交通性鞘膜积液术后个案护理

交通性鞘膜积液术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，5岁，体重21kg，身高112cm，因“右侧阴囊包块3年，平卧后可缩小1年”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，出生时无异常，生长发育与同龄儿童一致，无传染病史、手术史及药物过敏史，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患儿家长诉3年前无意间发现患儿右侧阴囊较左侧增大，触及“软包块”，约“乒乓球”大小，无红肿、疼痛，患儿无哭闹、发热等不适，未予特殊处理。1年前发现患儿平卧休息后右侧阴囊包块可明显缩小，站立、跑跳后包块再次增大，偶见患儿用手抓挠右侧阴囊，诉“有点痒”，无明显疼痛。为进一步诊疗，于当地医院就诊，超声提示“右侧交通性鞘膜积液”，建议手术治疗，遂来我院就诊，门诊以“右侧交通性鞘膜积液”收入泌尿外科。入院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，神志清楚，应答切题，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。（三）专科体格检查专科检查：右侧阴囊明显增大，皮肤无红肿、破损，触诊右侧阴囊内可触及一囊性包块，大小约4.0cm×3.5cm×3.0cm，质地柔软，边界清，无压痛，表面光滑，活动度可，平卧时按压包块，部分液体可回流入腹腔，包块体积缩小至2.0cm×1.5cm×1.0cm；站立后包块再次增大。左侧阴囊正常，睾丸、附睾触诊清晰，大小、质地正常。透光试验：右侧阳性，左侧阴性；精索触诊：右侧精索稍增粗，无压痛，左侧精索正常。（四）辅助检查超声检查（入院前3天，当地医院）：右侧阴囊内可见范围约4.2cm×3.6cm×3.1cm的液性暗区，形态不规则，内透声好，加压探头或平卧后液性暗区范围缩小至2.1cm×1.6cm×1.1cm，CDFI未见明显异常血流信号；右侧精索区可见一宽约0.3cm的管状结构与腹腔相通，考虑右侧交通性鞘膜积液。左侧阴囊、睾丸、附睾超声未见明显异常。实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常；尿常规：尿比重1.015，pH值6.5，尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，均正常。心电图（入院当日）：窦性心律，心率90次/分，心电图正常范围。胸片（入院当日）：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。（五）术前评估病情评估：患儿诊断明确为右侧交通性鞘膜积液，包块随体位变化明显，无明显并发症，符合手术指征（交通性鞘膜积液保守治疗无效，且包块较大影响日常生活），无手术禁忌证。营养评估：患儿体重、身高均在同龄儿童正常范围，饮食规律，无营养不良，营养状况良好，可耐受手术。心理评估：患儿年龄较小，对医院环境陌生，见医护人员时稍显紧张，偶有哭闹；家长对手术存在担忧，担心手术风险及术后恢复，多次询问“手术会不会疼”“术后多久能好”。家庭支持评估：患儿父母均在身边陪伴，文化程度为初中，对疾病知识了解较少，但积极配合诊疗，能遵循医护人员指导。（六）手术情况患儿于入院第2天（202X年X月X日）在全麻下行“右侧交通性鞘膜积液高位结扎术+鞘膜积液抽吸术”。手术过程：全麻诱导成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，于右侧腹股沟韧带上方2cm处作一长约2.0cm的横切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌、腹横肌，显露精索，找到精索内的鞘状突，见鞘状突未闭，直径约0.3cm，向上游离至腹膜外脂肪处，用4号丝线双重结扎鞘状突近端，远端剪开一小口，抽吸鞘膜腔内积液约10ml，检查无出血后，依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤，切口覆盖无菌纱布。手术历时45分钟，术中出血约5ml，未输血，麻醉效果良好，术中生命体征平稳（体温36.5-36.8℃，脉搏88-95次/分，呼吸18-22次/分，血压90-95/55-60mmHg）。术后患儿安返病房，带回静脉留置针1枚（右手背），切口处无明显渗血，右侧阴囊稍肿胀。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、阴囊肿胀有关依据：患儿术后返回病房即出现哭闹，诉“肚子下面疼”“蛋蛋胀”，拒绝触碰切口及右侧阴囊；采用FLACC疼痛评分量表（Face面部、Legs腿部、Activity活动、Cry哭闹、Consolability安抚）评估，面部表情痛苦（皱眉、咧嘴），腿部紧张（伸直、僵硬），活动减少（不愿翻身、下床），持续哭闹，需家长长时间安抚才能短暂平静，评分4分（FLACC评分0-10分，0分为无疼痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）。相关因素：手术切口刺激（腹股沟区切口）、阴囊组织损伤后水肿、鞘膜腔内积液抽吸后局部组织反应。（二）排尿困难：与术后切口疼痛、体位不适、心理紧张有关依据：患儿术后2小时未排尿，家长诉患儿有排尿动作（辗转不安、夹紧双腿），但未排出尿液，患儿哭闹加剧，诉“想尿尿但尿不出来”；查体：膀胱区稍隆起，叩诊呈浊音，提示膀胱充盈（估算尿量约150ml）。相关因素：术后切口疼痛导致患儿不敢用力排尿、卧床体位与平时排尿体位（站立）不同、陌生环境及疼痛引发心理紧张，抑制排尿反射。（三）焦虑（患儿及家长）：与环境陌生、术后疼痛、担心预后有关依据：患儿术后持续哭闹，拒绝医护人员进行生命体征测量、切口检查等操作，紧紧抓住家长衣服；家长频繁询问医护人员“孩子怎么一直哭”“是不是疼得很厉害”“会不会有后遗症”，神情紧张，手足无措。相关因素：患儿对医院环境及医护人员陌生、术后疼痛不适；家长对手术效果及术后恢复情况不了解，担心手术并发症（如切口感染、复发）。（四）有切口感染的风险：与手术创伤、局部皮肤污染、机体抵抗力较低（儿童）有关依据：手术切口为Ⅱ类切口（可能污染切口），术后切口处有少量淡红色渗血，周围皮肤稍发红；患儿年龄小，皮肤娇嫩，机体免疫功能较成人弱，且术后可能因哭闹导致汗液分泌增多，易污染切口。相关因素：手术操作过程中可能存在的轻微污染、术后切口敷料松动或渗液导致细菌滋生、患儿搔抓切口周围皮肤、家长对切口护理知识缺乏。（五）知识缺乏（家长）：与对交通性鞘膜积液术后护理知识不了解有关依据：家长询问“术后孩子能不能吃零食”“什么时候可以洗澡”“多久能跑跳”“要不要吃消炎药”，对术后饮食、切口护理、活动限制、用药等知识不清楚；在协助患儿翻身时，未注意保护切口，导致患儿切口疼痛加剧。相关因素：家长文化程度较低，术前未系统学习疾病术后护理知识，获取信息渠道有限（仅通过当地医院简单告知）。（六）潜在并发症：阴囊血肿、鞘膜积液复发依据：手术过程中分离精索及结扎鞘状突时可能损伤血管，导致术后出血形成血肿；若鞘状突结扎不牢固或术后腹压过高（如剧烈咳嗽、便秘），可能导致鞘状突再次开放，引起积液复发。术后查体见右侧阴囊稍肿胀，需警惕血肿形成；患儿术后可能因疼痛不敢排便，易发生便秘，增加腹压。相关因素：术中止血不彻底、鞘状突结扎线松动、术后腹压增高（便秘、剧烈咳嗽、剧烈活动）、阴囊局部压迫不当。三、护理计划与目标（一）总体目标患儿术后疼痛得到有效控制，排尿功能恢复正常，无切口感染及阴囊血肿、积液复发等并发症；患儿及家长焦虑情绪缓解，家长掌握术后护理知识，患儿顺利康复出院。（二）分阶段护理目标短期目标（术后24小时内）（1）疼痛控制：患儿FLACC疼痛评分降至≤2分（轻度疼痛或无疼痛），哭闹次数减少，能配合翻身、进食等活动。（2）排尿功能：术后4小时内患儿能自主排尿1次以上，膀胱区无隆起，无排尿困难主诉。（3）焦虑缓解：患儿情绪稳定，能接受医护人员进行生命体征测量、切口检查等操作；家长能平静询问护理相关问题，了解术后注意事项。（4）切口护理：切口敷料保持干燥、固定，无渗血增多，周围皮肤红肿无加重；家长知晓不可自行触碰切口敷料。（5）并发症预防：右侧阴囊肿胀无加重，无明显压痛；患儿无便秘、剧烈咳嗽，腹压控制良好。中期目标（术后2-7天）（1）疼痛消失：患儿无疼痛主诉，活动正常（可自行下床行走、玩耍），FLACC评分持续为0分。（2）排尿正常：患儿排尿规律，无排尿困难、尿频、尿急等不适，尿量、尿色正常。（3）切口愈合：切口无红肿、渗液，肉芽组织生长良好，无感染迹象；术后7天拆线时切口甲级愈合（切口愈合优良，无不良反应）。（4）知识掌握：家长能准确复述术后饮食、活动、切口护理、并发症观察等知识，能正确协助患儿进行日常护理（如更换衣物、清洁皮肤）。（5）并发症排除：右侧阴囊肿胀完全消退，无血肿、积液复发；患儿排便正常，无腹压增高情况。出院目标（术后7天）（1）患儿精神状态良好，饮食、睡眠、大小便正常，活动能力恢复至术前水平。（2）切口愈合良好，已拆线，无感染、裂开等情况。（3）家长完全掌握出院后护理要点（如避免剧烈运动、定期复查时间、异常情况处理），能独立护理患儿。（4）患儿及家长无焦虑情绪，对治疗效果满意，知晓复查计划。四、护理过程与干预措施（一）术后病情观察生命体征监测：术后返回病房后，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测4小时，待生命体征平稳后改为每1小时测量1次，持续2小时，之后每4小时测量1次直至术后24小时。记录监测结果：术后0.5小时体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压92/58mmHg；术后2小时体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压93/60mmHg；术后4小时生命体征均平稳，改为每4小时监测。密切观察患儿意识状态，术后1小时患儿清醒，能正确回答简单问题（如“你叫什么名字”），无嗜睡、烦躁等异常。切口及阴囊观察：每1小时观察1次切口敷料情况，记录渗血、渗液的颜色、量、性质；观察右侧阴囊肿胀程度、皮肤颜色、温度及压痛情况。术后0.5小时切口敷料有少量淡红色渗血（约2ml），无渗液；右侧阴囊肿胀较术前减轻，皮肤颜色正常，温度与左侧一致，轻触患儿无明显哭闹（压痛不明显）。术后2小时切口敷料渗血无增多，右侧阴囊肿胀无加重；术后6小时更换切口敷料1次，见切口边缘整齐，无红肿，渗血停止，用无菌碘伏消毒切口周围皮肤后覆盖新的无菌纱布，妥善固定。排尿及排便观察：记录患儿术后首次排尿时间、尿量、尿色；观察患儿排便情况，询问有无腹胀、腹痛。术后2小时患儿未排尿，立即采取排尿干预措施；术后6小时患儿自主排尿1次，尿量约180ml，尿色清亮；术后第2天患儿排便1次，为黄色软便，无腹胀、腹痛。静脉输液护理：保持右手背静脉留置针通畅，观察穿刺部位有无红肿、渗液，调节输液速度（患儿输液速度为15-20滴/分），防止输液过快导致不良反应。术后共输注生理盐水100ml+头孢曲松钠0.5g（预防感染），输液过程顺利，无输液反应，输液结束后用生理盐水封管，妥善固定留置针。（二）疼痛护理干预疼痛评估：采用FLACC评分量表，每1小时评估1次患儿疼痛情况，记录评分及患儿表现，根据评分调整护理措施。术后0.5小时评分4分，术后1小时评分3分，术后2小时评分2分，术后4小时评分1分，术后6小时评分0分，之后每4小时评估1次，评分均为0分。药物镇痛：术后0.5小时，因患儿疼痛评分4分（中度疼痛），遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（5ml含布洛芬0.1g）口服，告知家长药物起效时间（约30分钟）及可能的不良反应（如恶心、呕吐）。术后1小时，患儿哭闹减轻，疼痛评分降至3分，无需追加药物。非药物镇痛：①体位护理：协助患儿取平卧位，在右侧阴囊下方垫一软毛巾（高度约3cm），抬高阴囊，减轻局部肿胀及疼痛；避免患儿侧卧压迫右侧切口。②分散注意力：与患儿玩玩具（如积木、绘本）、讲故事，家长陪伴在旁，给予抚摸、鼓励，缓解患儿紧张情绪，减轻疼痛感知。③环境调节：保持病房安静，温度控制在22-24℃，光线柔和，避免噪音刺激加重患儿不适。（三）排尿困难护理干预体位指导：向家长解释术后卧床排尿困难的原因，协助患儿取半坐卧位（床头抬高30°）或站立位（在家长搀扶下），模拟平时排尿体位，减轻体位不适对排尿的影响。诱导排尿：用温水浸湿毛巾，轻轻擦拭患儿会阴部（避开切口），利用温热刺激诱导排尿反射；打开病房水龙头，让患儿听流水声，通过听觉刺激促进排尿。心理疏导：轻声安慰患儿，告知“排尿不会弄疼伤口”，缓解其紧张情绪，鼓励患儿放松，尝试排尿。家长在旁陪伴，给予鼓励，增强患儿信心。病情观察：若诱导排尿30分钟后仍未排尿，再次检查膀胱区情况，若膀胱充盈明显（叩诊浊音范围扩大），及时告知医生，遵医嘱准备导尿。术后3.5小时，患儿在站立位、听流水声的情况下自主排尿1次，尿量约180ml，尿色清亮，无尿痛主诉，之后排尿恢复正常。（四）焦虑情绪护理干预患儿焦虑护理：①建立信任关系：医护人员用亲切、温和的语言与患儿沟通，避免使用命令式语言（如“不许哭”），称呼患儿小名，增加亲切感；操作前向患儿解释操作目的（如“阿姨给你量体温，看看你有没有发烧”），操作时动作轻柔，减少不适感。②提供熟悉物品：允许患儿携带自己喜欢的玩具、绘本进入病房，让患儿在陌生环境中感受到熟悉感，减轻焦虑。③鼓励表达情绪：当患儿哭闹时，耐心倾听，询问“哪里不舒服”，给予回应（如“我知道你有点疼，我们一起想办法减轻疼痛”），让患儿感受到被理解。家长焦虑护理：①信息沟通：主动向家长讲解术后病情变化（如疼痛、肿胀的正常持续时间）、护理措施及预期效果，解答家长疑问（如“术后疼痛会在24小时内逐渐减轻”“切口感染的概率很低，只要做好护理就没问题”），用通俗易懂的语言避免专业术语过多导致理解困难。②经验分享：向家长介绍其他类似患儿的恢复情况，增强家长对治疗效果的信心。③心理支持：理解家长的担忧，给予情感安慰，告知“我们会密切观察孩子的情况，有任何问题会及时处理”，缓解家长紧张情绪。（五）切口感染预防护理干预切口敷料护理：保持切口敷料干燥、固定，若敷料被汗液、尿液污染，及时更换。术后6小时、24小时各更换敷料1次，更换时严格执行无菌操作：戴无菌手套，用无菌生理盐水擦拭切口周围渗血，再用0.5%碘伏消毒切口及周围皮肤（消毒范围直径约5cm），待碘伏干燥后覆盖无菌纱布，用胶布妥善固定，避免敷料松动。皮肤清洁护理：术后24小时内，协助患儿进行擦浴（避开切口区域），保持全身皮肤清洁，减少细菌滋生；指导家长为患儿穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦切口。预防搔抓：告知家长看好患儿，避免患儿用手搔抓切口周围皮肤，若患儿诉切口周围瘙痒（可能为组织愈合引起），可轻轻拍打局部皮肤，禁止抓挠，防止皮肤破损引发感染。用药护理：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠0.5g（每日1次，共2天）预防感染，输液时观察患儿有无皮疹、发热等过敏反应。术后第2天，患儿无发热，切口无红肿、渗液，停用静脉抗生素，改为口服阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂（每次0.125g，每日3次，共3天），指导家长按时喂药，告知药物需用温水冲服，避免与牛奶同服影响吸收。（六）知识缺乏护理干预（家长）饮食指导：告知家长术后6小时可给予患儿流质饮食（如米汤、稀粥），术后12小时过渡到半流质饮食（如烂面条、鸡蛋羹），术后24小时恢复普通饮食；饮食以清淡、易消化、富含蛋白质和维生素为主（如瘦肉、鱼肉、蔬菜、水果），避免辛辣、油腻、刺激性食物（如辣椒、油炸食品）及产气食物（如豆类、红薯），防止腹胀；鼓励患儿多饮水，每日饮水量约1000ml，促进排尿，预防尿路感染。活动指导：告知家长术后6小时患儿可在床上翻身、活动四肢，术后24小时可下床在病房内缓慢行走，避免剧烈活动（如跑跳、攀爬）、长时间站立或久坐，防止腹压增高导致鞘状突结扎处裂开或阴囊血肿；术后1个月内避免剧烈运动，逐渐恢复正常活动。切口护理指导：告知家长术后7天内切口避免沾水，术后7天拆线后若切口愈合良好，可洗澡（淋浴，避免盆浴）；观察切口情况，若出现切口红肿、渗液、化脓或患儿诉切口疼痛加剧，及时就医；拆线后避免患儿抓挠切口，防止切口裂开。并发症观察指导：告知家长观察患儿右侧阴囊情况，若出现阴囊明显肿胀、疼痛加剧、皮肤发紫（提示血肿），或阴囊再次出现包块（提示积液复发），及时就医；观察患儿排便情况，若出现便秘（超过2天未排便），可给予开塞露（儿童专用）通便，避免患儿用力排便增加腹压；若患儿出现咳嗽，及时治疗，避免剧烈咳嗽。复查指导：告知家长术后1个月带患儿来院复查（超声检查），评估切口愈合情况及有无积液复发；若期间出现异常情况，随时就诊。（七）潜在并发症预防护理干预阴囊血肿预防：①密切观察：每2小时观察右侧阴囊肿胀程度、皮肤颜色、温度，用软尺测量阴囊周径（术后当日周径为8cm，术后第1天为7cm，术后第2天为6.5cm），记录变化情况，若周径增大、皮肤颜色发紫、温度升高，提示可能出现血肿，及时告知医生。②压迫护理：术后24小时内，在右侧阴囊下方垫软毛巾抬高阴囊，减轻局部充血；避免患儿剧烈活动，防止血管再次出血。③止血观察：术后观察患儿有无呕血、黑便（提示消化道出血）、皮肤瘀斑（提示全身出血倾向），若出现异常，及时告知医生。鞘膜积液复发预防：①腹压控制：指导家长预防患儿便秘、剧烈咳嗽，避免患儿长时间哭闹（增加腹压），若出现便秘、咳嗽，及时处理。②结扎处保护：告知家长术后避免患儿腹部受到撞击，防止鞘状突结扎线松动。③复查监测：术后1个月复查超声，观察鞘状突结扎情况，有无积液复发。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿术后恢复良好，术后24小时内疼痛评分降至0分，无明显疼痛主诉；术后3.5小时自主排尿，之后排尿正常；术后7天切口甲级愈合，拆线后无感染；右侧阴囊肿胀于术后3天完全消退，无血肿、积液复发；患儿及家长焦虑情绪缓解，家长能准确复述术后护理知识，患儿于术后7天顺利出院。出院时患儿精神状态良好，饮食、睡眠、大小便正常，可自行行走、玩耍，活动能力恢复至术前水平。（二）护理亮点疼痛护理个性化：根据患儿年龄特点，采用FLACC评分量表准确评估疼痛，结合药物镇痛与非药物镇痛（体位抬高、分散注意力），有效控制术后疼痛，避免单一依赖药物，减少药物不良反应。排尿困难处理及时：术后密切观察排尿情况，在患儿出现排尿困难早期及时采取体位指导、诱导排尿等措施，避免了导尿操作给患儿带来的不适，促进排尿功能快速恢复。家长宣教全面且实用：针对家长知识缺乏的问题，从饮食、活动、切口护理、并发症观察、复查等方面进行系统宣教，采用通俗易懂的语言，结合实际操作指导（如示范如何抬高阴囊），确保家长能掌握并应用，为患儿术后康复提供了良好的家庭支持。（三）护理不足术前护理预见性不足：术前未针对患儿术后排尿体位变化进行干预（如术前训练患儿卧床排尿），导致术后患儿因体位不适出现排尿困难，增加了护理工作量；术前对家长的焦虑情绪评估不够深入，仅简单告知手术相关信息，未提前进行心理疏导，导致术后家长焦虑情绪明显。阴囊肿胀观察不够细致：术后仅通过视觉观察阴囊肿胀程度，未使用软尺进行量化测量，无法准确记录肿胀变化趋势，不利于早期发现阴囊血肿（如轻微肿胀加重可能被忽视）；对阴囊皮肤温度、颜色的观察记录不够详细，仅在护理记录中简单描