胶质瘤合并癫痫持续状态个案护理

胶质瘤合并癫痫持续状态个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，职业：企业职员，婚姻状况：已婚，入院时间：202X年X月X日，入院科室：神经外科，住院号：XXXXXXX。（二）主诉与现病史患者因“突发意识丧失、四肢抽搐伴口吐白沫2小时，反复发作1次”急诊入院。家属代诉，患者2小时前无明显诱因突发意识丧失，双眼上翻，四肢强直抽搐，口吐白沫，伴小便失禁，持续约15分钟后自行缓解；缓解后患者意识模糊，言语不清，30分钟后再次出现上述症状，持续约20分钟，家属拨打120送至我院。急诊给予“地西泮10mg静脉推注”后抽搐停止，为进一步治疗收入神经外科。患者自发病以来，未进食，未排便，小便失禁1次，体重近期无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：患者1年前因“头痛伴右侧肢体麻木”于外院就诊，头颅MRI提示“右侧额颞叶占位性病变”，考虑胶质瘤，未行手术及放化疗，仅规律服用“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”预防癫痫发作，此前未出现癫痫发作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触毒物、放射性物质史，家族中无神经系统疾病遗传史。（四）体格检查入院时体格检查：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，回答问题2分，遵嘱动作5分），意识模糊，呼之能睁眼，但不能准确回答问题。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。神经系统：右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征（巴宾斯基征、查多克征）均未引出。皮肤黏膜：无黄染、皮疹，全身皮肤弹性可，无压疮。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。（五）辅助检查影像学检查：急诊头颅CT示“右侧额颞叶占位性病变，大小约3.2cm×3.8cm，周围脑组织水肿明显，中线结构轻度左移（约0.3cm）”；入院后第2天完善头颅MRI检查，提示“右侧额颞叶占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描呈不均匀环形强化，病变大小约3.5cm×4.2cm，周围水肿带范围约2.0cm，右侧脑室受压变窄”。脑电图检查：入院当天行床旁脑电图检查，提示“弥漫性θ、δ慢波活动，右侧额颞叶导联可见持续棘慢综合波发放，符合癫痫持续状态脑电图表现”。实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.0%，淋巴细胞百分比15.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10⁹/L；生化检查：血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L，血糖6.1mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.3μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间14.3秒，纤维蛋白原3.2g/L；血气分析（入院时）：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L，乳酸1.5mmol/L。肿瘤相关检查：入院后第3天完善肿瘤标志物检查，癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/mL，均在正常范围；计划待病情稳定后行病理活检明确胶质瘤病理分级。（六）病情评估患者目前诊断为“右侧额颞叶胶质瘤（待病理分级）、癫痫持续状态、颅内压增高（轻度）”。病情特点：①癫痫持续状态反复发作，已给予地西泮控制，但仍存在发作风险；②胶质瘤导致颅内占位，伴周围水肿，中线结构轻度移位，有颅内压进一步升高甚至脑疝的风险；③患者意识模糊，存在受伤、误吸等安全隐患；④体温轻度升高，结合血常规提示可能存在轻微炎症反应；⑤患者及家属因病情突发且进展快，存在明显焦虑情绪。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：意识模糊与胶质瘤压迫脑组织、癫痫持续状态导致脑缺氧缺血有关；依据：患者入院时GCS评分10分，意识模糊，不能准确回答问题，呼之能睁眼但对周围环境认知障碍。（二）有受伤的风险与癫痫发作时肢体抽搐、意识丧失，及意识模糊状态下自主活动不协调有关；依据：患者已出现2次癫痫发作，伴意识丧失、四肢抽搐，且目前意识模糊，自主活动时易发生跌倒、碰撞等意外。（三）体温过高（38.2℃）与癫痫持续状态导致脑组织代谢增加、轻微炎症反应有关；依据：入院时体温38.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，无明显感染灶（双肺呼吸音清、无咽痛咳嗽等症状）。（四）营养失调：低于机体需要量与意识模糊不能自主进食、癫痫发作消耗增加有关；依据：患者自发病以来未进食，入院时血糖6.1mmol/L（正常偏低），体重近期无明显变化但存在潜在营养摄入不足风险。（五）焦虑与恐惧与病情突发、对胶质瘤预后担忧、癫痫反复发作导致家属心理压力大有关；依据：家属自述“担心患者病情治不好，害怕再抽搐”，患者意识模糊时偶有躁动，表情紧张。（六）知识缺乏与患者及家属对胶质瘤疾病进展、癫痫持续状态急救知识、长期用药注意事项不了解有关；依据：家属询问“以后还会抽搐吗？吃药要吃多久？”，患者此前虽服用丙戊酸钠但未系统了解疾病相关知识。（七）有颅内压增高及脑疝的风险与胶质瘤占位效应、周围脑组织水肿有关；依据：头颅MRI提示右侧额颞叶胶质瘤伴周围水肿，中线结构轻度左移，患者偶有头痛（家属代诉），存在颅内压升高及脑疝的潜在风险。（八）有皮肤完整性受损的风险与意识模糊长期卧床、活动减少有关；依据：患者目前意识模糊，自主翻身能力差，长期卧床易导致局部皮肤受压，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）癫痫控制：24小时内无癫痫发作，脑电图棘慢综合波发放减少或消失；意识改善：入院3天内GCS评分提升至13分以上，意识清晰，能准确回答问题；体温控制：入院24小时内体温降至37.5℃以下，48小时内恢复正常（36.0-37.2℃）；营养支持：入院24小时内建立营养供给通道（鼻饲或经口进食），保证每日热量摄入≥1500kcal；安全防护：住院期间无跌倒、碰撞、舌咬伤等受伤事件发生；颅内压监测：无颅内压升高表现（头痛、呕吐、瞳孔异常等），头颅CT复查水肿无加重；心理支持：家属焦虑情绪缓解，能配合护理操作，了解癫痫发作时的紧急处理方法。（二）长期护理目标（入院8-30天）病情稳定：无癫痫发作，意识清晰，肌力恢复至右侧5级（与左侧对称）；营养达标：能自主进食半流质或软食，每日热量摄入≥1800kcal，体重无下降；知识掌握：患者及家属掌握胶质瘤病情监测方法、癫痫预防措施、长期用药（如丙戊酸钠）的剂量、不良反应及注意事项；并发症预防：无压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症发生；康复进展：能独立完成翻身、坐起等动作，逐步过渡到床边活动；后续治疗：病情稳定后配合完成病理活检，明确胶质瘤分级并制定后续治疗（手术/放化疗）计划。四、护理过程与干预措施（一）病情监测护理意识与生命体征监测：采用GCS评分每1小时评估1次意识状态，详细记录睁眼反应、语言回答、运动反应情况；每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，血氧饱和度持续监测（维持≥95%），若出现意识评分下降（如GCS评分较前降低1分以上）、血压升高（收缩压＞140mmHg）、脉搏减慢（＜60次/分）、呼吸节律改变，立即报告医生，警惕颅内压升高。入院当天20:00时，患者GCS评分仍为10分，体温37.8℃，脉搏88次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min），无明显异常；入院第2天8:00，GCS评分提升至12分（睁眼3分，回答问题3分，遵嘱动作6分），能简单回答“姓名、年龄”，体温37.2℃，生命体征平稳。癫痫发作监测：专人守护（前24小时），密切观察癫痫发作的频率、持续时间、发作形式（肢体抽搐部位、是否伴口吐白沫、小便失禁），发作时立即记录发作时间及具体表现；持续床旁脑电图监测（前72小时），每4小时查看脑电图报告，观察棘慢综合波变化情况。入院后12小时内未再出现癫痫发作，脑电图提示“弥漫性慢波减少，右侧额颞叶棘慢综合波偶发”；入院第3天停用床旁脑电图，改为每日常规脑电图检查，结果提示“棘慢综合波消失，仅见轻度弥漫性慢波”。颅内压监测：密切观察患者有无头痛、呕吐（性质、量、颜色）、瞳孔变化（每2小时观察1次瞳孔大小及对光反射），若出现剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔不等大，立即报告医生。入院第2天患者家属代诉“患者偶尔说头痛”，无呕吐，瞳孔仍等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，遵医嘱给予20%甘露醇125mL快速静脉滴注（30分钟内滴完），30分钟后患者头痛缓解；入院第4天头颅CT复查提示“右侧额颞叶水肿较前减轻，中线结构无进一步移位”。实验室指标监测：每日复查血常规、生化指标，观察白细胞、中性粒细胞变化（评估炎症控制情况），监测血钠、血钾、血糖（维持血糖4.4-6.1mmol/L，避免低血糖诱发癫痫），每周复查肝肾功能（评估丙戊酸钠等药物不良反应）。入院第2天血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞70%，恢复正常；入院第5天生化指标：血钠139mmol/L，血钾3.6mmol/L，肝肾功能正常。（二）癫痫发作针对性护理发作时急救护理：若患者突发癫痫发作，立即将其平卧，头偏向一侧，解开衣领及腰带，清除口腔分泌物（用吸引器吸净口吐白沫，避免误吸）；用裹有纱布的压舌板置于患者上下臼齿之间，防止舌咬伤；按压患者四肢大关节处（如肘、膝），限制肢体抽搐幅度，避免骨折或关节损伤，但不可强行按压肢体；发作期间密切观察患者意识、呼吸情况，若出现呼吸暂停，立即给予人工呼吸，必要时行气管插管。患者入院后未再出现癫痫发作，但仍做好急救准备（压舌板、吸引器、地西泮注射液均置于床旁）。发作后护理：癫痫发作停止后，协助患者取侧卧位，继续清除口腔残留分泌物，监测生命体征及意识状态，记录发作停止时间；若患者意识未恢复，避免喂食喂水，防止误吸；加强皮肤护理，更换被小便浸湿的衣物及床单，保持皮肤干燥。（三）用药护理抗癫痫药物护理：①地西泮：入院时急诊已给予10mg静脉推注，入院后遵医嘱给予地西泮注射液10mg加入0.9%氯化钠注射液50mL中静脉滴注（10mL/h），维持24小时；滴注期间每15分钟观察1次患者呼吸情况（避免呼吸抑制），若呼吸频率＜12次/分，立即减慢滴注速度或停药。患者滴注期间呼吸维持在18-20次/分，无呼吸抑制；24小时后遵医嘱停用静脉地西泮，改为口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid（与此前用药剂量一致），指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。②苯巴比妥：入院当天因癫痫持续状态风险较高，遵医嘱给予苯巴比妥注射液0.1g肌内注射，每12小时1次，共3天；注射后观察患者有无嗜睡、头晕等不良反应，患者仅在注射后1小时内出现轻微嗜睡，无其他不适，3天后遵医嘱停用。降颅压药物护理：遵医嘱给予20%甘露醇125mL快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时1次，共5天；滴注前检查药液有无结晶（若有结晶需加热溶解并放至室温），选择粗直静脉（如肘正中静脉）穿刺，避免药液外渗（外渗可能导致局部组织坏死）；滴注期间监测患者尿量（维持每日尿量≥1500mL）及肾功能，患者滴注期间尿量每日约1800-2200mL，肾功能正常，5天后因水肿减轻遵医嘱改为每12小时1次，再用3天后停用。其他药物护理：因患者入院时体温偏高，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴），暂未使用退热药物；血常规提示轻微炎症反应，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100mL+头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天；滴注前严格执行皮试（阴性），滴注期间观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无过敏表现，3天后血常规正常，遵医嘱停药。（四）体温控制护理物理降温：入院时体温38.2℃，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭后及时为患者擦干皮肤，更换干燥衣物，避免受凉；每30分钟测量1次体温，观察降温效果。入院当天16:00时体温降至37.8℃，19:00时降至37.3℃，22:00时恢复至37.0℃。环境调节：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，避免环境温度过高加重体温升高；定时开窗通风（每日2次，每次30分钟），保持空气流通；减少患者盖被，避免捂汗（可能导致散热不良）。水分补充：鼓励患者多饮水（意识清晰后），每日饮水量≥1500mL，若患者不能自主饮水，通过鼻饲管补充水分（每次鼻饲前后各推注温开水20mL），促进散热及代谢产物排出。（五）营养支持护理营养通道建立：入院当天因患者意识模糊（GCS评分10分），不能自主进食，遵医嘱给予留置胃管（选择14号硅胶胃管）；插管前向家属解释操作目的及配合方法，插管时动作轻柔，避免损伤食道黏膜，插管后通过抽吸出胃液（pH4.0）确认胃管在胃内，固定胃管于鼻翼及面颊部。鼻饲护理：①鼻饲液选择：初期（入院1-3天）给予温开水、米汤（每次50mL，每2小时1次），观察患者有无腹胀、腹泻等不适；入院第3天患者意识改善（GCS评分12分），改为肠内营养乳剂（瑞素，每100mL含热量150kcal），初始剂量50mL/h，通过营养泵控制速度，每日增加50mL/h，逐渐过渡至100mL/h（每日总量约1500kcal）。②鼻饲操作：每次鼻饲前回抽胃液，若胃液量＞150mL，暂停鼻饲（避免胃潴留导致误吸）；鼻饲时抬高床头30-45°，鼻饲后保持该体位30分钟；每日更换鼻饲袋，每周更换胃管1次（选择同一侧鼻腔），每日用温开水冲洗胃管2次（鼻饲前后各1次），防止胃管堵塞。患者鼻饲期间无腹胀、腹泻，仅入院第4天出现1次胃液量160mL，暂停鼻饲1小时后恢复，无其他不适。经口进食过渡：入院第5天患者意识清晰（GCS评分14分），能自主吞咽，遵医嘱开始尝试经口进食流质（米汤、藕粉），每次30mL，每日5次，同时减少鼻饲量；入院第7天能进食半流质（粥、烂面条），每次100mL，每日6次（每日总量约1800kcal），遵医嘱拔除胃管；指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快或过烫食物，防止呛咳。（六）心理护理家属心理支持：入院当天与家属进行一对一沟通（每次30分钟），详细解释患者病情（胶质瘤目前情况、癫痫持续状态的控制措施），告知预后及后续治疗计划，缓解家属“未知恐惧”；每日向家属反馈病情进展（如意识改善、癫痫未发作、水肿减轻），鼓励家属参与护理（如协助患者翻身、喂食），增强家属信心；针对家属提出的疑问（如“胶质瘤会恶化吗？”“癫痫会复发吗？”），用通俗语言解答，避免使用专业术语导致误解。入院第3天家属反馈“心里踏实多了，知道该怎么配合了”，焦虑情绪明显缓解。患者心理护理：患者意识清晰后，采用温和语气与患者沟通，避免提及“肿瘤”“癌症”等易引起恐惧的词汇，用“脑部占位”“需要进一步治疗”等表述；鼓励患者表达感受（如头痛、不适），及时给予对症处理；向患者介绍成功案例（如“之前有类似患者，经过治疗后恢复很好，能正常生活”），增强患者治疗信心。患者入院第7天自述“现在感觉好多了，不害怕了，会配合治疗”。（七）并发症预防护理压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（左侧卧→平卧→右侧卧交替），翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；保持床单位平整、干燥、无渣屑，及时更换潮湿床单；使用气垫床（压力调节至20-30mmHg），减轻局部皮肤受压；每日检查患者骶尾部、肩胛部、足跟等易受压部位皮肤，观察有无发红、破损。患者住院期间无压疮发生。肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（意识清晰后），每日指导患者进行5-10次有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次）；定时为患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），促进痰液排出；保持病室空气清洁，定期消毒（每日用紫外线消毒1次，每次60分钟）；鼻饲时抬高床头，避免误吸导致吸入性肺炎。患者住院期间无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，无肺部感染。深静脉血栓预防：指导患者进行肢体功能锻炼（意识清晰后），如踝关节屈伸运动（每次10-15次，每日3-4次）、膝关节屈伸运动（每次5-10次，每日3-4次）；协助患者进行下肢按摩（从脚踝向大腿方向，每次15分钟，每日2次），促进下肢血液循环；观察患者下肢有无肿胀、疼痛，每日测量下肢腿围（膝上10cm、膝下10cm），若腿围差值＞2cm，警惕深静脉血栓。患者住院期间下肢无肿胀，腿围无明显变化，无深静脉血栓发生。（八）康复指导护理肢体功能锻炼：入院第3天开始，指导患者进行被动肢体锻炼（由护士或家属协助），如右侧肢体（肌力4级）的屈伸、旋转运动，每次15分钟，每日2次；入院第5天患者能自主活动后，指导主动锻炼，如抬臂、抬腿（每次抬高至30°，保持5秒，重复10次），每日3次；入院第10天患者右侧肌力恢复至5级，指导进行床边坐起训练（先抬高床头至30°，保持5分钟，逐渐抬高至90°，每次10分钟，每日3次），避免突然坐起导致体位性低血压。疾病知识指导：入院第7天开始，向患者及家属讲解胶质瘤相关知识（如病理分级的意义、后续可能的治疗方式）、癫痫预防措施（避免情绪激动、过度劳累、强光刺激，规律服药）、用药注意事项（丙戊酸钠需长期服用，不可自行停药或减量，定期复查血药浓度；出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应及时就医）；发放健康手册（包含癫痫发作急救流程、饮食注意事项），确保患者及家属能理解并掌握。出院准备指导：告知患者出院后需定期复查（头颅MRI每3个月1次，脑电图每6个月1次，血常规、肝肾功能及丙戊酸钠血药浓度每月1次）；指导患者合理饮食（清淡易消化，避免辛辣刺激、油腻食物，多吃蔬菜水果）；鼓励患者保持规律作息，避免熬夜，适当进行轻度活动（如散步），避免剧烈运动；提醒家属关注患者情绪变化，给予心理支持，避免患者出现焦虑、抑郁等不良情绪。五、护理反思与改进（一）护理过程反思优点：①癫痫持续状态急救及时，通过密切监测和规范用药，患者24小时内未再发作，脑电图异常波逐渐消失，有效避免了脑损伤加重；②病情监测全面，不仅关注意识、生命体征，还重视脑电图、影像学及实验室指标变化，及时发现颅内压升高趋势并给予干预，防止了并发症；③营养支持过渡合理，从鼻饲到经口进食逐步过渡，患者无腹胀、误吸等不适，保证了营养摄入；④心理护理到位，通过多次沟通缓解了患者及家属的焦虑，提高了治疗配合度。不足：①初期对家属的知识指导不够及时，入院前3天主要关注病情控制，未系统讲解疾病知识，导致家属初期存在较多疑问；②肢体功能锻炼启动稍晚，患者入院第3天才开始被动锻炼，若在意识模糊期间（入院1-2天）就进行简单的肢体按摩，可能更有利于后期肌力恢复；③癫痫发作急救物品的准备虽齐全，但未对家属进行现场模拟培训，家属对“如何放置压舌板”“如何清理分泌物”等操作仍不熟练。（二）护理改进措施优化知识指导流程：制定“分阶段知识指导计划”，入院当天（病情稳定后）即进行基础指导（癫痫发作急救流程、住院期间注意事项），入院3-5天进