重），Jobe试验阳性（右肩外展90°、前屈30°、内旋位时无力且疼痛）。右上肢肌力：三角肌肌力4级，冈上肌肌力3级，肱二头肌肌力4级，手指末梢血运良好，感觉正常，桡动脉搏动有力。（四）辅助检查X线检查：右肩关节正位片示右肩关节间隙无明显狭窄，肱骨头骨质无明显增生、破坏，肩峰形态正常，无明显骨赘形成，排除肩关节骨性关节炎、骨折等疾病。磁共振成像（MRI）检查：右肩关节MRI示右冈上肌肌腱在肱骨大结节止点处可见部分撕裂，撕裂长度约1.2cm，深度约0.5cm，肌腱信号增高；肩峰下滑囊内可见少量长T2信号影，提示少量积液；肩胛下肌、冈下肌、小圆肌肌腱信号未见明显异常，肱二头肌长头腱未见脱位及撕裂，肩关节盂唇无损伤。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.9×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.6s，活化部分凝血活酶时间（APTT）34.5s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，均正常；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，无异常；血糖：空腹血糖5.6mmol/L，正常。（五）术前评估生理评估：患者术前营养状况良好，BMI正常，无营养不良风险；心肺功能正常，能耐受手术；右肩疼痛明显，VAS7-8分，肩关节活动受限，日常生活能力下降，需他人协助完成部分动作。心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分58分，存在中度焦虑，主要因担心手术效果、术后恢复时间较长影响工作及家庭收入，表现为频繁向医护人员询问预后，夜间入睡困难。社会支持评估：患者家属对其关心程度高，愿意配合护理工作，但对术后康复护理知识了解不足；患者所在工厂已批准其病假，经济压力较小，社会支持系统良好。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肩关节镜手术创伤、术后炎症反应刺激神经末梢有关。患者术后返回病房时主诉右肩剧烈疼痛，VAS评分6-7分，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛难以入睡，影响休息质量。（二）躯体活动障碍与术后肩关节制动要求、肌腱修复后需避免过度活动以防再撕裂有关。患者术后右肩处于中立位制动状态，主动活动完全受限，被动活动范围仅前屈30°、外展20°，无法完成穿衣、洗漱、进食等日常自理动作，需依赖家属协助。（三）焦虑与担心手术效果不佳、术后康复周期长影响工作及生活、对陌生医疗环境不适应有关。患者术后频繁询问医护人员“我的肩膀能恢复到以前的状态吗？”“什么时候能回去上班？”，SAS评分仍达55分，夜间入睡时间延长至1-2小时，易醒。（四）知识缺乏与患者及家属从未接触过肩袖损伤术后康复知识，缺乏疾病护理、功能锻炼、用药及出院后注意事项相关知识有关。患者不清楚术后何时可开始活动、功能锻炼的具体方法及强度，家属对如何协助患者进行家庭护理存在疑问，如体位摆放、饮食搭配等。（五）潜在并发症：感染与手术切口存在、术后机体抵抗力暂时下降、切口护理不当有关。患者术后存在切口红肿、渗血、渗液风险，若护理不及时，可能引发局部感染甚至全身性感染，表现为体温升高、切口疼痛加剧、脓性分泌物渗出等。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成与术后长期卧床、右上肢制动导致肢体活动减少，静脉血流缓慢有关。患者术后下肢活动虽不受限，但因担心肩部疼痛而减少下床活动，下肢静脉血流速度减慢，存在深静脉血栓形成风险，可能出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高，严重时可引发肺栓塞。（七）潜在并发症：肌腱再撕裂与术后过早进行过度肩关节活动、功能锻炼方法不当、意外牵拉有关。患者若未遵循康复计划，自行增加活动强度或范围，可能导致修复后的冈上肌肌腱再次撕裂，表现为肩关节疼痛突然加重、活动范围明显缩小，MRI检查可发现肌腱连续性中断。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）疼痛管理：患者右肩疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分及以下，夜间能正常入睡，睡眠时间达6-8小时。体位与活动：患者及家属掌握正确的术后体位摆放方法，能配合保持右肩中立位，避免外展、外旋动作；患者可完成右手指、腕关节主动活动，肘关节被动活动无不适。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，对术后康复有初步信心。知识掌握：患者及家属能说出术后疼痛缓解方法、体位要求及基础护理要点，知晓禁止自行调整制动装置。并发症预防：切口敷料保持清洁干燥，无渗血、渗液，患者体温维持在36.0-37.2℃；患者能配合进行下肢踝泵运动，每日完成次数达标，无下肢肿胀、疼痛。（二）中期目标（术后4天-4周）疼痛管理：患者右肩疼痛持续缓解，VAS评分稳定在1-2分，仅在进行被动活动训练时出现轻微疼痛，无需依赖止痛药物。活动功能：患者右肩关节被动活动范围逐步扩大，术后2周前屈达120°、外展达90°，术后4周主动辅助活动可完成前屈140°、外展100°，能独立完成进食、洗漱等简单自理动作。心理状态：患者焦虑情绪基本消除，SAS评分降至40分以下，积极主动配合功能锻炼，对康复进程满意。知识掌握：患者及家属能熟练掌握各阶段功能锻炼方法、频率及注意事项，能辨别异常情况并知晓应对措施。并发症预防：切口甲级愈合，术后10天顺利拆线，无感染迹象；患者每日下床活动时间达2-3小时，下肢血液循环良好，无深静脉血栓形成；肌腱修复良好，无再撕裂迹象。（三）长期目标（术后5周-12周）活动功能：患者右肩关节主动活动范围恢复正常，术后8周前屈≥150°、外展≥110°，术后12周可完成梳头、系腰带、提轻物（≤2kg）等动作，日常生活完全自理。肌力恢复：肩关节周围肌肉肌力恢复，三角肌、冈上肌肌力达4+级，能完成爬墙、哑铃平举等力量训练动作，无乏力感。心理与社会功能：患者心理状态良好，无焦虑、抑郁情绪，能以积极心态回归家庭生活；术后12周可返回工厂从事轻体力工作，恢复正常社会角色。并发症预防：无任何术后并发症遗留，患者掌握长期肩部保护方法，能规避肩部损伤风险。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：术前1-2天，责任护士每日与患者沟通30-40分钟，采用倾听、共情的方式了解其焦虑原因，用通俗易懂的语言讲解肩关节镜手术的优势（创伤小、出血少、恢复快）、手术流程（麻醉方式为全麻，手术时间约1.5-2小时）及我院此类手术的成功率（近3年成功率达92%），并展示术后康复良好患者的案例视频。同时，鼓励家属参与沟通，给予患者情感支持，缓解其对手术的担忧。术前1天再次评估患者焦虑状态，SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。健康教育：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”的方式，向患者及家属普及术前准备要点：术前8小时禁食、4小时禁水，以防麻醉时呕吐误吸；术前1天清洁右肩部皮肤，避免涂抹护肤品；术前取下首饰、义齿等物品。同时，提前告知术后体位要求（去枕平卧，右肩垫10cm高软枕保持中立位，避免外展、外旋）及早期功能锻炼的重要性，指导患者练习腹式呼吸（每次5-10分钟，每日3次），预防术后肺部感染。术前准备：协助患者完善各项术前检查，确认检查结果无手术禁忌证；术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防手术感染；协助患者更换手术衣，建立静脉通路，护送患者至手术室，途中注意保护右肩，避免碰撞。（二）术后护理干预病情观察护理（1）生命体征监测：术后返回病房后，立即给予患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟记录1次，共监测4次，待生命体征平稳后改为每2小时监测1次，持续24小时。患者术后即刻生命体征：体温36.8℃，脉搏83次/分，呼吸20次/分，血压126/81mmHg，无异常波动；术后6小时体温升至37.3℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后，1小时后体温降至37.0℃。（2）切口与引流管护理：患者手术切口位于右肩峰下，长约0.5cm，共3个，术后切口处覆盖无菌敷料，外接1根负压引流管。护士每日观察切口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性质、量。术后24小时内引流液为淡红色血性液体，总量约80ml；术后48小时引流液量减少至15ml，颜色变淡，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，每日用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料，保持切口干燥，术后10天切口愈合良好，顺利拆线，无红肿、渗液。（3）肢体血运与感觉观察：术后每1小时观察1次右上肢末梢血运（手指颜色、温度）、毛细血管充盈时间（正常≤2秒）及桡动脉搏动情况，同时询问患者右上肢有无麻木、胀痛感。术后6小时患者主诉右手轻微麻木，手指皮肤温度稍低，毛细血管充盈时间2.5秒，考虑为制动体位导致血流不畅，立即调整右肩软枕高度至8cm，适当抬高右上肢，30分钟后患者麻木感缓解，手指皮肤温度恢复正常，毛细血管充盈时间恢复至2秒。疼痛护理干预（1）药物镇痛：术后6小时，患者主诉右肩疼痛剧烈，VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物需饭后服用，以减少胃肠道刺激。术后12小时评估疼痛，VAS评分降至4分；术后24小时VAS评分3分，改为必要时口服止痛药物，此后患者未再主动要求用药。（2）非药物镇痛：①冷敷护理：术后48小时内，给予右肩局部冷敷，用无菌毛巾包裹冰袋（温度约0-4℃），敷于切口周围，每次20分钟，间隔1-2小时，每日4-6次，减轻局部炎症反应和疼痛。②放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气5秒，屏息2秒，用口缓慢呼气7秒，重复10次为1组，每日3组）和渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持5秒，每日2组），转移注意力，缓解疼痛。③舒适护理：保持病房环境安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少外界刺激；协助患者调整舒适体位，避免压迫右肩，夜间使用三角巾悬吊右上肢，防止翻身时牵拉切口加重疼痛。通过综合干预，术后3天患者VAS评分稳定在2分。体位护理干预术后严格执行肩关节制动体位，保持右肩中立位，避免外展超过30°、外旋动作。①卧床体位：去枕平卧时，右肩下垫8-10cm高软枕，使肩关节处于轻度前屈位，减轻肌腱张力；侧卧时需在两肩之间放置软枕，防止右肩受压或内收。②坐立与行走体位：术后3天可协助患者坐起，坐起时用三角巾悬吊右上肢，保持肘关节屈曲90°，避免右肩下垂；行走时指导患者保持上半身直立，右上肢自然悬吊，避免摆动幅度过大。③体位监督：每2小时巡视病房1次，检查患者体位是否正确，及时纠正不当体位；告知患者及家属擅自改变体位可能导致肌腱再撕裂，提高其依从性。功能锻炼护理干预根据患者术后恢复情况，分阶段制定并实施功能锻炼计划，由责任护士一对一指导，确保动作规范。（1）术后1-3天（制动期）：此阶段以促进血液循环、预防肌肉萎缩和关节僵硬为目标，主要进行右手指、腕关节和肘关节活动。①手指活动：指导患者进行握拳、伸指训练（用力握拳5秒，缓慢伸指5秒，重复20次为1组，每日5-6组）和手指分合训练（手指伸直分开，再并拢，重复15次为1组，每日5-6组）。②腕关节活动：进行腕关节屈伸训练（腕关节缓慢屈曲至极限，停留3秒，再缓慢伸展，重复15次为1组，每日4组）和旋转训练（腕关节顺时针、逆时针各旋转10圈为1组，每日4组）。③肘关节活动：由护士协助进行被动屈伸训练，一手托住患者右肘部，一手固定右前臂，缓慢屈肘至90°，停留5秒后缓慢伸直，重复10次为1组，每日3组，避免过度用力。（2）术后4天-2周（被动活动期）：此阶段开始进行肩关节被动活动，逐步扩大活动范围，避免疼痛。①肩关节前屈训练：患者取坐位，护士站在患者右侧，一手托住患者右肘部，一手固定右肩胛骨，缓慢将右上肢向前抬起，至患者感到轻微疼痛时停止（初始约80°），停留5-10秒后缓慢放下，重复10次为1组，每日3组。术后1周前屈可达90°，术后2周可达120°。②肩关节外展训练：护士一手托住患者右肘部，一手固定右肩部，缓慢将右上肢向外侧抬起，初始约50°，停留5秒后放下，重复10次为1组，每日3组。术后1周外展可达60°，术后2周可达90°。③肩关节后伸训练：患者取站立位，护士一手托住患者右肘部，一手扶右肩部，缓慢将右上肢向后伸展，至肩胛部附近，停留5秒后收回，重复10次为1组，每日3组。术后2周可触及肩胛下角。（3）术后3-4周（主动辅助活动期）：此阶段过渡到主动辅助活动，增强肩关节活动度和肌肉力量。①滑轮辅助训练：在病房安装滑轮装置，患者面对滑轮站立，双手分别握住滑轮两侧绳索，用左手拉动绳索，带动右上肢缓慢前屈、外展，每次15分钟，每日3组。②钟摆运动训练：患者身体前倾，右上肢自然下垂，以肩关节为中心，顺时针、逆时针缓慢摆动，摆动幅度由小到大，每次5分钟，每日3组。③主动辅助前屈训练：患者取坐位，用左手托住右肘部，主动用力将右上肢向前抬起，至最大范围后停留3秒，缓慢放下，重复12次为1组，每日3组。术后4周前屈可达140°，外展可达100°。（4）术后5-8周（主动活动期）：此阶段以肩关节主动活动为主，进一步扩大活动范围。①主动前屈、外展训练：患者取站立位，主动将右上肢向前抬起至最大高度，停留3秒后缓慢放下，重复15次为1组，每日3组；同理进行主动外展训练，术后8周前屈可达150°，外展可达110°。②爬墙训练：患者面对墙壁站立，右手指尖接触墙面，缓慢向上爬行，至最大高度后停留5秒，缓慢下降，重复10次为1组，每日3组，每周记录爬墙高度，评估进展。③内旋、外旋训练：患者取坐位，右肘屈曲90°贴于体侧，主动将右前臂向内旋转（手掌朝向身体）、向外旋转（手掌朝向外侧），每个方向重复15次为1组，每日3组。（5）术后9-12周（力量训练期）：此阶段重点进行肩关节周围肌肉力量训练，增强肌腱稳定性。①哑铃平举训练：患者取站立位，双手各持1kg哑铃，缓慢将哑铃向前平举至肩水平，停留3秒后缓慢放下，重复12次为1组，每日2组。②俯身划船训练：患者身体前倾45°，右手持1kg哑铃，缓慢将哑铃拉至腰侧，停留3秒后放下，重复12次为1组，每日2组。③肩袖肌群训练：患者取侧卧位，右侧朝上，右手持0.5kg哑铃，缓慢将哑铃向上抬起（肘部微屈），停留3秒后放下，重复10次为1组，每日2组。术后12周，患者右肩前屈≥150°，外展≥120°，能独立完成梳头、穿衣等日常动作。并发症预防护理（1）感染预防：①严格无菌操作：更换切口敷料时，戴无菌手套、口罩、帽子，用碘伏由内向外消毒切口周围15cm皮肤，防止交叉感染。②体温监测：每日测量4次体温（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化，若体温超过38.0℃，及时告知医生，排查感染可能。③用药护理：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，共3天，观察用药后有无皮疹、恶心等不良反应，患者未出现药物不良反应。④卫生指导：告知患者术后10天内避免切口沾水，保持个人卫生，勤换衣物，减少感染风险。（2）深静脉血栓预防：①下肢活动指导：指导患者进行踝泵运动（勾脚5秒，伸脚5秒，重复20次为1组，每日5组）和膝关节屈伸训练（膝关节缓慢屈曲至90°，停留3秒后伸直，重复15次为1组，每日4组），促进下肢静脉回流。②早期下床活动：术后第2天，协助患者坐起床边活动，每次10分钟；术后第3天，协助患者在病房缓慢行走，每次15分钟，每日3次，逐渐增加活动时间。③观察与评估：每日观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm处），若双侧腿围差超过2cm，及时报告医生。患者术后下肢无异常，双下肢腿围差始终＜1cm。（3）肌腱再撕裂预防：①严格控制活动：告知患者术后2周内禁止主动肩关节活动，4周内禁止提重物（＞0.5kg），8周内禁止剧烈运动，12周内避免肩部外伤。②康复监督：每次功能锻炼前，护士评估患者疼痛情况，若VAS评分＞3分，暂停训练并调整计划；训练过程中实时指导动作，避免过度用力或动作不规范。③定期复查：术后2周、4周、8周安排患者复查肩关节MRI，评估肌腱修复情况，术后6周MRI示右冈上肌肌腱修复良好，无再撕裂迹象。心理护理干预术后每日与患者沟通20-30分钟，了解其心理状态变化：①情绪疏导：当患者因功能锻炼进展缓慢产生急躁情绪时，耐心解释康复是循序渐进的过程，展示其术前术后活动范围对比图，肯定其进步，增强信心。②需求满足：及时回应患者的合理需求，如调整病房温度、协助联系家属等，让患者感受到关心。③家庭支持：鼓励家属参与护理，如协助患者进行简单的功能锻炼、陪伴聊天等，给予情感支持。术后2周，患者SAS评分降至40分，焦虑情绪基本消除；术后4周，患者能主动分享锻炼进展，对康复充满信心。健康教育与出院指导（1）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250ml）、鱼肉（每周3次，每次100g）、瘦肉（每日50g）、新鲜蔬菜（每日500g）、水果（每日200g），促进肌腱修复和身体恢复；避免辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等，防止影响切口愈合。（2）用药指导：告知患者出院后若仍有轻微疼痛，可口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次，饭后服用），连续服用不超过3天；若出现胃肠道不适，及时停药并咨询医生。（3）康复指导：为患者制定出院后康复计划表，详细列出每日锻炼项目、次数及强度，叮嘱患者严格按计划执行，避免擅自增减；告知患者术后12周内避免提重物（＞2kg）、剧烈运动（如打篮球、游泳）及肩部过度用力动作（如搬运、举高物品）。（4）复查与随访：告知患者出院后需定期复查（术后8周、12周），复查项目包括肩关节活动度评估、MRI检查；为患者建立随访档案，留下医护人员联系方式，若出现切口红肿、疼痛加剧、肩关节活动突然受限等情况，及时就诊；术后12周通过电话随访，了解患者恢复情况，指导其逐步恢复工作。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在院期间，通过全面的护理干预，各项护理目标均顺利达成：①疼痛控制：术后3天VAS评分稳定在2分，无需依赖止痛药物，夜间睡眠良好。②活动功能：术后12周右肩主动活动范围恢复正常（前屈155°，外展125°），能独立完成日常生活活动，可从事轻体力工作。③心理状态：焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至35分，对康复效果满意。④并发症预防：无感染、深静脉血栓、肌腱再撕裂等并发症发生，切口甲级愈合。⑤知识掌握：患者及家属能熟练掌握术后康复知识和护理要点，出院后能按计划进行功能锻炼。（二）护理成功之处疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分动态调整镇痛方案，结合药物与非药物干预，有效控制疼痛，避免了单一用药的副作用，提高了患者舒适度和锻炼依从性。功能锻炼系统化：分阶段制定功能锻炼计划，每个阶段明确目标和方法，由护士一对一指导，确保动作规范，同时结合定期复查调整计划，保证了康复效果。并发症预防全面化：针对感染、深静脉血栓、肌腱再撕裂等潜在并发症，制定针对性预防措施，通过密切观察、严格护理操作、患者教育等方式，有效避免了并发症发生。心理护理全程化：将心理护理贯穿术前、术后全过程，及时发现并疏导患者不良情绪，结合家庭支持，帮助患者建立康复信心，提高了护理配合度。（三）护理存在的不足功能锻炼依从性管理不足：术后初期（1-2周），患者因担心疼痛和肌腱再撕裂，对被动活动训练存在抵触情绪，出现训练次数不足、动作不配合的情况，导致术后1周肩关节前屈仅达80°，低于预期