胶质瘤合并颅内高压个案护理

胶质瘤合并颅内高压个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为小学教师，家庭住址为某市某区。入院时间：202X年X月X日09:30，入院科室：神经外科，住院号：XXXXXXX。（二）主诉与现病史患者因“反复头痛3个月，加重伴恶心呕吐、视物模糊1周”入院。3个月前无明显诱因出现双侧额部胀痛，呈持续性，休息后可稍缓解，未予重视；1个月前头痛频率增加，伴双侧颞部牵扯痛，夜间加重，影响睡眠，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解；1周前头痛骤加重，呈搏动性剧痛，伴恶心、喷射性呕吐（呕吐物为胃内容物，每日2-3次），视物模糊（远距离物体重影），行走时步态不稳，偶有肢体麻木感，遂至当地医院就诊，头颅CT提示“右侧额叶占位性病变，伴周围水肿”，为求进一步治疗转诊至我院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质、放射性物质史，作息规律，饮食清淡。家族史：父母健在，无神经系统疾病史，无肿瘤家族遗传史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg（高于平素基础血压120/80mmHg），血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈嗜睡状态（呼唤可睁眼，能简单应答，回答偶有迟缓），营养中等，体重58kg，身高162cm，BMI22.1kg/m²。神经系统检查：意识与认知：GCS评分13分（睁眼4分，语言回答4分，运动反应5分），定向力（时间、地点、人物）基本准确，记忆力稍减退（近期事件回忆模糊）。瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝（左侧光反射潜伏期0.5秒，右侧0.6秒，正常参考值0.2-0.4秒）。肌力与肌张力：左侧肢体肌力4级（可对抗中等阻力完成动作），右侧肢体肌力3+级（可对抗轻微阻力完成动作），双侧肌张力正常，无肌强直或肌松弛。病理征：双侧巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征（颈抵抗、克尼格征、布鲁津斯基征）阴性。其他：视野检查提示双侧颞侧偏盲（视野范围缩小约1/3），指鼻试验、跟膝胫试验右侧欠稳准，Romberg征阳性（闭目站立时身体摇晃）。（五）辅助检查头颅影像学检查：头颅CT（202X年X月X日，外院）：右侧额叶见类圆形高密度影，大小约4.2cm×3.8cm×3.5cm，边界欠清，周围见片状低密度水肿带（最大宽度1.8cm），中线结构向左侧移位约0.6cm，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑回模糊。头颅MRI+强化扫描（202X年X月X日，我院）：右侧额叶病灶T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描病灶呈不均匀环形强化，强化环厚度约0.5cm，中央见片状无强化坏死区（大小1.2cm×1.0cm），水肿带在FLAIR序列呈明显高信号，中线结构左移0.8cm，右侧脑室额角受压闭塞，胼胝体轻度受压。磁共振波谱（MRS）提示病灶区Cho/NAA比值3.2（正常参考值＜1.5），提示肿瘤细胞增殖活跃。颅内压监测：入院后行腰椎穿刺测压，脑脊液压力280mmH₂O（正常参考值70-200mmH₂O），脑脊液外观清亮，常规检查：白细胞计数6×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），红细胞计数0×10⁶/L；生化检查：蛋白定量0.45g/L（正常0.15-0.45g/L），葡萄糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常117-127mmol/L），未找到肿瘤细胞。实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L（均在正常范围）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L（均正常）。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯99mmol/L（均正常）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L（均正常）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL（均正常）。（六）病情评估与临床诊断病情评估：患者目前存在中度颅内压增高（颅压280mmH₂O），伴意识轻度障碍、头痛、呕吐、视野缺损及肢体运动功能受损，影像学提示右侧额叶恶性肿瘤（胶质瘤可能性大），若不及时干预，可能进展为脑疝，危及生命。临床诊断：①右侧额叶胶质瘤（WHOⅢ级可能性大）；②颅内高压；③轻度脑功能障碍。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：嗜睡，GCS评分13分相关因素：颅内压增高导致脑组织灌注不足，额叶肿瘤压迫脑组织影响意识中枢。诊断依据：患者呼唤可睁眼，应答迟缓，近期记忆力减退，GCS评分13分，头颅MRI提示额叶病灶及中线移位。（二）慢性疼痛（头痛）：VAS评分7分相关因素：颅内压增高牵拉脑膜、血管及神经，肿瘤组织直接刺激周围神经。诊断依据：患者主诉双侧额颞部搏动性剧痛，夜间加重，VAS评分7分（重度疼痛），服用常规止痛药效果不佳，与颅内压升高（280mmH₂O）呈正相关。（三）有受伤的风险相关因素：意识障碍（嗜睡）、肢体肌力下降（右侧3+级）、步态不稳、视野缺损（双侧颞侧偏盲）。诊断依据：患者行走时步态摇晃，Romberg征阳性，右侧肢体活动欠灵活，存在跌倒、碰撞障碍物的潜在风险。（四）有体液不足的风险相关因素：喷射性呕吐（每日2-3次），后续可能使用脱水剂（如甘露醇）导致体液丢失增加；进食量减少（因头痛、恶心食欲下降）。诊断依据：患者目前呕吐物总量约300-500ml/日，进食量较平日减少1/3，尿量正常（约1500ml/日），暂未出现脱水体征，但存在体液失衡隐患。（五）焦虑：SAS评分65分相关因素：对疾病预后担忧（怀疑肿瘤恶性程度高）、治疗效果不确定、医疗费用压力。诊断依据：患者入院后情绪低落，反复询问“肿瘤是否为癌症”“能否治好”，夜间入睡困难，SAS量表评分65分（中度焦虑），家属反映患者近期常独自哭泣。（六）知识缺乏：对胶质瘤及颅内高压的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解相关因素：首次患病，未接受过相关疾病教育，医疗信息获取渠道有限。诊断依据：患者询问“胶质瘤是什么病”“为什么会颅内压高”“治疗后能不能上班”，对甘露醇用药目的、腰椎穿刺注意事项等均表示不清楚。（七）有并发症的风险颅内感染：相关因素为腰椎穿刺操作、后续可能的手术创伤，机体抵抗力下降。应激性溃疡：相关因素为颅内高压导致交感神经兴奋，胃黏膜缺血、胃酸分泌增加。下肢深静脉血栓：相关因素为肢体活动减少（肌力下降）、卧床时间延长、血液黏稠度增加。诊断依据：患者存在侵入性操作史（腰椎穿刺），颅内高压状态，右侧肢体活动减少，符合上述并发症的高危因素。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院3天内）意识障碍改善：患者GCS评分提升至14分以上，神志清楚，应答准确，近期记忆力恢复。颅内压控制：颅内压降至200mmH₂O以下，头痛VAS评分降至3分以下（轻度疼痛），呕吐次数减少至每日0-1次或消失。安全防护：无坠床、跌倒、碰撞等受伤事件发生。体液平衡：24小时出入量平衡，尿量维持在1500-2000ml，无脱水体征（皮肤弹性正常、口唇湿润、血压稳定）。焦虑缓解：SAS评分降至55分以下（轻度焦虑），患者能主动与护士沟通，情绪较前平稳。（二）长期护理目标（入院2周内/出院前）疾病认知：患者及家属能准确复述胶质瘤、颅内高压的病因、主要症状、治疗方案（如脱水、放疗）及复查时间。并发症预防：无颅内感染（体温正常、脑脊液常规正常）、应激性溃疡（无呕血、黑便，胃液pH值＞4.0）、下肢深静脉血栓（下肢无肿胀、周径对称，D-二聚体正常）等并发症。功能恢复：右侧肢体肌力恢复至4级以上，步态平稳，Romberg征阴性，能独立完成穿衣、进食等日常生活活动。自我管理：患者掌握头痛加重时的应急处理方法（如卧床、呼叫医护人员），家属学会肢体功能训练技巧，出院后能规律随访。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测与颅内压管理意识与生命体征监测：每30分钟观察患者意识状态（呼喊姓名、询问简单问题），记录GCS评分；每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，重点关注血压变化（颅内压增高时可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢的库欣反应）。入院第1天14:00，患者出现血压升至155/95mmHg，脉搏70次/分，GCS评分降至12分，立即报告医生，遵医嘱予甘露醇250ml快速静滴（30分钟内滴完），30分钟后复测血压135/85mmHg，GCS评分13分，颅内压降至240mmH₂O。瞳孔与肢体功能监测：每1小时观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，对比双侧肢体肌力、活动度。入院第2天08:00，发现患者右侧瞳孔直径略增大至3.5mm，对光反射较左侧迟钝，立即复查头颅CT提示右侧水肿带增宽至2.1cm，中线左移1.0cm，颅内压升至310mmH₂O，遵医嘱加用地塞米松10mg静推，每12小时1次，同时调整甘露醇为每6小时1次，2小时后右侧瞳孔恢复至3mm，对光反射对称。颅内压监测护理：患者入院后第2天留置颅内压监测导管（右额部钻孔），监测过程中严格无菌操作，每日更换穿刺点敷料，观察有无渗血、渗液；妥善固定导管，防止扭曲、脱落，导管末端高于外耳道10cm（保持零点一致）；每小时记录颅内压数值，当颅内压＞250mmH₂O时，立即采取抬高床头30°、吸氧（2L/min）、减少刺激等措施，同时报告医生。监测期间颅内压波动于180-280mmH₂O，未出现导管相关感染（穿刺点无红肿、体温正常）。（二）意识障碍护理环境管理：保持病室安静，光线柔和，温度22-24℃，湿度50-60%，减少声光刺激；床旁悬挂“意识障碍”警示牌，告知家属避免频繁探视，每次探视时间＜15分钟。体位护理：抬高床头30°，头偏向左侧（避开右侧病灶侧），保持颈部中立位，避免颈部过屈或过伸（防止颈静脉受压导致颅内压升高）；每2小时协助翻身1次，翻身时动作轻柔，避免用力按压头部，防止体位性颅内压波动。感官刺激：每日定时予听觉刺激（播放患者熟悉的轻音乐、家属录音）、视觉刺激（展示家人照片）、触觉刺激（轻柔按摩四肢），促进意识恢复。入院第3天，患者能准确回答“今天是周几”，GCS评分提升至14分。（三）疼痛护理疼痛评估：每4小时采用VAS量表评估头痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、情绪激动）。入院第1天患者VAS评分7分，夜间因疼痛难以入睡，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后VAS评分降至5分，1小时后降至4分。药物止痛：当VAS评分＞4分时，遵医嘱用药：轻度疼痛（VAS1-3分）予非甾体类抗炎药（如布洛芬），中度疼痛（VAS4-6分）予弱阿片类药物（如氨酚羟考酮），重度疼痛（VAS7-10分）予强阿片类药物（如吗啡）。用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物副作用（如恶心、便秘），予乳果糖15ml口服，每日2次，预防便秘（便秘可加重颅内压升高）。非药物止痛：指导患者进行放松训练（缓慢深呼吸，吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每日3次，每次10分钟；用冷毛巾湿敷额部（温度20-22℃），每次15分钟，缓解血管扩张性头痛；与患者聊天转移注意力，如谈论其工作、家庭趣事，减少对疼痛的关注。入院第4天，患者头痛VAS评分稳定在2-3分，夜间可正常入睡。（四）安全防护护理防坠床与跌倒：床栏始终处于升起状态（双侧），床旁放置防滑垫；患者下床活动时，必须有家属或护士陪同，穿防滑鞋，行走路线清除障碍物（如电线、杂物）；如厕时使用坐便器，旁边安装扶手，告知患者避免突然站立（防止体位性低血压）。防碰撞与误伤：因患者存在双侧颞侧偏盲，告知其行走时转头观察周围环境，避免碰撞床旁设备；将常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者视野范围内（正前方）；意识模糊时约束带保护性使用（双侧腕部，松紧以能伸入1指为宜），每2小时放松1次，观察局部皮肤情况，防止压疮。住院期间患者未发生任何受伤事件。（五）体液平衡维护出入量监测：准确记录24小时出入量，每小时记录尿量，若尿量＜30ml/h，及时报告医生（警惕脱水或肾功能异常）。入院第1天，患者呕吐3次，总量约400ml，进食量约200ml，尿量1400ml，遵医嘱予口服补液盐500ml分次服用，24小时出入量基本平衡（入量2100ml，出量1800ml）。饮食指导：入院前3天因呕吐明显，予流质饮食（米汤、藕粉、蛋花汤），少量多次喂食（每次100-150ml，每日6-7次）；呕吐缓解后（入院第4天）过渡至半流质饮食（小米粥、软面条、肉末蒸蛋），逐渐增加蛋白质摄入（如鱼肉、豆腐，每日蛋白质摄入量约60g），避免辛辣、油腻食物（防止刺激胃肠道加重呕吐）。脱水剂使用护理：使用甘露醇期间，选择粗直静脉（如肘正中静脉）穿刺，避免外周小静脉（防止药物外渗导致组织坏死）；滴注速度控制在8-10ml/min（250ml需30-35分钟滴完），用输液泵精准控制速度；每日监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及电解质（血钾、血钠），入院第3天患者血肌酐升至82μmol/L（正常＜97μmol/L），遵医嘱减少甘露醇剂量至125ml，每8小时1次，2天后复查血肌酐降至70μmol/L。（六）用药护理脱水降颅压药物：除甘露醇外，地塞米松10mg静推，每12小时1次，用药前检查患者血糖（避免血糖升高），入院第5天患者空腹血糖升至7.8mmol/L（正常＜6.1mmol/L），遵医嘱予胰岛素4U餐前皮下注射，同时调整饮食中碳水化合物比例，3天后血糖降至6.5mmol/L。胃黏膜保护剂：因长期使用激素可能诱发应激性溃疡，遵医嘱予奥美拉唑40mg静滴，每日1次，每12小时监测胃液pH值（维持＞4.0），入院期间患者胃液pH值波动于4.5-5.0，无胃部不适、呕血或黑便。抗焦虑药物：患者SAS评分65分，遵医嘱予艾司西酞普兰5mg口服，每日1次，用药期间观察患者情绪变化及有无头晕、嗜睡等副作用，入院第7天SAS评分降至52分，患者表示“担心减少了一些，能睡着觉了”。（七）并发症预防与护理颅内感染预防：腰椎穿刺及颅内压监测导管操作时严格无菌，穿刺点敷料每日更换，观察有无红肿、渗液；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。入院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃，脑脊液常规检查白细胞计数正常，无颅内感染征象。应激性溃疡预防：除使用奥美拉唑外，每日观察患者呕吐物颜色（有无咖啡色液体）、大便颜色（有无黑便），每周复查大便潜血试验（均为阴性）；若患者出现胃部不适，及时调整饮食温度（38-40℃），避免过冷过热食物刺激胃黏膜。下肢深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每小时10-15次），每次10分钟；每2小时协助翻身时按摩双侧下肢肌肉（从脚踝向大腿方向），每次5分钟；患者卧床期间穿着医用弹力袜（膝下型），每日测量双侧膝下10cm处腿围（差异＜1cm），入院第10天复查D-二聚体0.3mg/L（正常＜0.5mg/L），无下肢肿胀、疼痛。（八）营养支持护理营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，评分22分（正常，满分30分）；每周复查血常规、白蛋白，入院第7天白蛋白35g/L（正常35-50g/L），遵医嘱予肠内营养制剂（能全力）500ml口服，分2次服用，补充营养。饮食调整：根据患者口味及消化情况制定食谱，如早餐小米粥+鸡蛋，午餐软米饭+清蒸鱼+炒青菜，晚餐蔬菜粥+豆腐；每日补充新鲜水果（如香蕉、苹果，去皮切小块），保证维生素摄入；避免过饱（每餐7-8分饱），防止腹胀导致颅内压升高。（九）心理护理情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧（如“担心肿瘤转移”“怕影响孩子学习”），用通俗易懂的语言解释病情（如“目前肿瘤未发现转移，积极治疗后症状会改善”），分享同类患者治疗成功案例（如“去年有位类似患者，治疗后恢复良好，已重返工作”）。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助喂食、按摩），告知家属避免在患者面前讨论负面话题；组织家属参加神经外科疾病知识讲座，提升家属对疾病的认知，共同给予患者情感支持。放松干预：每日指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐组肌肉紧张5秒后放松10秒），每次15分钟；睡前播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者入睡，入院第10天患者SAS评分降至48分，夜间睡眠时长从4小时延长至6小时。（十）康复护理与健康指导肢体功能训练：入院第5天（意识清楚、头痛缓解后）开始康复训练：被动训练：护士协助患者进行右侧肢体关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝），每个关节屈伸、旋转各10次，每日3次，避免关节僵硬。主动训练：指导患者用右侧手抓握弹力球（从软球开始，逐渐增加硬度），每次10分钟，每日3次；床边坐起训练（先抬高床头30°，适应5分钟后抬高至60°，再过渡到坐起），防止体位性低血压。步态训练：入院第12天，患者肌力恢复至4级，开始在护士陪同下进行步态训练（扶床栏行走→拄拐杖行走），每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加时间，训练后观察患者有无头晕、乏力。健康指导：疾病知识：采用图文手册（配简单插图）向患者及家属讲解胶质瘤、颅内高压的病因、症状（如头痛加重、意识模糊需及时就医）、治疗药物的作用及副作用。出院指导：告知患者出院后继续服用地塞米松（逐渐减量，从10mg/日减至5mg/日，再减至2.5mg/日，共服用2周），避免自行停药；每月复查头颅MRI、肝肾功能，每2周复查血常规、电解质；若出现头痛加重、呕吐、肢体无力等症状，立即就诊。家庭护理：指导家属协助患者进行肢体功能训练（如每日扶患者行走20分钟），保持患者饮食清淡，避免剧烈运动、情绪激动；家中安装扶手、防滑垫，防止患者跌倒。五、护理反思与改进（一）护理过程反思优势方面：病情监测及时：通过密切观察意识、瞳孔、颅内压变化，早期发现患者瞳孔异常及颅内压骤升，及时报告医生干预，避免病情进展为脑疝。疼痛管理有效：采用药物与非药物结合的止痛措施，患者头痛VAS评分从7分降至2分，睡眠质量明显改善，未出现止痛药物严重副作用。并发症预防到位：严格执行无菌操作、体位护理及康复训练，患者住院期间无颅内感染、应激性溃