胶质瘤个案护理

胶质瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，52岁，已婚，农民，因“反复头痛2月，加重伴右侧肢体无力1周”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态差，表情痛苦，对病情存在明显焦虑情绪。（二）现病史患者2月前无明显诱因出现左侧额顶部阵发性胀痛，程度较轻，休息后可缓解，未引起重视。1月前头痛频率增加，每周发作3-4次，伴轻度恶心，无呕吐，遂至当地卫生院就诊，予止痛药物（具体不详）口服后症状稍缓解。1周前头痛明显加重，呈持续性胀痛，程度剧烈，影响睡眠，同时出现右侧肢体无力，持物不稳，行走时右下肢拖沓，伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颅内占位性病变”收入院。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。（四）个人史与家族史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。（五）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力稍增高，左侧肢体肌张力正常。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退。生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性。（六）辅助检查头颅CT（2025年3月9日，我院门诊）：左侧额颞叶可见一不规则混杂密度影，大小约4.5cm×3.8cm×3.5cm，边界欠清，周围脑组织水肿明显，左侧脑室受压变窄，中线结构向右移位约0.8cm。头颅MRI（2025年3月10日，我院）：左侧额颞叶见不规则异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀强化，大小约4.6cm×3.9cm×3.6cm，周围水肿带明显，左侧脑室额角受压，中线结构右移约0.9cm。实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板235×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能正常。（七）诊断左侧额颞叶胶质瘤（WHOⅢ级）二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤压迫脑组织、颅内压增高有关患者主诉头痛剧烈，VAS评分8分，影响睡眠和日常生活。（二）有受伤的风险：与右侧肢体无力、活动不便有关患者右侧肢体肌力4级，持物不稳，行走时易跌倒。（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者入院后表现为情绪紧张、失眠，反复向医护人员询问病情及治疗方案。（四）潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内压增高加重、癫痫发作、感染胶质瘤患者在治疗过程中，由于肿瘤本身的影响、手术创伤等因素，容易出现上述并发症。（五）知识缺乏：与对胶质瘤的疾病知识、治疗方法、康复护理及注意事项不了解有关患者及家属对疾病相关知识知晓率低，在护理过程中表现出诸多困惑。（六）睡眠形态紊乱：与头痛、焦虑有关患者因头痛剧烈及对病情的担忧，夜间入睡困难，睡眠时间每天不足4小时，睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如舒适的体位、放松训练、音乐疗法等。目标：患者头痛程度减轻，VAS评分控制在3分以下，睡眠和日常生活不受明显影响，2周内实现。（二）针对有受伤的风险护理计划：评估患者活动能力及跌倒风险；在患者活动区域设置安全警示标识，移除障碍物；协助患者进行日常生活活动，指导患者正确使用辅助器具；向患者及家属宣教防跌倒知识。目标：患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗成功案例，减轻其对预后的担忧；协调社会支持系统，如家庭、社区等，帮助患者解决实际困难。目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，1周内焦虑评分降至正常范围。（四）针对潜在并发症护理计划：密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况；遵医嘱使用脱水、降颅压、抗癫痫、抗感染等药物，并观察药物疗效及不良反应；做好术后伤口护理，保持敷料清洁干燥；指导患者避免诱发颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。目标：患者不发生颅内出血、脑水肿加重等严重并发症，或并发症能被及时发现并得到有效处理。（五）针对知识缺乏护理计划：制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属传授疾病知识、治疗方法、康复护理及注意事项；定期评估患者及家属对知识的掌握情况，及时调整教育内容和方式。目标：患者及家属能掌握胶质瘤的相关知识，知晓治疗和康复过程中的注意事项，能积极配合护理工作，2周内知识知晓率达到80%以上。（六）针对睡眠形态紊乱护理计划：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；协助患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免剧烈活动和情绪激动；遵医嘱给予镇静催眠药物（必要时），并观察药物疗效及不良反应。目标：患者睡眠质量改善，睡眠时间每天达到6-8小时，1周内实现。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理病情观察：每日定时评估患者头痛情况，采用VAS评分法记录疼痛程度，观察头痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，如恶心、呕吐、视力模糊等，发现异常及时报告医生。用药护理：遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压，减轻头痛；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛。用药期间密切观察患者的反应，如有无胃肠道不适、皮疹等不良反应。非药物护理：协助患者取舒适的体位，如抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻头痛；指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢计数等，缓解紧张情绪，减轻疼痛；播放患者喜欢的轻柔音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。（二）安全护理风险评估：入院后及时对患者进行跌倒风险评估，评分8分，属于高风险人群，在床头悬挂防跌倒标识。环境干预：保持病房地面干燥、整洁，移除床旁的障碍物；将患者常用的物品如水杯、呼叫器等放在其伸手可及的地方；夜间开启病房内的地灯，方便患者夜间活动。活动指导：协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食等，避免患者独自活动；指导患者在行走时使用助行器，家属陪伴在旁，防止跌倒；告知患者在改变体位时动作缓慢，避免突然起身导致头晕而跌倒。（三）心理护理沟通交流：每日抽出一定时间与患者沟通，了解其内心感受和需求，耐心倾听患者的诉说，给予其情感支持和安慰。鼓励患者表达自己的焦虑和担忧，对其进行针对性的疏导。信息支持：向患者及家属详细介绍胶质瘤的疾病知识、治疗方法、手术过程及预后情况，发放相关的健康教育资料，让其对疾病有更全面的了解。介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。社会支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其精神上的支持；联系患者所在的村委会，帮助其解决治疗费用方面的困难，减轻患者的经济负担。（四）并发症的预防与护理病情监测：密切监测患者的生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压；观察患者的意识状态，通过对话、呼唤等方式评估其神志是否清楚；观察瞳孔大小、形态及对光反射，每6小时一次；监测肢体活动情况，对比两侧肢体的肌力、肌张力变化。用药护理：遵医嘱使用20%甘露醇注射液降低颅内压，严格控制输液速度，确保在30分钟内滴完；使用丙戊酸钠缓释片预防癫痫发作，指导患者按时服药，不可擅自停药或减量，观察有无头晕、恶心等不良反应；术后合理使用抗生素预防感染，观察伤口有无红肿、渗液等情况。伤口护理：术后保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。如发现敷料有渗血、渗液，及时报告医生处理。生活指导：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发颅内压增高的因素；保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂；鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力，预防感染。（五）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解胶质瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让其了解疾病的发生、发展过程。治疗方法介绍：详细介绍手术治疗、放射治疗、化学治疗等治疗方法的作用、过程及注意事项，告知患者治疗过程中可能出现的不良反应及应对措施。康复护理指导：指导患者进行肢体功能锻炼，如右侧肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩和关节僵硬；指导患者进行语言训练，如发音练习、简单对话等，促进语言功能恢复。出院指导：告知患者出院后的注意事项，如合理饮食、规律作息、避免劳累；遵医嘱按时服药，定期复查；如出现头痛、呕吐、肢体无力等不适症状，及时就医。（六）睡眠护理环境营造：保持病房安静，避免噪音干扰；调节病房温度至22°-24°，湿度50%-60%；拉上窗帘，保持光线柔和，为患者创造良好的睡眠环境。习惯培养：指导患者养成规律的作息时间，每天按时上床睡觉和起床；睡前避免进行剧烈运动、观看刺激性的电视节目等，可进行温水泡脚、听轻柔音乐等放松活动，促进睡眠。药物护理：患者入院后前3天因头痛和焦虑严重，睡眠质量极差，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚一次，帮助患者入睡。用药3天后，患者头痛减轻，焦虑情绪缓解，睡眠情况改善，停用镇静催眠药物。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果经过2周的护理干预，患者头痛程度明显减轻，VAS评分由入院时的8分降至2分，睡眠质量得到改善，能够正常入睡，日常生活不受明显影响。（二）安全护理效果患者住院期间，通过采取一系列的安全护理措施，未发生跌倒、坠床等意外伤害，确保了患者的安全。（三）心理护理效果采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时患者SAS评分65分，存在明显焦虑；经过1周的心理护理，患者SAS评分降至42分，焦虑情绪明显减轻，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。（四）并发症预防效果住院期间，患者未发生颅内出血、脑水肿加重、癫痫发作、感染等严重并发症，生命体征平稳，病情得到有效控制。（五）健康教育效果通过健康教育，患者及家属对胶质瘤的相关知识有了一定的了解，知识知晓率由入院时的30%提高至85%，能够积极配合护理工作，掌握了基本的康复护理方法和注意事项。（六）睡眠护理效果经过1周的护理干预，患者睡眠质量明显改善，睡眠时间由入院时的每天不足4小时增加至6-7小时，能够保持规律的作息时间。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。安全护理措施到位，通过风险评估、环境干预和活动指导等，确保了患者的安全，未发生意外伤害。心理护理针对性强，通过沟通交流、信息支持和社会支持等方式，有效减轻了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（二）护理过程中存在的不足在健康教育方面，虽然患者及家属的知识知晓率有所提高，但在康复护理的具体操作方面，如肢体功能锻炼的方法和强度等，患者及家属掌握不够熟练，需要进一步加强指导。疼痛评估的频率可以更加灵活，对于疼痛程度变化较大的患者，应增加评估次数，以便及时调整护理措施。与患者的沟通交流还可以更加深入，了解患者更深层次的需求，提供更加个性化的护理服务